Vous êtes sur la page 1sur 45

Absceso hepático

Alexandra Huayta Giraldo

Introducción

El Absceso Hepático (AH) es una colección de pus rodeado de cápsula fibrosa que, según su etiología, se pueden dividir en dos

grupos: piógenos y amebianos. La enfermedad es relativamente infrecuente en países

desarrollados, reportándose entre 5 y 22 casos por 100.000

ingresos hospitalarios.

Su incidencia es más elevada en hombres, con un predominio de 30 a 60 años.

A pesar de ser una patología infecciosa con métodos diagnósticos y opciones de manejo accesibles, el AH sigue siendo una causa de

alta morbi-mortalidad en países en vías de desarrollo, con escasas publicaciones accesibles en nuestro medio.

La mayoría de los abscesos hepáticos con piógenos (90%), debidos a una infección polimicrobiana tanto de gérmenes aerobios, siendo el resto (10%) amebianos, secundarios a la infección por Entamoeba histolytica.

Epidemiologia

Absceso piógeno: es la forma más común de todos los abscesos hepáticos y

está producido en muchos casos por bacterias aerobias gram-negativas. Se

ha observado un aumento en la prevalencia.

Se localizan con más frecuencia en el lóbulo hepático derecho (60-70%) pudiendo ser únicos (50%) o multiples y entre un 20-30% de los casos son bilobulares.

Absceso amebiano: es producido por el protrozoo Entamoeba histolytica.

Entre los factores epidemiológicos que favorecen a la infección destacan la falta de higiene, el alcoholismo y las alteraciones de la inmunidad asociadas a la infección por el VIH, al tratamiento prolongado con corticoides y a la

esplenectomía.

ABSCESO AMEBIANO - Factores de Riesgo

Países en vías de desarrollo. Pobreza. Déficit de condiciones socio-sanitarias.

Viaje a áreas endémicas (2 5 meses hasta 12 años.)

Hacinamiento. Homosexualidad.

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006.

Pag. 1177 - 1184

Patogénesis

Patogénesis • Vías de transmisión: - Fecal – oral. - Anal – oral.

Vías de transmisión:

  • - Fecal oral.

  • - Anal oral.

Patogénesis • Vías de transmisión: - Fecal – oral. - Anal – oral.
Patogénesis • Vías de transmisión: - Fecal – oral. - Anal – oral.

Histología

Histología • Hepatocitos muertos, restos celulares. • • Tejido conectivo. • Trofozoitos. • Células inflamatorias. Material

Hepatocitos muertos, restos celulares.

Tejido conectivo.

Trofozoitos. Células inflamatorias.

Histología • Hepatocitos muertos, restos celulares. • • Tejido conectivo. • Trofozoitos. • Células inflamatorias. Material

Material espeso. Color marrón. Inodoro. Pasta de Anchoas

Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004

Presentación Clínica

Aguda: < 10 días de sintomatología.

Crónica: Más de 2 semanas hasta 6 meses.

Antecedente de amibiasis intestinal 1/3 de los casos.

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006.

Pag. 1177 - 1184

Presentación Clínica

Dolor abdominal 92%

Fiebre 90%.

Escalofrío, malestar

general, astenia.

Pérdida de peso 39%.

Anorexia 39%

Subaguda o indolente.

Cardiopulmonar:

- Normal

- Derrame pleural.

Hepatomegalia 62%.

Ictericia 22%.

Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004

Laboratorio

Cuenta y formula

• • • • • Laboratorio Cuenta y formula (15000) Anemia microcítica hipocrómico. Fosfatasas Alcalinas 76%.

(15000)

Anemia microcítica hipocrómico.

• • • • • Laboratorio Cuenta y formula (15000) Anemia microcítica hipocrómico. Fosfatasas Alcalinas 76%.

Fosfatasas Alcalinas

• • • • • Laboratorio Cuenta y formula (15000) Anemia microcítica hipocrómico. Fosfatasas Alcalinas 76%.

76%.

Bilirrubina, AST y ALT

Hipoalbuminemia.

• • • • • Laboratorio Cuenta y formula (15000) Anemia microcítica hipocrómico. Fosfatasas Alcalinas 76%.

Inminencia ruptura

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.

