DENGUE

CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA
Ciclos epidmicos cada dos o tres aos.
El aumento en la frecuencia de brotes de dengue grave
Circulacin simultnea de diferentes serotipos, la reintroduccin del serotipo 3.

A. aegypti en ms de 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200
msnm.
La introduccin de Aedes albopictus
Urbanizacin de la poblacin.
NEJM 2012

CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA
Aos 90

Actualidad

Nmero de casos, 5,2 casos

por 100.000 habitantes.

18,1 casos por 100.000

habitantes en los ltimos 5 aos

Mortalidad 0,07 defunciones

por 100.000

0,19 defunciones por 100.000

habitantes

La identificacin de los serotipos circulantes en el pas muestra un aumento en la

circulacin del serotipo 1 y disminucin del serotipo 3.
En el pas circulan los 4 serotipos simultneamente.

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NEJM 2012

HISTORIA NATURAL

A gente etiolgico

Virus del dengue, familia Flaviviridae, gnero Flavivirus

perteneciente a los arbovirus.
El virus del dengue tiene 4 serotipos.

HISTORIA NATURAL

Susceptibilidad
Toda persona que no haya enfermado previamente por el virus
y se traslade a reas endmicas.
Reservorio
Humano.
Vector
La hembra del mosquito A . aegypti.

HISTORIA NATURAL
Modo de transmisin
Picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti a un husped
susceptible.
Perodo de incubacin
De 3 a 14 das.
Perodo de transmisibilidad
Es necesario que el mosquito haya picado a una per sona infectada con el
virus del dengue durante el perodo de viremia.
La hembra del mosquito es transmisora despus de un perodo de 7 a 14
das de incubacin.

DENGUE VIRUS

Flavivirus-Flaviviridae
Virus RNA monocatenario de sentido positivo
DEN 1-4
Viremia alta de elevacin temprana y/o NS1* >Rx Severidad

Ambiente urbano (endmico)

Ambiente forestal ( no endmico)

Se cree que la infeccin con un serotipo humano no solo confiere inmunidad

especfica de por vida, sino inmunidad cruzada entre serotipos de corta duracin

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INMUNOPATOGNESIS

Factores de Riesgo Dengue Grave

Sndrome de
permeabilidad
capilar transitorio

Edad temprana
Sexo femenino
Alto IMC

Descenso de
viremia.

Cepa del virus

Variantes genes MHC clase I relacionado con
secuencia B y fosfolipasa C 1
Infeccion secundaria

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NEJM 2012

DISFUNCIN ENDOTELIAL
Cambios mnimos histopatolgicos de la
microvasculatura
Efectos sobre la permeabilidad microvascular
y mecanismos tromboreguladores!
Alteracin transitoria en la funcin de la capa
endotelial de glycocalix.
Hipoalbuminemia y proteinuria.

Virus, NS1 heparn sulfato alteracin

estructural, +clearance*
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Durante fase febril
Sarampin.
Rubola.
Infecciones por
enterovirus.
Infecciones por
adenovirus.
Influenza

Segn Cuadro clnico y/o

perfil endmico

Malaria
Fiebre tifoidea.
Leptospirosis.
Hepatitis viral.
Enfermedades por
rickettsias.
Sepsis bacteriana.

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DENGUE GRAVE

CLASIFICACIN

pacientes que se
recuperan sin
complicaciones mayores

DENGUE

Prdida de plasma
resultante en estado de
shock
Acumulacin de lquido
seroso suficiente para
causar dificultad
respiratoria, o ambas
cosas;
Sangrado grave
Deterioro grave de rganos

NEJM 2012

MANIFESTACIONES CLNICAS

Tras un periodo de incubacin de 3 a 7 das los sntomas

empiezan de forma insidiosa y siguen 3 fases:

Fase Febril
Fase Critica

Fase de recuperacin espontanea

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MANIFESTACIONES CLNICAS:
FASE FEBRIL
Temperatura 38.5C
Cefalea, vomito, mialgias, artralgias.
Rash macular transitorio.
Nios; fiebres altas aunque generalmente menos sintomticos.
Manifestaciones hemorrgicas leves: petequias, equimosis y
hepatomegalia.
Laboratorios:
Leve a moderadas trombocitopenia y leucopenia.
Elevacin moderadas AST Y ALT

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MANIFESTACIONES CLNICAS:
FASE CRITICA

Tpica en nios y adultos

jvenes

Sindrome de fuga vascular

sistemico aparece con la
defervescencia
(hemoconcentracion,
hipoproteinemia, derrame
pleural y ascitis).

