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Mise en vidence de la

simulation ou de lexagration
en expertise O.R.L.
Prof. R. BONIVER
Confrence donne lAssociation Belge
des Mdecins-Conseils Experts
Section de Lige
Le jeudi 18 janvier 2007

AUDITION
Rappel physiologique

Son
Frquence
La frquence dun son est le nombre de cycles
(= vibrations) / seconde dune onde sonore. Son unit de
mesure est lhertz (Hz). Plus le nombre de cycles/seconde
dun son est lev, plus sa frquence est leve. Une
oreille en bonne sant peroit comme des sons les
vibrations de lordre de 20 20.000 cycles par seconde.
Le chant dun oiseau ou une flte par exemple, produisent
des sons aigus. Par contre, le grondement du tonnerre au
loin ou les sons dune guitare basse sont des sons graves.

Son
Intensit
Le terme dB (dciBel) et lchelle des dB sont utiliss partout
dans le monde pour mesurer lintensit sonore. Lchelle des
dcibels est une chelle logarithmique o le doublement de la
pression acoustique correspond une augmentation de 6dB du
niveau sonore.
Il convient de souligner que le terme dB a diffrentes
significations et quil ne sagit pas dune valeur fixe comme le volt
ou le mtre. La valeur dun dB dpend du contexte dans lequel
ce terme est utilis.
Trs souvent, la pression acoustique est exprime soit
en dB SPL (niveau de pression acoustique) le seuil daudition
minimum dun individu normal 1000 Hz ou en dB HL qui
correspond au seuil daudition normal dun son donn une
certaine frquence (par exemple de 125 Hz 8000 Hz).
0 dB SPL nquivaut donc pas 0 dB HL.

Aire auditive normale

Audiogramme

Effet de la perte auditive


sur la perception des sons
Perception de la musique par une oreille normale :

Effet de la perte auditive


sur la perception des sons
Perception du mme morceau chez un patient
prsentant une chute importante de loue sur
les frquences suprieures 1000 Hz.

Classification des pertes


auditives suivant le B.I.A.P.
Une perte totale moyenne est calcule partir de la
perte en dB aux frquences 500 Hz, 1000 Hz,
2000 Hz et 4000 Hz. Toute frquence non perue est
note 120 dB de perte. Leur somme est divise par
quatre
arrondie

lunit
suprieure.
En cas de surdit asymtrique, le niveau moyen de
perte en dB est multipli par 7 pour la meilleure
oreille et par 3 pour la plus mauvaise oreille. La
somme est divise par 10.

I.

Audition normale ou subnormale


La perte tonale moyenne ne dpasse pas 20 dB. Il sagit
ventuellement dune atteinte tonale lgre sans incidence
sociale.

II.

Dficience auditive lgre


La perte tonale moyenne est comprise entre 21 dB et 40 dB.
La parole est perue voix normale, elle est difficilement
perue voix basse ou lointaine.
La plupart des bruits familiaux sont perus.

III. Dficience auditive moyenne


Premier degr : la perte tonale moyenne est comprise entre
41 et 55 dB.
Deuxime degr : la perte tonale moyenne est comprise
entre 56 et 70 dB.
La parole est perue si on lve la voix. Le sujet comprend
mieux en regardant parler. Quelques bruits familiers sont
encore perus.

DETECTION DE LA PERTE
AUDITIVE

1. - Intensit de la voix pendant lanamnse

- Observer le sujet :
- prothse : est-elle ouverte ?

est-elle fonctionnelle ?
- ses ractions

2. Prendre un diapason

3. Audiogramme
Tonal

Vocal

4. Bref historique de la dtection de lexagration de la


perte :

Test de la stimulation retarde

Test de modulation apparente dAzzi

Test de balayage des frquences intensit fixe

Test de Stenger

Test de Bekesy

5. Tests actuellement proposs :


IL FAUT ESSAYER DUTILISER DES TESTS
OBJECTIFS c--d ralisables sans la collaboration du
patient.
-

tude des rflexes stapdiens


tude des oto-missions acoustiques provoques
tude des potentiels voqus auditifs du tronc
crbral
tude des potentiels voqus auditifs corticaux
tardifs.