Detección de anticuerpos

Aparecen entre el 7° y 10° día en el 90 100% después del inicio de los síntomas.

Métodos:

  • - Hemaglutinación Indirecta

Detección de anticuerpos • Aparecen entre el 7 ° y 10 ° día en el 90

E 100%

Detección de anticuerpos • Aparecen entre el 7 ° y 10 ° día en el 90
Detección de anticuerpos • Aparecen entre el 7 ° y 10 ° día en el 90
- ELISA
-
ELISA

Varios años 5 - 6

S 95%

  • - Electroinmunoforesis.

  • - Inmunodifusión.

6 12 meses

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006.

Pag. 1177 - 1184

SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO Laboratorio Estudios imagenológicos
SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO
Laboratorio
Estudios imagenológicos

Pruebas Inmunodiagnósticas

Ig G 1: 256 +
Ig G
1: 256
+

Absceso Hepático Amebiano

Metronidazol

Absceso Hepático no

Amebiano

Tratamiento etiológico

Diagnóstico Inmagenológico

Rx de tórax.

Ecografía.

TAC.

Gamagrafía.

Diagnóstico Inmagenológico • Rx de tórax. • Ecografía. • TAC. • Gamagrafía.

Diagnóstico Inmagenológico

Rx de tórax:

-

Elevación del hemidiafragma

derecho.

-

Atelectasias.

-

Derrame pleural derecho.

Diagnóstico Inmagenológico • Rx de tórax: - Elevación del hemidiafragma – derecho. - Atelectasias. - Derrame

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.

Diagnóstico Inmagenológico

Ecografía:

  • - Bajo costo, fácil accesibilidad.

  • - Diagnóstico y terapéutico.

Diagnóstico Inmagenológico • Ecografía: - Bajo costo, fácil accesibilidad. - Diagnóstico y terapéutico. - Ubicación, tamaño
  • - Ubicación, tamaño y número de abscesos.

  • - Sensibilidad 95 100% en colecciones ≥ 1.5 cms.

  • - Dificultad cuando la lesión está en formación.

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.

Diagnóstico Inmagenológico

Características ecográficas:

  • - Generalmente lesiones únicas.

Diagnóstico Inmagenológico • Características ecográficas: - Generalmente lesiones únicas. - Forma oval o redondeada. - Bordes
  • - Forma oval o redondeada.

  • - Bordes bien definidos.

  • - Lesión hipoecogénica.

  • - Cerca de la superficie.

Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004

Diagnóstico Inmagenológico

TAC:

  • - Más sensible para las lesiones < 1.5 cms.

  • - Permite realizar diagnóstico diferencial con otras lesiones.

Diagnóstico Inmagenológico • TAC: - Más sensible para las lesiones < 1.5 cms. - Permite realizar

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006.

Pag. 1177 - 1184

Diagnóstico Inmagenológico

Gamagrafía con Tecnecio 99:

- Permite diferenciar entre absceso:

Diagnóstico Inmagenológico • Gamagrafía con Tecnecio 99: - Permite diferenciar entre absceso: . Amebiano Lesión fría

. Amebiano

Diagnóstico Inmagenológico • Gamagrafía con Tecnecio 99: - Permite diferenciar entre absceso: . Amebiano Lesión fría

Lesión fría o hipocaptante

. Piógeno

Diagnóstico Inmagenológico • Gamagrafía con Tecnecio 99: - Permite diferenciar entre absceso: . Amebiano Lesión fría

Lesión caliente

Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004

Complicaciones • Sobreinfección 2,5%. • Ruptura dentro del peritoneo 2 – 7%. • Amebiasis pleuropulmonar 10

Complicaciones

Sobreinfección 2,5%.

Ruptura dentro del peritoneo 2 7%.

Amebiasis pleuropulmonar 10 20%.

Pericarditis y taponamiento cardiaco.

Ruptura hacia otros órganos.

Diseminación hemática.

Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004

Diagnóstico Diferencial

Absceso Piógeno. Absceso Subfrénico Piocolecisto.

Quiste hidatico infectado. Tu hepático.

Tratamiento

Médico.

Drenaje:

- Percutáneo. - Quirúrgico.

Tratamiento • Médico. • Drenaje: - Percutáneo. - Quirúrgico.
Tratamiento • Médico. • Drenaje: - Percutáneo. - Quirúrgico.