Mecanismo fisiologico
compensatorio < PP.

PP < 20 + signos de colapso

periferico Shock por
Dengue

Transicin (4 a 7 das) crucial para advertir signos de alarma de

perdida vascular

NEJM 2012

MANIFESTACIONES CLNICAS:
FASE CRITICA- SIGNOS DE ALARMA
Vmito persistente.
Dolor abdominal cada vez ms severo.
Hepatomegalia dolorosa.

Hematocrito alto o creciente concurrente con un rpido descenso en el recuento de

plaquetas.
Efusiones serosas, hemorragias de las mucosas
Letargo o inquietud.
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MANIFESTACIONES CLNICAS:
FASE CRITICA
Manifestaciones hemorrgicas ms comunes
En nios asociadas a choque prolongado y profundo.

Trombocitopenia moderada-severa.
Incremento de tiempo parcial Tromboplastina activada
Descenso de niveles de fibringeno
* Falla heptica, miocarditis, encefalopata
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MANIFESTACIONES CLNICAS:
FASE DE RECUPERACIN

La permeabilidad vascular alterada suele

revertir espontneamente a un nivel normal
despus de aproximadamente 48 a 72 horas

Erupcin maculopapular de leve a grave

Vasculitis leucocitoclstica
Fatiga residual

NEJM 2012

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

RT-PCR
ELISA NS1 (Primoinfeccion 90%, Infeccin secundaria 60-80%)
Prueba rpida de flujo lateral.
IgM desde da 4
Diagnstico confirmatorio Seroconversin
Diagnostico presuntivo Cuadro clnico + IgM(+)
Vacunacin reciente contra otros flavivirus altera resultados

NEJM 2012

NEJM 2012

MANEJO
Medidas de soporte!

Tolera va oral
-Manejo ambulatorio:
Rehidratacin.
Vigilar signos de alarma.
Revaluacin diaria con recuento de plaquetas y
hematocrito.
No AINEs.

NEJM 2012

MANEJO
Medidas de soporte!

Desarrollo de algn signo de alarma

- Hospitalizacin y evaluacin minuciosa:
Fluidos parenterales; Inadecuada ingesta oral, rpido
incremento del HCTO.
Sndrome de Shock por dengue;
a) RESTAURAR VOLUMEN
b) continuar terapia de soporte

1)Cristaloides
2)Coloides*
LEV al minimo requerido para mantenimiento estabilidad cardiovascular
NEJM 2012

MANEJO-HEMODERIVADOS
Transfusin Sangunea: Hemorragia severa con compromiso
de la funcin cardiovascular.
Riesgo sobrecarga de fluidos.
PFC, Crioprecipitado y Plaquetas; Segn perfil de
coagulacin.
No hay evidencia de utilidad de profilaxis.

Infeccin por dengue grave vasopresores e inotrpicos, terapia de remplazo renal

y el tratamiento posterior de insuficiencia de rganos, pueden ser necesario.

NEJM 2012

AEDES AEGYPTI
Mosquito culcido
Subgnero Stegomyia dentro del gnero Aedes (al que per tenece el
estrechamente emparentado Aedes albopictus vector tambin del
Dengue).
Distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en aspecto con
respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras .

AEDES AEGYPTI
Hbitos de alimentacin diurnos
Generalmente, no se desplaza ms de 100 metros a la
redonda de su fuente de alimentacin
La sangre contiene protenas que utiliza para que los huevos
que deposita puedan sobrevivir.
Requiere de agua semilimpia.
Prefiere lugares oscuros.

CICLO
VITAL
Lar va
Pupa
M o s q ui to

NUEVOS ENFOQUES DE ORIENTACIN

AL VECTOR

Mosquitos machos genticamente modificados que esterilizan la

poblacin silvestre femenina.

La introduccin de embriones de cepas Wolbachia en A. aegypti

resistencia a la infeccin por el virus del dengue

NEJM 2012

VACUNA
ChimeriVax (Sanofi Pasteur), es una formulacin tetravalente
de cepas atenuadas de vacunas contra la fiebre amarilla 17D
que expresan las proteinas prM y E del virus del Dengue.

En los ltimos 5 aos, se han hecho notables

progresos y esta en marcha el diseo de estudios
clinicos multicntricos de fase 2-3 para determinar
la eficacia de esta vacuna en dosis triple.

