EPISTAXIS

Introduccin

Las funciones de la nariz:

calentamiento
humidificacin
filtracin del aire

Requieren de una gran vascularizacin.

La epistaxis es un problema frecuente

en la infancia, alcanzando su mxima
incidencia entre los 4 y 10 aos de
edad.

Los nios se afectan frecuentemente hasta la

pubertad y a partir de esta, compromete mas a
las nias.

Se observa como consecuencia de traumatismos,

enfermedades que cursan con temperatura
elevada y transtornos de la hemostasia, pero
puede ser un fenmeno comn en nios
normales.

La mayora de nios tienen sangrados nasales

aislados, pero la hemorragia recurrente es la que
amerita mayor atencin.

Definicin

Epistaxis es la hemorragia que

proviene de la nariz y que fluye por
fosa nasal o por rinofaringe.

En los nios se presenta generalmente

por sangrado de un vaso del complejo
de Kiesselbach en el rea de Little,
tercio anterior septal.

La mucosa nasal es una zona expuesta a

hemorragia por estar sometida a vasoconstriccin
y vasodilatacin refleja permanentes.

La regin anterior del tabique nasal y las areas

anteriores de los cornetes son los sitios mas
frecuentes de epistaxis (90%).

El origen de la hemorragia no suele ser difcil de

establecer, y un pequeo punto sangrante puede
ser la nica anormalidad visible.

En la mayora de los casos el origen de la

hemorragia es un pequeo vaso a nivel del plexo
de Kiesselbach en el rea de Litte, en la porcin
anterior del tabique nasal.

La hemorragia posterior es mas rara en los

menores.

Proviene de la vascularizacin de la regin

superior de la nariz irrigada por la Etmoidal
Anterior y Posterior, ramas de la arteria Oftlmica.

En la regin posterior e inferior la vascularizacin

esta dada por la Maxilar Interna con sus ramas
Palatina mayor, Esfeno-palatina y Labial Superior.

Todos estos vasos provienen de dos grandes

fuentes: Cartidas externa e interna.

Factores predisponentes

Por su localizacin, el rea de

Little esta expuesta a la
desecacin, a la infeccin y a
numerosos traumatismos
externos.
El rascar con los dedos la
nariz
El sonarse con fuerza
La introduccin de un cuerpo
extrao
La manipulacin instrumental
de la nariz
Las infecciones y alergias

Los traumatismos externos

Desviacin o perforacin
septal
La coexistencia de
enfermedades sistmicas
Factores ambientales como la
humedad y el calentamiento
del aire inspirado.
Las discrasias sanguneas
y/o trastornos de coagulacin
y las neoplasias sepresentan
con epistaxis como primer
sntoma

Etiologa

Predominan los factores locales, adems del

traumatismo accidental menor y de la costumbre de
hurgarse la nariz.

Cualquier causa de inflamacin aguda predispondr a la

hemorragia; la rinitis, sinusitis, alergia nasal, plipos
contribuyen a la congestin vascular de la mucosa nasal
y al aumento de la hemorragia.

Las infecciones agudas de vas respiratorias altas, ya

sean localizadas como el resfriado comn o las
infecciones mas generalizadas como sarampin,
Mononucleosis infecciosa o influenza.

Lesiones locales como furnculos, cuerpos extraos,

telangiectasias y hemangiomas cursan con epistaxis.

Los tumores muy vascularizados como el

angiofibroma nasofarngeo, que es
benigno, y el linfoepitelioma
nasofarngeo, tumor maligno, pueden ser
responsables de epistaxis graves y
repetidas.

Otras causas son la difteria nasal y el

paludismo.

Las adolescentes, durante la

menstruacin pueden sangrar por la
nariz, posiblemente por cambios
hormonales cclicos.

Como causa sistmica estn las

enfermedades hematolgicas como la
anemia de clulas falciformes,
leucemia, alteraciones plaquetarias,
hemofilia y trastornos de la
coagulacin a causa de disfuncin
heptica grave.

La hipertensin arterial como causa de

epistaxis es rara en nios, pero se
presenta produciendo generalmente
sangrado posterior.

Diagnstico clnico

Historia de hemorragias espontaneas muchas

veces nocturnas o despus del ejercicio fsico.

Si es abundante puede producir hematemesis

y melenas por sangre deglutida.

La valoracin del nio con epistaxis se inicia

con una historia clnica completa donde se
investigaran factores predisponentes locales.

Se deber investigar sobre enfermedades

sistmicas o hematolgicas en el paciente y en
la familia.

Se determinan la frecuencia y la duracin

del sangrado.

En adolescentes se establecer la
relacin con la menstruacin.

El examen fsico debe incluir los signos

vitales, presin arterial, aumento del
tamao de ganglios linfticos,
hepatoesplenomegalia, petequias y
palidez, que indican enfermedad
hematolgica.

