GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA

JORGE CHVEZ IRENE

DEFINICIN

HISTORIA CLNICA

Documento mdico legal, en el

que se registra los datos de
identificacin y de los procesos
relacionados con la atencin del
paciente, en forma ordenada,
secuencial e inmediata de la
atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS

DEL SECTOR SALUD

Pblicos

Privados

ASPECTOS GENERALES

Toda atencin de salud debe registrarse en una HC.

Las atenciones de salud prestadas fuera del EE. SS., deben ser
incorporadas en la H. C. del usuario correspondiente.

Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, N de HC en lugar

visible

Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y

siglas de uso internacional u oficializadas por la institucin.

Diagnsticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnsticos.

HC accesible a persona autorizado, en el horario de atencin.

Obligacin de entregar copia de HC al usuario.

Conformacin de Comit Institucional de HC.

ASPECTOS ESPECFICOS
Estructura Bsica
Formatos de la HC

Estructura de la
HC
Proceso:

Administracin y
Gestin de la HC

Tcnico Administrativo
Tcnico Asistencial

ASPECTOS ESPECFICOS
Identificacin del paciente: datos
del paciente, N de H.C. datos del
establecimiento de salud

Estructura
Bsica de
HC

Registro de la atencin: que se

brinda al paciente.

Informacin complementaria: resultados de

exmenes
auxiliares,
documentos
de
sustento
legal,
tcnico,
cientfico
(consentimiento informado, referencia, contra
referencia, seguros y otros).

ASPECTOS ESPECFICOS

Formatos
de la HC

Se
describe
el
contenido mnimo
de variables en
cada formato.

ASPECTOS ESPECFICOS
Formatos Bsicos

Formatos
de la HC

Formatos Especiales

ASPECTOS ESPECFICOS
Ficha Familiar

Formatos en Consulta Externa

Formatos
Bsicos

I Nivel
II y III Nivel

Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalizacin

1. FICHA FAMILIAR
Permite la identificacin del grupo familiar, la
definicin de riesgos familiares, y el seguimiento.
El contenido mnimo de la ficha es el siguiente:

Identificacin Estandar del Establecimiento de Salud

N de Ficha Familiar
Direccin de la vivienda
Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Datos de los miembros de la familia; nombre y apellido,
edad, sexo, grado de instruccin, ocupacin, seguro
medico, movimientos migratorios, Riesgos familiares.

2. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA

Establecimientos de I nivel con poblacin asignada,
se utiliza por etapas de vida. Si cuentan con slo tcnicos
y auxiliares, llenan datos generales, antecedentes
seguimiento de riesgos, listas de problemas identificados y
el plan de atencin integral.
Atencin integral del nio
Atencin integral del adolescente
Atencin integral del adulto
Atencin integral del adulto mayor

Fecha y hora de la atencin, N de Historia Clinica

Datos Filiacin
Antecedentes personales , familiares y psicosociales.
Salud bucal, sexual y reproductiva.
Medicamentos de uso frecuente, RAM
Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de
enfermerdad.
Examen fsico
Diagnstico (CIE 10), tratamiento, examenes auxiliares,
referencia, fecha de prxima cita.
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin

 Fecha

y hora de la atencin

Edad

Motivo

de consulta, tiempo de enfermedad

Funciones biolgicas
Examen fisico
Diagnostico (CiE 10), tratamiento, examenes
auxiliares,
procedimientos
especiales,
I/C,
referencia si fuera el caso, fecha de proxima cita.
Firma, sello y colegiatura del profesional que
presta la atencin

3. FORMATOS DE EMERGENCIA
H.C. breve, con informacin mnima
(fecha y hora de atencin, filiacin,
anamnesis, enfermedad actual, motivo de la
consulta, antecedentes, examen fsico,
exmenes
auxiliares,
diagnstico
presuntivo, plan de trabajo, teraputica y
seguimiento, fecha hora, firma sello y
colegiatura del mdico.

