UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR

HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS

BARRETO
RESIDNCIA EM CLNICA MDICA

Flvia Matos
R1 de Clnica Mdica

Caso Clnico
Um homem de 70 anos de idade com histria
de tabagismo de longa data, com consumo de
80 maos-ano e antecedente de ICC
apresenta-se com piora da dispnia. Ele
tambm queixa-se de dor no hemitrax direito
que piora com a inspirao profunda e
encontra-se afebril.

Caso Clnico

A radiografia torcica
revelou derrame pleural
bilateral, com mais
lquido pleural direita
do que esquerda.

Avaliao Inicial

Anamnese:

Exame fsico: Vrios aspectos do exame fsico,

devem receber ateno especial.

O exame de trax tipicamente revela:

Macicez percusso,
Ausncia de frmito,
Diminuio ou abolio do murmrio vesicular.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Avaliao Inicial
Turgncia jugular, ritmo em galope (B3) ou
edema perifrico sugerem insuficincia
cardaca congestiva.
A presena de linfadenopatia ou
hepatoesplenomegalia sugere doena
neoplsica.
Ascite pode sugerir um causa heptica.
Presena de sinais de resposta inflamatria
sistmica (febre, taquicardia, taquipnia)
sugerem uma causa infecciosa subjacente.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Avaliao Inicial

Outras condies clnicas podem produzir

imagens radiolgicas semelhantes ao
derrame pleural, de forma que estudos
alternativos so frequentemente
necessrios para confirmar se um derrame
pleural est presente.

PNEUMONIA

DERRAME PLEURAL

TEP

Avaliao Inicial

Estudos ultra-sonogrficos

Radiografias em decbito lateral

(Laurel)

Tomografia Computadorizada (TC) para

analisar o parnquima pulmonar
subjacente ou mediastino.

Indicaes de
Toracocentese

Presena de um derrame pleural clinicamente

significativo (maior que 10 mm de espessura
ultrassonografia ou em radiografia em decbito
lateral) sem causa conhecida.

Shinto, RA. Am J Med 1990;88:230-4.

Indicaes de
Toracocentese
Em pacientes com ICC e derrame pleural
bilateral de tamanho semelhante, afebril e
sem dor torcica recomendvel observar
e promover diurese antes de optar pela
toracocentese.
Se o derrame for unilateral, indicar
toracocentese.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Indicaes de
Toracocentese

Cerca de 75 % dos derrames causados

por ICC resolvem-se dentro de 48 horas
aps estmulo da diurese.

Se o derrame persistir por mais de trs

dias, indicado toracocentese.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Indicaes de
Toracocentese

A princpio, a toracocentese realizada

para fins diagnsticos, a menos que o
doente apresente dispnia em repouso,
quando pode-se indicar toracocentese
de alvio, podendo ser usada para
remover at 1500 ml de fluido.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Toracocentese

Pode ser realizada beira do

leito com ou sem o auxlio de
ultrassonografia.

A realizao do procedimento
guiado por ultrassonografia
indicada se houver dificuldade
na obteno de lquido pleural
ou se o derrame for pequeno.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Indicaes de
Toracocentese

No necessrio realizar rotineiramente

radiografia de trax aps toracocentese,
salvo se houver aspirao de ar durante a
toracocentese, evoluo com tosse, dor
torcica e/ou perda do frmito traco-vocal
em rea superior ao local da puno.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Aspecto do Derrame Pleural

A aparncia do lquido pleural fornece
informaes teis.
Sanguinolento: cancro, embolia
pulmonar, neoplasia, trauma e
pneumonia.
Turbidez do lquido pleural pode ser
causada tanto por hiperelularidade
quanto por detritos ou ainda por um
elevado nvel lipdico

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Aspecto do Derrame Pleural

O odor do lquido pleural tambm
fornece informaes teis.
Um cheiro ptrido indica que
provavelmente h infeco por
anaerbios.
Um odor de urina indica provvel
urinotrax.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Diferenciao entre Exsudato e

Transudato
Transudato: ocorre quando se acumula
lquido pleural devido a um desequilbrio
entre as presses hidrostticas e
onctica.
Principais causas- ICC, cirrose, e
embolia pulmonar.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Diferenciao entre Exsudato e

Transudato

Exsudatos: Ocorrem quando os fatores

locais que influenciam o acmulo de
lquido pleural so alterados.

As principais causas so: pneumonia,

cncer, e embolia pulmonar.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Diferenciao entre Exsudato e

Transudato
Nas ltimas dcadas essa diferenciao
tem sido feita atravs da utilizao dos
Critrios de Light.
Protenas
DHL

Alta sensibilidade para exsudatos.

Baixa especificidade.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Critrios de Light

Diferenciao entre Exsudato e

Transudato
Se o aspecto clnico sugere transudato,
mas pelos critrios da Light fechou
como exsudato, o gradiente de
albumina do soro e do lquido pleural
deve ser medido.
Quase todos os pacientes com
gradiente maior que 1,2 g por decilitro
tem um derrame transudativo.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliao do Derrame
Exsudativo
Testes adicionais so necessrios:
contagem total e diferencial de clulas
Bacterioscopia
Culturas
Glicose
DHL
Anlise citolgica
ADA.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliao do Derrame
Exsudativo

A predominncia de neutrfilos no
lquido pleural (> 50% das clulas),
indica que um processo agudo est
afetando a pleura.