Nous ne pourrons voquer en dtail toutes ces techniques.


En voici les principales caractristiques.

Etude des rflexes stapdiens :


a) Exemple dun appareil

b) Le rflexe stapdien :
- apparat 70 dB 1000 Hz. au-dessus du seuil
auditif.
- est abaiss (de 20 60 dB) en cas datteinte
cochlaire (objectivation du recrutement)
- est absent

- si fixit de la chane ossiculaire


- si atteinte de larc rflexe VIII-VII
- si la perte auditive est trop importante
(limite des stimulations : 120 dB)

Etude des oto-missions acoustiques provoques

Etude des oto-missions acoustiques provoques

- absentes si perte auditive est suprieure 30 dB de 250


3000 Hz.

Les potentiels voqus auditifs

Potentiels voqus auditifs du tronc crbral

- ne permettent pas une tude frquence par


frquence
- Leur prsence un seuil normal dnie une perte
auditive sur les hautes frquences

Potentiels voqus auditifs corticaux tardifs

- permettent audiogramme frquence par frquence

- Inconvnient :

- examen long
- ncessite le maintien de lattention
du sujet pendant lexamen

OLFACTION

Nous utilisons les tests par rhinomanomtrie et le


test UPSIT.
La conjugaison dune anamnse
dtaille et de ces examens nous permet
dapprocher avec un maximum de chances le
diagnostic danosmie ou dhyposmie.

Le test UPSIT
(University of Pennsylvania Smell Identification Test)

Principe
Cest un test psychomtrique permettant lvaluation
de la fonction olfactive en analysant les rponses
dun sujet la prsentation de 40 substances
odorantes cristallises, micro-encapsules sur papier
et librales par grattage.

Le test UPSIT
Mthode
Aprs grattage-reniflage, le sujet est contraint de
(test psychomtrique choix forc) parmi 4
(a, b, c, d) de substances odorantes plus ou
familires, celle laquelle appartient selon
sensation olfactive quil vient de percevoir.

choisir
noms
moins
lui la

Les odeurs composant cet test ont t slectionnes sur


base de plusieurs critres : odeurs plaisantes et
dplaisantes, odeurs composants uniques et
composants multiples (exemple le chocolat), quelques
odeurs excitation trigminale (exemple le menthol) pour
fournir un indice supplmentaire de dtection de
stimulation, odeurs nengendrant pas de ractions
dfavorables.

Le test UPSIT
Rsultats
Le testeur somme les bonnes rponses et reporte le
chiffre obtenu (0 40) dans un tableau, tenant compte du
sexe et de lge du sujet, qui lui fournira le score en
percentile et permettra de classer le sujet en :
normosmique, microsmique, anosmique, simulateur
vraisemblable.

Mesure du dbit respiratoire en


fonction du temps
Principe
Dans cette mthode, on enregistre les variations du dbit
respiratoire par rhinomanomtrie antrieure en
introduisant dans le circuit respiratoire diffrentes
substances olfactives (Melon et Boniver, 1972 non
publi).

Mesure du dbit respiratoire


en fonction du temps
Mthode
Quatre substances sont testes aprs un enregistrement
avec lair normal : eau de rose, lavande pyridine,
ammoniaque 30%.
On observe les variations du rythme respiratoire induites
par les substances inhales.

Variation du rythme respiratoire induite par la pyridine

POTENTIELS EVOQUES
OLFACTIFS
Lolfactomtre permet de stimuler lpithlium olfactif (potentiel voqu
olfactif) et la muqueuse nasale via la diffusion de substances odorantes.
Assis face lappareil, le patient reoit via un embout nasal, pendant
vingt quarante minutes, des odeurs vise, soit purement olfactives (il
sagit souvent deau de rose sous la forme du 2-phenylethyl alcohol), soit
sensitives (du gaz carbonique), avec la cl des potentiels voqus
olfactifs et trigminaux.
Par ailleurs, afin de mener bien cet examen, le patient doit tre
dtendu (et ne doit donc pas tre perturb par des lments extrieurs).