4. FORMATOS DE HOSPITALIZACIN

ANAMNESIS
(ENF. ACTUAL)

EVOLUCION (MIN
1 VEZ x DIA,
SOAP)

EXAMEN CLINICO
GENERAL Y
REGIONAL

EPICRISIS
(RESUMEN)

PLAN DE
TRABAJO (E. A.
DX, PROC MED
QX, I/C)

DX. PRESUNTIVO
O DEFINITIVO
(CIE- 10)

TRATAMIENTO
(INDIC.
TERAPEUTICAS)

SPECTOS ESPECFICOS

FORMATOS ESPECIALES

FORMATOS
ESPECIALES

FILIACN

NOTAS DE
ENFERMERA:
Nota de ingreso,
evolucin durante
la hosp,
tratamiento
aplicado.
N y A, F y S.

HOJA DE
CONTROL DE
MEDICAMENTOS

FORMATOS
ESPECIALES
FORMATO DE
INTERCONSULTA
HOJA DE BALANCE
HIDROELECTROLTICO:

SOLICITUD: Rsumen
- E. A, motivo de la I/C,
GRAFICA DE SIGNOS
Dx presuntivo.
VITALES
Peso, registro de
INFORME: Descripcin
ingresos y egresos, por de hallazgos, exam y/o
turnos y el total del dia proced realizados, Dx,
TTO y
recomendaciones

FORMATOS
ESPECIALES
ORDEN DE
INTERVENCIN
QUIRRGICA:
Diagnstico
Procedimiento quirrgico
Fecha de programacion
Grupo sanguneo,
Hemoglobina, otros segn
el caso
Tipo de anestesia prevista

FORMATO DE
ANESTESIA:
REPORTE OPERATORIO:
Resumen del
Tipo de anestesia empleada
reconocimiento preFecha, hora de inicio y
operatoria, as como las
termino de la intervencion,
actuaciones que se
tiempo operatorio
produzcan antes, durante y
intervencion quirrgica
en el postoperatorio
programada y efectuada
inmediato.
Dx pre y post, Desc de la
- HOJA DE PRE
tecnica, hallazgos,
ANESTESIA
complicaciones, estado y
- HOJA DE ANESTESIA
destino del pcte.
- HOJA POST ANESTESIA

FORMATOS ESPCIALES
FORMATO DE LA
FORMATO DE
HISTORIA CLNICA
PATOLOGIA CLINICA:
PERINATAL:
Se utilizar FHCPB
- SOLICITUD:
NOTAS DE
FICHAS ODONTO- Rsumen del caso de
OBSTETRICIA
ESTOMATOLGICAS: estudios especiales y
o Nota de ingreso
cultivos o Dx
presuntivo.
o Evolucion en el
transcurso de la
hospitalizacin
- INFORME
o Tratamiento aplicado

FORMATOS
ESPECIALES
FORMATOS DE
DIAGNSTICO
POR IMGENES:
- SOLICITUD: Breve
resumen dela H. C. ,
Dx presuntivo
- INFORME:

FORMATO DE
ANATOMA
PATOLGICA

FORMATO DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO:
Nombre de la int. Qx
O proc. a realizar
Descripcion del
mismo en terminos
sencillos
Riesgos reales y
potenciales
Beneficios.

FORMATOS
ESPECIALES

FORMATO DE RETIRO
VOLUNTARIO

FORMATO DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA

INFORME DEL ALTA

Proceso Tcnico
Administrativo
Administracin y
Gestin de la HC
Proceso Tcnico
Asistencial

Apertura de la HC

Organizacin y Manejo del

Archivo
Proceso Tcnico
Administrativo

Custodia y Conservacin
de la HC
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuracin de HC
Propiedad de HC

Elaboracin y Registro
Proceso Tcnico
Asistencial

Orden de los Formatos

Uso y Manejo de la HC