Tratamiento Médico

Respuesta > 85% de los casos. Metronidazol: 7 10 días

  • - 750 mgrs V.O TID

  • - 500 mgrs VIV QID

Tto. contra la infección luminal: recaída 10%

- Teclozán

- Furoato de diloxanida

- Iodoquinol

-Paromomycin

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184

Tratamiento Médico

Secnidazol

  • 500 mgs c / 8 hs x 5 días

 

Tinidazol

  • 600 mgrs c/12 hs

ó

  • 800 mgrs c/8 hs x 5 días

 
 
  • 600 mgrs c/ 6 hs x 2 días,

 

Cloroquina

luego mgrs c/6 x 14 21 d

300

Iodoquinol

  • 650 mgrs c/8 hs x 20 días

Paromomicina

  • 500 mgrs c/8 hs x 7 días

 

Furoato de diloxanida

  • 500 mgrs c/8 hs x 10 días

Punción diagnóstica y terapeútica

Criterios:

  • - Falla al tratamiento médico: 3 5 días . Fiebre

. Dolor persistente.

Punción diagnóstica y terapeútica • Criterios: - Falla al tratamiento médico: 3 – 5 días .
  • - Tamaño > 5 cms o riesgo de ruptura inminente.

  • - Localización en lóbulo izquierdo.

  • - Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms.

  • - Duda diagnóstica.

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006.

Pag. 1177 - 1184

Punción

Punción • Estudio del fluido extraíd <a href=o: - Gram. - Cultivo. - PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%. Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184 " id="pdf-obj-24-4" src="pdf-obj-24-4.jpg">

Estudio del fluido extraído:

  • - Gram.

  • - Cultivo.

  • - PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%.

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184

Drenaje

Percutáneo:

- Aspiración > 250 cc cuando se realizó la 1° punción.

Quirúrgico:

  • - No acceso al drenaje percutáneo.

  • - Abscesos muy grandes con elevado riesgo de ruptura.

Pronóstico

Bueno

Resolución por imágenes 6 meses.

 
 

-

Rápida 3 meses

Rápida 3 meses

1/3 de los casos.

-

Gradual 12 meses

- Gradual 12 meses 60% de los casos.

60% de los casos.

-

Rápida inicial y luego persistencia de la cavidad

> 19 meses

> 19 meses

6%

Mortalidad < 1%

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184

Factores de mal pronóstico

Múltiples abscesos.

Volumen del absceso > 500 ml.

Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.

Encefalopatía.

Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.

Albúmina < 2 grs /dl.

Hb < 8 gr/dl Diabetes Mellitus.

Prevención

No existen fármacos profilácticos.

Medidas de saneamiento ambiental.

Modificación de las prácticas sexuales.

Vacuna.

Well, C. and Arguedas, M. Amebic Liver Abscess. Southern Medical Journal. Vol 97, N°7. 2004

ABSCESO PIOGENO - Epidemiología

Incidencia 0,29 1,47%.

Edad > 50 años. Hombre = mujer. Compromiso > lóbulo derecho Múltiples 50%. Mortalidad 6, 5%

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006.

Pag. 1177 - 1184

Patogenia

Patogenia • Biliar. • Pileflebitis portal • Trauma. • Bacteremia. • Criptogénico • Iatrogénica. Diego, M.,

Biliar.

Pileflebitis portal

Trauma.

Bacteremia.

Criptogénico Iatrogénica.

Patogenia • Biliar. • Pileflebitis portal • Trauma. • Bacteremia. • Criptogénico • Iatrogénica. Diego, M.,
Patogenia • Biliar. • Pileflebitis portal • Trauma. • Bacteremia. • Criptogénico • Iatrogénica. Diego, M.,
Patogenia • Biliar. • Pileflebitis portal • Trauma. • Bacteremia. • Criptogénico • Iatrogénica. Diego, M.,

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184

Etiología

Tres grupos de bacterias:

  • - Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos)

  • - Eneterobacterias (E. coli, Klebsiella, enterobacter, Proteus)

  • - Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)

Polimicrobianos 40 60%.

Mas frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo.

Diabéticos SIDA Qx

Hongos.

