SHOCK HIPOVOLEMICO

FERNANDO TORRES SANCHEZ

Medicina interna-hospital de Jan

Abril 2014

SHOCK
Desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxigeno y sustratos, provocado por:

Sndrome

Mltiples
causas

Fallo del sistema circulatorio

Incapacidad celular

AMBAS CAUSAS A LA VEZ

Ciruga. Alejandro Garca Gutirrez. Captulo III Anestesiologa y reanimacin. Pag. 450. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 2006.

Reversible
Irreversible

INTRODUCCION
La hemorragia aguda y la exanguinacin siguen siendo un
problema sin resolver en la Medicina del siglo XXI.
Los traumatismos son la 1 Causa
50 % mueren en el lugar del accidente
30% mueren durante inicio hospitalizacin
20%Complicaciones tardas.
Hipovolemias mdicas : Deshidrataciones, Hemorragias digestivas

SHOCK HIPOVOLEMICO
Situacin de urgencia vital producida por una mala distribucin del flujo
sanguneo, como resultado de un fallo en el aporte o una inadecuada
utilizacin del oxgeno por parte de los tejidos .
En este tipo de shock la lesin primaria es la prdida de volumen
sanguineo circulante , lo que produce un desequilibrio en el transporte
y consumo de 02 a los tejidos

Clin Chest Med 2003; 24: 775 - 789

CLASIFICACION SHOCK HIPOVOLEMICO

HEMORRGICOS: politraumatismos, hemorragia digestiva, etc.
NO HEMORRGICOS:
- Quemaduras
- Pancreatitis aguda
- Prdidas digestivas: diarrea, vmitos
- Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes
inspida

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Clasificacin etiolgica:
Hemorrgicas

Traumas
EER, ruptura uterina y atonia
uterina
Ruptura de aneurismas
aorticos
Sangrados retroperitoneales
Sangrado digestivo
Hemoptisis
Hemotorax
Hemoperitoneo

Perdida de plasma

Obstruccin intestinal
Quemaduras
Enfermedades exudativas de la
piel
Isquemia esplacnica
Peritonitis, pancreatitis, ascitis
de acumulacin rpida
Aumento de la permeabilidad
capilar

Perdidas excesivas de agua y

electrolitos
Diarreas y vmitos
Sudoracin profusa
Ingesta inadecuada de agua y
sales
Perdida urinaria excesiva
Insuficiencia adrenocortical
aguda

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

Perdida estimada de sangre en un hombre de 70kg

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Perdida de
sangre (ml)

< 750

750 1500

1500 2000

> 2000

Perdida de
sangre (%)

< 15%

15 30 %

30 40 %

> 40%

Pulso

< 100

> 100

> 120

> 140

Presin arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin de pulso

Normal

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia
Respiratoria

14 20

20 30

30 40

> a 35

> 30

20 30

5 15

Mnima

Levemente
ansioso

Moderadamente
ansioso

Ansioso, confuso

Confuso,
letrgico

Diuresis (ml/h)
Conciencia

SINDROME EXANGUINACION

Andersn: pierde toda su volemia en min

Trunkey: > 150/ml/min
ATLS : shock tipo IV
Asencio: Forma mas grave de hemorragia .Perdida
Inicial de >40% volemia ,250ml/min .Si no se controla el
paciente perder la mitad de la volemia en 10 min.

EUROPEAN GUIDELINE

I. Resucitacin inicial y prevencin de ms hemorrgias.

II. Diagnstico y monitorizacin de la hemorragia.
III. Rpido control de la hemorragia.
IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia.
V. Manejo de la hemorragia y de la coagulacin.

SIGNOS Y SNTOMAS:

Taquicardia
Hipotensin arterial.
Piel fra, hmeda y plida.
Sed, mucosas secas.
Diaforesis.
Disminucin del nivel de conciencia.
Oliguria.
Acidosis metablica.
Hipernea.
Hemorragias.

CUADRO CLNICO:

Fase 1 PRESHOCK:
INICIO

RESPUESTA

PULSO: Se acelera

La velocidad de este continua en

aumento y despus se debilita.

PIEL: Palidece y baja la temperatura

Pierde color, palidece, humedece

PRESIN ARTERIAL:

Decae

RESPIRACION: Es rpida y profunda

Se acelera y menos Prof.

ORINA:

Disminuye la produccin

NIVEL DE CONCIENCIA
Ofuscacin mental y letargo

Normal

Coma y muerte

MANEJO

FASE PRECOZ : Perodo en que persiste el sangrado.