Disponibles ds que lanalyse informatique est termine (le lendemain


de lexamen), les rsultats indiquent si oui ou non le patient possde un
odorat normal. Il nest toutefois pas (encore) possible de conclure que
tel sujet a un nez plus fin quun autre. Lolfactomtre ne permettra donc
pas de reprer doffice de super-nologues

VERTIGES

1. Faire le bilan des lsions pouvant


entraner un trouble de lquilibre

2. Bilan du patient vertigineux


- Interrogatoire
- Examen du patient
- son attitude
- sa faon de marcher
- examen des oreilles
- Bilan audiologique
- audiogramme
- rflexes stapdiens, otomissions
- BERA

- Bilan de lquilibre
- Tests doculomotricit
- Examen vestibulaire
- dviation segmentaire
- recherche dun nystagmus spontan ou de position
- preuves rotatoires sous contrle E.N.G. ou V.N.G.
- preuves caloriques sous contrle E.N.G. ou V.N.G.
- Potentiels voqus vestibulaires myogniques
- Posturographie

3. Vertiges paroxystiques
rcidivants
Revue Mdicale de Lige, 2004, 69, 326-330
- Vertiges paroxystiques bnins
- Maladie de Mnire
- Autres :
- tats syncopaux

- lsions vasculaires : p.ex. syndrome de la


sous-clavire voleuse
- quivalents migraineux

4. Vertiges dorigine psychogne

lsion labyrinthique priphrique


tronc crbral
syndrome vestibulaire central

thalamus
systme limbique

stress

Raction vgtative
cortex

interprtation

Linterprtation de la sensation vertigineuse


va dpendre de nombreux facteurs.
La connaissance de laffection: le pourquoi,
le comment.
Linterprtation de cette connaissance
Ltat antrieur du patient
Troubles de la personnalit
Anxit
tat psychiatrique sous-jacent
Schizophrnie, cyclothymie, hystrie

La relation avec le thrapeute


danger des
examens multiples dexpertises sans vrai relation
avec le patient

Pathologies psychologiques et vertiges


Daprs la classification de l association amricaine de
psychiatrie 1994. (DSM-IV)

Vertiges comme symptmes associs:

Schizophrnie
Dsordre de dsillusion paranode de type somatique
Dsordre de dpression majeure
Nvrose dpressive ou desordre dysrythmique
Dsordre danxit gnralise
Dsordre de conversion ou nvrose hystrique de type conversion
Hypochondriasie ou nvrose hypochondriale
Dsordre somatoforme
Dsordre de dpersonnalisation ou nvrose de dpersonnalisation
Dsordre factice avec des symptmes physiques
Dsordre de positionnement non spcifi avec des plaintes
symptomatiques

Pathologies psychologiques et
vertiges
Vertiges comme syndrome dfini:
Dsordre de panique avec agoraphobie
Agoraphobie sans histoire de dsordre panique
Acrophobie

Influence de ltat psychologique sur le


vertige organique:

Personnalit prdispose
Dsordre psychiatrique vident
Exagration volontaires des symptmes existants
Simulation

Frquence
La frquence des vertiges dorigine psychogne nest pas
dcrite de faon exhaustive dans la littrature
neurologique.
Brandt (Munich), sur 1370 patients consultant pour
vertiges, mit en vidence 15% de vertiges posturaux
dorigine phobique.
Lorsque le bilan otoneurologique est normal, un bilan
psychiatrique complmentaire est donc ncessaire en cas
de suspicion de vertiges dorigine psychogne.

Merci pour
votre attention

Centres d'intérêt liés