Derrame parapneumnico
Embolia pulmonar
Efuses secundrias pancreatite

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliao do Derrame
Exsudativo

A predominncia de clulas
mononucleares (> 50% de linfcitos)
indica um processo crnico.

Pleurite tuberculosa

Ps-operatrio de revascularizao
miocrdica.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliao do Derrame
Exsudativo

Derrame pleural eosinoflico (> 10% de

eosinfilos):

Presena de ar ou sangue no espao pleural

Reaes a drogas (dantroleno, bromocriptina,
ou nitrofurantona).
Exposio ao amianto.
Sndrome de Churg-Strauss.
Incomum em pacientes com cncer ou
tuberculose, a menos que o paciente tenha
sido submetido a repetidas toracocenteses.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Esfregao e Culturas

O aproveitamento da cultura aumentado se

realizar-se a inoculao dos frascos de cultivo
beira do leito com o lquido pleural.

Se existe uma probabilidade razovel de que o

paciente tenha alguma micobactria ou infeco
fngica , deve-se solicitar culturas especficas.

Esfregao do lquido pleural pode revelar fungos,

mas esfregaos para micobactrias raramente so
positivos, a menos que o paciente tenha um
empiema tuberculoso ou SIDA.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Nveis de Glicose no Liquido

pleural

A presena de baixos nveis de glicose no

fluido pleural (< 60 mg/dL), indica que o
paciente provavelmente tem um derrame
parapneumnico ou um derrame neoplsico.

Causas menos comuns so:

Hemotrax,
Tuberculose,
Pleurite reumatide
Sndrome de Churg-Strauss,
Pleurite lpica.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Nveis de Desidrogenase Ltica

(DHL) no Lquido Pleural

O nvel de DHL no lquido pleural correlaciona-se

com o grau de inflamao pleural e deve ser
medido toda vez que uma nova amostra for
colhida.

Aumento progressivo de DHL sugere piora

inflamatria, devendo um diagnstico definitivo
ser agressivamente pesquisado.

Inversamente, se o nvel de DHL diminui, uma

abordagem menos agressiva diagnstico pode
ser considerada.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Testes oncolgicos no Lquido

Pleural
Forma rpido, eficiente e minimamente
invasiva para auxiliar no diagnstico de
cncer.
A anlise citolgica em bloco e em
esfregao aumenta a sensibilidade.
A anlise citolgica pode estabelecer
diagnstico em at 70% dos casos de
adenocarcinoma metasttico.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Testes oncolgicos no Lquido

Pleural

Baixa sensibilidade e especificidade

para:
Mesotelioma
Carcinoma de clulas
Linfomas
Sarcomas que envolvem a pleura

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Marcadores de Tuberculose no
Lquido Pleural
Uma vez que < 40% dos pacientes com
pleurite tuberculosa tem cultura positiva,
meios alternativos so utilizados para
estabelecer o diagnstico.
Adenosina desaminase (ADA > 40 U/L)
Interferon-g (>140 pg/L.)
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
para DNA de micobactrias.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

pH do Lquido Pleural
Justificado na suspeita de derrame
parapneumnico ou neoplsico.
pH < 7,20 em um paciente com derrame
pleural parapneumnico indica a
necessidade de drenagem do fluido.
Um pH <7,20 em um paciente com
derrame pleural neoplsico indica
pssimo prognstico.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Amilase
Nveis elevados so vistos em pacientes
com doena pancretica e ruptura
esofgica.
Deve ser medida se houver sintomas
clnicos ou se a histria sugestiva
No solicita-se rotineiramente.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Recomendaes

Se aps essa avaliao no houver

diagnstico evidente necessrio
avaliar a possibilidade de embolia
pulmonar .
Se o diagnstico permanece incerto,
considerar testes invasivos:
Toracoscopia,
bipsia da pleura por agulha
bipsia pleural aberta.

Avaliao de Embolia Pulmonar

A possibilidade de embolia pulmonar
deve ser considerada quando um
paciente tem dor pleurtica, hemoptise,
dispnia ou desproporcionadas em
relao dimenso do derrame.
O melhor teste medio do nvel de
dmero-D no sangue perifrico.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliao de Embolia Pulmonar

Se negativo, o diagnstico de embolia
pulmonar essencialmente excluda.
Se o D-dmero positivo, testes
diagnsticos especficos adicionais
devem ser realizados:
Ultra-sonografia dplex das pernas
TC helicoidal
Arteriografia

Solucionando o Caso
Clnico
No caso clnico inicial, o derrame pleural por insuficincia
cardaca congestiva uma possibilidade, uma vez que o
paciente tem histria desta condio.
No entanto, pelo fato de o derrame no ser simtrico e da
presena da dor, seria indicada a toracocentese.
Um derrame exsudativo indicaria anlise citolgica, uma
vez que o cncer uma preocupao em particular tendo
em conta a idade do paciente e a histria de tabagismo
pesado.
Se o exame citolgico no for conclusivo, toracoscopia ou
outra avaliao invasiva deve ser considerada.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.