FASE TARDIA: Perodo desde que cede el sangrado

hasta que se restaura una adecuada perfusin tisular.

PORQUE DETERMINAR EN QUE ETAPA NOS

ENCONTRAMOS

Los objetivos y tratamiento de la Resucitacin son

distintos

OBJETIVOS FASE PRECOZ

CONTROL HEMORRAGIA
CONTROL HIPOTERMIA
REANIMACION HEMODINAMICA ESTANDAR O
PERMISIVA (VOLUMEN)
TERAPIA TRANSFUSIONAL (Transporte de 02 y
Hemostasia )

OBJETIVOS FASE TARDIA

CONTROL HIPOTERMIA
REANIMACION HEMODINAMICA ESTANDAR
TERAPIA TRANSFUSIONAL

CONTROL DE LA HEMORRAGIA
La prioridad debe ser identificar el
terapeutica encaminada a detenerla.

lugar

del

sangrado y

activar

la

medida

En los pacientes en shock hemorrgico con un foco identificado de sangrado, se actuar

inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la
resucitacin inicial sea efectiva.
Pacientes con shock hemorrgico y sin haber identificado el foco, debern someterse a
ms evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado. (Torax Abdomen
Retroperitoneo)

Realizar una Eco-FAST Gold standard para la identificacin de la hemorragia interna

en pacientes inestables. Revisin sistemtica de los espacios periheptico, hepato-renal
(Morrison), periesplnico, plvico (Douglas) y pericrdico

CONTROL HEMORRAGIA

Pacientes con lquido libre intraabdominal que

presenten inestabilidad hemodinmica debern ser
sometidos a ciruga urgente.
(

Eco-FAST / PLP / TC Abdominal

LP > Falsos positivos > invasividad
TC Abdominal: Lquido libre y estabilidad hemodinmica
(antes que laparotoma)

PREVENCION HIPOTERMIA
T Corporal < 35 : Complicacin frecuente.
< 37 se alteran los mecanismos de coagulacin
< 35 C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA HIPOTERMIA

Disminucin de gasto cardiaco
Disminucin de la Fx Sistlica
Proarritmia
Disminucin ventilacin alveolar
Insuficiencia renal Aguda
Disfx mesentrica
Disfx Plaquetaria.

Manejo preventivo de la Hipotermia

Cubrir al enfermo ,mantas calientes

Temperatura ambiente 29
Soluciones cristaloides calientes a 39.
Transfundir hemoderivados T a 37

REANIMACION HEMODINAMICA

REANIMACION HEMODINAMICA

ESTANDAR O CLASICA

PERMISIVA

REANIMACION ESTANDAR
RAPIDA RESTAURACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR PARA CONSEGUIR
SIGNOS VITALES NORMALES Y MANTENER UNA ADECUADA PRESION DE
PERFUSION ORGANICA.

VALIDA:

HEMORRAGIA CONTROLADA
SHOCK HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO
TEC
PTM + TEC
TRAUMATISMO DE PELVIS

LA REANIMACION AGRESIVA INCREMENTA EL SANGRADO POR EFECTO

HIDRAULICO

AUMENTO PA Y VENOSA
DILUCION DEL COAGULO
DILUCION FACTORES COAGULACION
DISMINUCION VISCOSIDAD SANGUINEA

Estrategia clsica: reposicin de volumen agresiva para conseguir una presin arterial
ptima (perfusin tisular), con las consiguientes complicaciones:
AUMENTO DE HEMORRAGIA DE LESIONES VASCULARES
SNDROME COMPARTAMENTAL
COAGULOPATAS
HIPOTERMIA
LIBERACIN DE MEDIADORES DE LA INFLAMACIN

REANIMACION PERMISIVA
Demorar la administracin de lquidos IV hasta que la hemostasia est controlada.

Estrategia actual: Resucitacin hipotensiva: No reposicin de volumen a pesar de

hipovolemia, hasta que se controle la hemorragia .

PAS 70-100 mmHg

Depende del tipo de lesin, tiempos prehospitalarios, lesiones asociada, edad,
patologa previa, etc.