Vacunas que contienen virus vivos atenuados de dengue y

Vacunas recombinantes de subunidades

NEJM 2012

PROTOCOLO DE
VIGILANCIA Y
CONTROL DE DENGUE

El dengue es una
enfermedad viral febril aguda

Dengue grave

Sndrome Shock
por Dengue

Dengue

Con signos de
Alarma

Complicaciones

INS 2011

Sin signos de
alarma

DEFINICIN OPERATIVA DE CASO

INS 2011

DEFINICIN OPERATIVA DE CASO

NEJM 2012

DEFINICIN OPERATIVA DE CASO

NEJM 2012

NOTIFICACIN

NEJM 2012

ACCIONES INDIVIDUALES

Investigacin de caso y de campo.

Medidas de control sobre casos y contactos.

Toldillo
Signos de alarma

INS 2011

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de control vectorial
Vincular efectivamente a
la comunidad en la
implementacin de
medidas de control.

En zonas endmicas, la
vigilancia del dengue
debe ser permanente.

El empleo de insecticidas
est destinado a
controlar una epidemia
de dengue en curso

INS 2011

Las acciones deben ser

especficas de acuerdo
con las condiciones que
favorecen la
reproduccin del vector
en cada criadero.

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia por laboratorio
Se realizar de forma
rutinaria a pacientes con
menos de cinco das de
evolucin y se obtendrn
cinco muestras de suero
semanales para ser
remitidas al INS.

Encuestas serolgicas de la
comunidad basadas en la
poblacin, podrn ser
llevadas a cabo en las zonas
poco despus de que la
epidemia haya alcanzado su
punto mximo.

En caso de brotes se deben

tomar muestras de 5% de
los casos de dengue clsico
(una por cada 20 pacientes)
y a todos los casos de
dengue grave.

INS 2011

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia entomolgica

Cada departamento deber

contar con un grupo bsico
para desarrollar acciones
de vigilancia entomolgica.

El levantamiento de ndices
adicos en zonas
endmicas se debe realizar
con periodicidad

Con sta informacin y con

la caracterizacin de los
tipos de criaderos, se debe
mapear y estratificar el
riesgo para la priorizacin
de acciones de control

INS 2011

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de control social

Participacin
social/educacin

INS 2011

Comunicacin
social

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia entomolgica

Cada departamento deber

contar con un grupo bsico
para desarrollar acciones
de vigilancia entomolgica.

El levantamiento de ndices
adicos en zonas
endmicas se debe realizar
con periodicidad

Con sta informacin y con

la caracterizacin de los
tipos de criaderos, se debe
mapear y estratificar el
riesgo para la priorizacin
de acciones de control

INS 2011

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas sobre los servicios de salud

Ante una situacin epidmica es

necesario Mecanismo
mejoramiento de la calidad del recurso
humano

Garantizar la adecuada atencin de los

casos

Incremento en la letalidad, en la
hospitalizacin de casos o en la
complicacin de casos que
evolucionan a choque evaluar la
calidad del proceso de atencin.

Orientar a las personas para que

asistan oportunamente a los servicios
de salud.

Cuando se presente un aumento en el

nmero de casos de dengue grave es
preciso revisar los criterios de
definicin de caso utilizados por el
personal de salud

INS 2011

ACCIONES DE LABORATORIO

Identificacin de anticuerpos IgM para dengue

Aislamiento viral / deteccin molecular
Muestras de tejido

INS 2011

INS 2011

TRATAMIENTO
Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente.
Nivel de atencin: PRIMER NIVEL
Definicin: Fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no hay
hemorragia, deshidratacin , signos de alarma o choque .
Grupo B: Pacientes que deben ser Hospitalizados para una estrecha
obser vacin y tratamiento mdico.
Nivel de atencin: SEGUNDO NIVEL
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones :
Signos de alarma, comorbilidades, nios menores de 5 aos,
embarazadas, mayores de 65 aos y paciente con riesgo social
Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y
cuidados intensivos porque tienen dengue grave
Nivel de atencin: TERCER NIVEL
Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente
con Dengue 2010

CRITERIOS DE EGRESO
Ausencia de fiebre de 24 48 horas
Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario,
estabilidad hemodinmica , no signos de dificutad respitaroria).
Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de
aumento en los leucocitos.
Hematocrito estable an sin Lquido endovenosos.

Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente

con Dengue 2010