Odontológico Endocarditis

Estafilococos

Presentación Clínica

Insidiosa < 2 semanas

Dolor en HD

Fiebre 92%.

Sudoración nocturna.

Vómitos.

Anorexia.

Pérdida de peso.

25%

Hepatomegalia Ictericia

Laboratorio

Leucocitosis con neutrofilia.

Anemia normocitica.

Laboratorio • Leucocitosis con neutrofilia. • Anemia normocitica. • VSG y Proteína C Reactiva. • Fosfatasa

VSG y Proteína C Reactiva.

Fosfatasa Alcalina elevadas (70 90%).

Prolongación del TP. Hiperbilirrubinemia 50%. AST elevada 45%. Hemocultivos positivos 30 50%

Diagnóstico Imagenológico • Rx simple de abdomen: - Niveles hidroaéreos dentro del absceso. - Elevación del

Diagnóstico Imagenológico

Rx simple de abdomen:

  • - Niveles hidroaéreos dentro del absceso.

  • - Elevación del hemidiafragma derecho.

  • - Derrame pleural.

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.

Diagnóstico Imagenológico

Diagnóstico Imagenológico • USG: - Método de elección. - Sensibilidad 85 – 95% en absceso >

USG:

  • - Método de elección.

  • - Sensibilidad 85 95% en absceso > 2cm.

  • - Lesión hioecogénica con bordes irregulares.

  • - Presencia de microburbujas o puntos hiperecogénicos difusos dentro de la cavidad.

  • - Permite la aspiración.

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.

Diagnóstico Imagenológico

TAC:

  • - Método preferido en postoperatorio.

  • - Sensibilidad 95 - 100% en absceso < 1.5cm.

  • - Determinar otras patologías intraabdominales.

  • - Permite guiar la aspiración.

Diagnóstico Imagenológico • TAC: - Método preferido en postoperatorio. - Sensibilidad 95 - 100% en absceso

Lodhi, S. et al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess. Tropical Medicine and International Health. Vol 9. N°6 2004.

Tratamiento

Individualizarse.

Punción: cultivo y antibiograma.

Tratamiento • Individualizarse. • Punción: cultivo y antibiograma. • Antibióticos + drenaje percutáneo guiado por ECO

Antibióticos + drenaje percutáneo guiado por ECO o TAC en un 75 90% de los casos.

Tratamiento

Antibioticoterapia:

- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o aminoglucósido.

- Duración:

  • - Abscesos múltiples < 3cms 4 6 semanas.

  • - Abscesos únicos 2 semanas.

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184

Drenaje Percutáneo

Exito 85 90 %

Indicaciones:

-

Abscesos > 3 cms

-

< 5 cc / 24 hs

Complicaciones:

-

Obstrucción

-

Hemorragia

-

Sepsis

-

Ubicación inadecuada

Drenaje Percutáneo • Exito 85 – 90 % • Indicaciones: - Abscesos > 3 cms -

Drenaje Quirúrgico

Falla del antibioticoterapia + drenaje percutáneo.

Peritonitis.

Patología quirúrgica asociada.

Abscesos tabicados.

Abscesos de gran viscosidad.

Abscesos múltiples y grandes (> 6 cms).

Drenaje Quirúrgico • • • • • • Falla del antibioticoterapia + drenaje percutáneo. Peritonitis. Patología

Abscesos en lóbulo izquierdo.

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006. Pag. 1177 - 1184

Factores de mal pronóstico

Edad > 60 años.

Urea > 20 mgr/dl.

Creatinina > 2 mgr/dl.

Bilirrubina total > 2 mgr/dl.

Albúmina < 2,5 gr/dl.

Comorbilidad.

Diego, M., Absceso Hepático. En: Alvarado, J. Gastroenterología y Hepatología. Colombia, Editorial Médica Celsus, 2006.

Pag. 1177 - 1184

Caracteríticas

Amebiano

Piógeno

Historia

Viaje - Diarrea

Trauma reciente

Leucocitosis

Moderada

Elevada

Hemocultivo

Negativo

Positivo

Serologia

Positiva

Negativa

Aspirado

Similar a pasta de anchoas

Espeso, purulento

Olor

No

Si

Organismos

Amebas

Bacterias

Cultivo

Negativo

Positivo