Manejo del shock con Hipotensin permisiva

Consciente? No IV
Inconsciente con pulso? No IV
Inconsciente sin pulso? 25 ml/kg hasta que retorne
pulso palpable
Mattox K 2003

FUIDOTERAPIA
SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOTONICAS

RINGER LACTATO
SOLUCION FISIOLOGICA

SOLUCIONES HIPERTONICAS
SOLUCIONES COLOIDES
HEMODERIVADOS
SOLUCIONES ALTERNATIVAS DE HEMOGLOBINAS SINTETICAS
CRISTALOIDES
Ringer Lactato
Sol. 0.9%
Sol. Dextrosa 5%

COLOIDES
Albmina
Dextranes
Almidones
Gelatinas

RINGER LACTATO
Ph medio :6,5
Lactato puede ser metabolizado a bicarbonato,disminuye la acidosis metabolica.
Ligeramente hipotnico con respecto al plasma No usar en TEC.
Administrar un bolo inicial de 2-3 Lt .Valorar la respuesta del paciente
.(Estabilidad mantenida , transitoria o inestabilidad a pesar de la infusin)

SOLUCIONES FISIOLOGICAS

Ligeramente hipertnico respecto al plasma

Ph: 5
Agrava la acidosis.
Acidosis Hiperclormica.
Un litro de Sol.Cristaloides expande 100-200 cc , vida media 1 hora. Regla 3:1
inadecuada

SOLUCIONES HIPERTONICAS
Soluciones salinas con una osmolaridad > plasma.
Efectos:
Expansin de volumen: paso de agua del espc. intracelular espc. intersticial
espc intravascular.
Cardiovascular, renal, SNC, inmunolgico etc
Escasa duracin de accin. (SSHH. Nacl7,5% + Dextrano 70-6%)
Efectos secundarios: hiperNa, hiperosmolaridad
Resucitacin con bajo volumen: shock + TEC.
COLOIDES

> Expansin volumen plasmtico q cristaloides

Objetivos de resucitacin en menor tiempo y con menor volumen
Albumina responsable 80% P oncotica del plasma ,uso resucitacin es
controvertido.
Dextranos : trastornos coagulacin.
Gelatinas : bajo poder expansin vascular.
Almidones: minimos efectos colaterales ,gran capacidad de expandir VEC..46
horas.

Permanencia en el espacio intravascular a los 30 min

Infusion
(ml)
Sol Salina
Sol Ringer
HES 130/0.4

1000
1000
1000

Intravascular
(ml)
200
200
800

FLUIDOTERAPIA

SHOCK TIPO I : CRISTALOIDES

SHOCK TIPO II: CRISTALOIDES
SHOCK TIPO III: CRISTALOIDES + COLOIDES+HD
SHOCK TIPO IV : CRISTALOIDES + COLOIDES+HD

Utilizar cristaloides como solucin de reposicin en la

fase inicial del shock hemorrgico. Los coloides tambin
se pueden utilizar con las limitaciones de cada solucin.
(Grado 2C)
Un reciente metaanlisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad
entre coloides y cristaloides

Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically
ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567.

CONSECUENCIAS DE LA REPOSICION
DE VOLUMEN

HIPOTERMIA
COAGULOPATIA DILUCIONAL
DISFUNCION PLAQUETARIA

Tringulo de la muerte
Hipotermia

Acidosis
COAGULOPATIA

ACIDOSIS

pH < 7.30
Alteracin de la perfusin tisular, aumenta Produccin de cido lctico Interfiriendo con
la coagulacin

SANGRE
El limite de anemia para transfundir no est establecido
Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.
Se debe transfundir Cuando No hay respuesta 2 Lt , fluidoterapia
o si hay perdida de en > del 40%
RESUCITACION
SANGRE GRUPO 0 , RH (+)
Mujer edad fertil : sangre Grupo 0, RH(-)
Posteriormente grupo especifico.

DIAGNOSTICO Y MONITORIZACIN DEL SANGRADO

No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio,

para evaluar la cuanta del sangrado.
Esto tiene su valor en la fase aguda.
Hemodilucin
Tiene una baja sensibilidad
Servir para el seguimiento del sangrado pasada la fase aguda.
TRANSFUNDIR

Sin valor de Hb:

Hb: 7-9 mg/dl
Lesion exanguinante
Lesiones sangrantes con inestabilidad tras carga
de volumen de 2000 ml.
PCR reanimado y lesiones sangrantes
Shock grado III y IV

Con valor de Hb:

Lesiones traumticas, hipotensin y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y
< 8 gr/dl tras fluidoterapia.
Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

PLAQUETAS
< 50 x 10(9) principal factor determinante de hemorragia microvascular
Mantener Sobre 75 x 10(9) , recordar que si hay mucho consumo , repetir las
transfusiones.
2 U plaquetas: Aumenta 10 x 10 (9)
Transfusin de Plaquetas para mantener por encima de 50x109/
En mltiples traumatismos y sangrado severo o un TEC, se recomiendan niveles de
100x109/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas.
CRIOPRECIPITADO
Transfundir Cuando fibrinogeno sea inferior a 200 ml/dl o cuando se
administren > 10 U G.Rojos.
2 U por cada 10KG .
Aumenta 1 gr/lt la concentracin plamtica

PLASMA FRESCO

6 U G.Rojos o Hemorragia Asociada a ACO

30 ml/kg hasta q los tiempos de coagulacin sean normales.

Elevan 15-25% los factores d e coagulacin.

Pacientes con sangrado masivo por coagulopata (TTPK > 1,5) se les administrar
Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 30 ml/kg.

Causas de coagulopata:

Coagulopata dilucional

Coagulopata de consumo

Hipotermia

Politransfusin

CONTROLAR

POTASIO Y CALCIO

rFVIIa
Efecto procoagulante del FVIIa que forma un complejo con el FT,
iniciandose la activacin de la coagulacin in vivo.

Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa como elemento

terapetico en las hemorragias en el que el tratamiento
convencional fracasa.
Indicacines:

Hemofilia congnita/adquirida
Dficit congnito del FVII
Tromboastenia de Glanznann.

rFVIIa
Indicaciones en el paciente politraumatizado:

Fracaso de los tratamiento convencionales

Paciente con hemorrgia masiva incohercible, que ha precisado
el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos
(quirrgicos y/o farmacolgicos).
Contusiones cerebrales.
Trauma cerrado.

PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO

A- Va ara permeable con control cervical
B- Ventilacin Oxigenacin

C- Control hemodinmico: Tratamiento y control de la hemorragia.

D- Valoracin
neurolgica
ABCDEF
E- Desnudar al paciente y colocacin de sondaje
F- Control de analgesia

Reposicin del volumen circulante

Monitorizacin de signos vitales
Vas perifricas
Oxigenacin
Sondaje vesical
Monitoreo de la diuresis horaria
Gases arteriales

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Principios fundamentales del tratamiento
1.
2.
3.

Monitorizacin /colocar VIV perifrica, extraer sangre para exmenes y calmar el dolor
Comienzo inmediato de la reposicin de la volemia
Colocacin de sonda de Foley
Diuresis minina 40 50 ml/hora hasta alcanzar una optima de 75 100 ml/hora

4.

Vigilar PVC : Entre 5 y 8mmHg

5.

Oxigeno sobre todo si hay taquipnea (8 lts/min aumentando segn necesidad)

6.

Neutralizar la acidosis metablica

Ph menor de 7.3 corriger con Bicarbonato sdico
Al administrar sangre conservada se corrige la academia colocando bicarbonato
por cada 3 Uds transfundidas

7.

Monitorizacin de la funcin cardiaca : Vigilar si hay arritmias

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Tratamiento
Fase I Expansin del volumen Intravascular:
- Soluciones electrolticas isotnicas
1000 a 2000ml en adulto promedio 20ml por Kg en nios.
- Coloides
Producen aumento sostenido de la volemia, pero en caso de dao endotelial se
redistribuyen al extravascular, agravando el edema pulmonar o tisular.
- Dependiendo de la respuesta del paciente, se tomarn decisiones diagnsticas y
teraputicas (respuesta rpida, transitoria y mnima o nula).

Fase II Restauracin de la capacidad de transporte de oxigeno:

- Transfusin sangunea
(paquete globular, PFC, CPT, plaquetas) que incrementa volemia y Hb.
Fase III Correccin de las alteraciones de la hemostasia:
- Son raras en la primera hora: Causada por hipotermia y transfusin masiva.
- Vigilar pruebas de coagulacin al ingreso y posteriormente.

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

REPOSICIN DE LA VOLEMIA
Inicio 1 a 2 lts Sol. Salina a goteo rpido
En los primeros 5 min
2 o 3 lts en 10 a 30 min
Perfusin 6 ml/Kg/min
SH clase I y II
Sol cristaloides isotnicas utilizando la regla 3:1 ( 300 ml /100 ml de sangre perdida)
SH clase III y IV
Sol cristaloide e iniciar transfusin sangunea
C/4 Uds Sangre administrar 1 Ud PFC
C/10 Uds GR administrar 5 Uds Plaquetas
Administrar 1 g de Ca x cada 5 Uds sangre

Si hay vmitos o diarreas administrar 0,9% a 50 70 ml/Kg/dia

En DH severa ( perdida de peso mayor al 10% o alteracin del sensorio) se usa
Rger Lact 100 ml x Kg ( 7 lts en adulto) en 4 6 h y en 2 4 h si hay shock