La rinoscopia, en el complejo de
Kiesselbach, muestra una zona
hemorrgica punteada con cogulos
frescos, costras antiguas o varices.

Si la epistaxis es posterior no es
posible observar el vaso que sangra
(etmoidal anterior y esfenopalatina).

Diagnstico diferencial

- Rinitis Infecciosa: Respuesta inflamatoria de

la mucosa nasal de origen viral o bacteriano
que produce edema, congestin, obstruccin y
secrecin nasal, as como aumento de la
vascularizacin nasal.

- Rinitis Seca: Es producida por baja humedad

del ambiente sumada al aire acondicionado
caliente y seco de las calefacciones, lo cual
produce gran desecacin de la mucosa nasal
con tendencia a la epistaxis.

- Rinitis alrgica: Es la respuesta de hipersensibilidad de

la mucosa nasal ante estmulos alergnicos que
producen edema, prurito y secreciones. Una mucosa
inflamada y tumefacta esta indudablemente predispuesta
a epistaxis.

Este diagnostico es confirmado con la historia clnica,

recuento de eosinfilos en moco nasal o citologa e IgE.

- Trastornos hemorrgicos cronicos: la enfermedad de

Von Willebrand, trombocitopenia, etc, pueden hallarse
presentes manifestndose bajo la forma de epistaxis
recurrente. Los antecedentes de sangrado fcil en
encas, por laceraciones, venopuncin, la circuncisin,
amigdalectomia o exondocias.

Una historia familiar de hemofilia o alguna otra tendencia

de sangrado espontaneo en otros sitios como
hemorragias digestivas, hemartrosis, metrorragias,
formacin de petequias con el llanto o hallazgos fsicos
de sangrado reciente la presencia de hepatomegalia o
esplenomegalia hacen sospechar estos tipos de
trastornos. Tales pacientes si requieren de pruebas de
coagulacin.

- Malformaciones vasculares: Se deber examinar

cuidadosamente la zona de Kiesselbach, piel y mucosas
buscando telangiectasias, hemangiomas o
varicosidades.

- Hipertensin: La presin arterial alta puede predisponer

al sangrado prolongado por la nariz, sin embargo en los
nios la epistaxis por hipertensin es poco frecuente y
es de tipo posterior.

Angiofibroma nasofarngeo: Este tumor

invasivo vascular de adolescentes de
sexo masculino produce como primera
sintomatologa epistaxis severa y
frecuente con obstruccin nasal
progresiva.

La ingestin de dosis teraputicas de

aspirina pueden interferir con la
agregacin plaquetaria o con su
adhesividad.

Paraclnicos

En nios en los que se identifica un sitio de

hemorragia en la parte anterior de la nariz que
se detiene con presin no es necesario
solicitar laboratorios.

Deber ser estudiado por medio de exmenes

de laboratorio cualquier nio que tenga:
Antecedentes positivos en la historia clnica de
trastornos hemorrgicos, ya sean familiares o
personales,
Si la hemorragia ha sido continua y de larga
evolucin, grave y recurrente,.

Esta valoracin incluye :

tiempo de protrombina (TP)

tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
cuadro hemtico complete
recuento de plaquetas
retraccin del coagulo

Se solicita un hematocrito para evaluar el grado

de anemia, cuando la hemorragia ha sido difcil
de controlar, recomendable cuando se ha
detenido la hemorragia

Tratamiento

- Manejo inmediato: En el mismo consultorio o

servicio de urgencias e incluso se darn indicaciones
telefnicas.

Lo primero es tranquilizar a los familiares,

instruyendo sentar al nio para que no degluta la
sangre.

Taponar la fosa nasal sangrante aplicando torunda de

algodn impregnada de agua oxigenada o fenilefrina
al 0.25%, haciendo presin sobre la zona de
hemorragia durante un mnimo de 10 minutos.

Se cauteriza el punto sangrante con un

aplicador de nitrato de plata y luego volvemos
a aplicar el algodn para extraer los residuos
de esta sustancia.

Ambos lados del septum no deben ser

cauterizados simultneamente porque esto
puede conducir a perforacin septal o a zonas
de cicatrizacin que aumentan la tendencia a
sangrados posteriores.

Si la hemorragia persiste y es profusa, taponar

preferiblemente bajo anestesia general.

El taponamiento deber retirarse 4-5

das despus de colocado. Si reaparece
el sangrado debe repetirse.

La epistaxis posterior requiere

taponamiento que se introduce una
sonda por fosa nasal la cual se extrae
por boca para anudar el taponamiento,
que quedara en la nasofaringe al
traccionar la sonda por la nariz;

La electro cauterizacin es un mtodo doloroso y

aterrador para el nio y actualmente no se indica,
solo se practica bajo anestesia general.

Debe ser realizada por persona experimentada.

La hospitalizacin se indica solo en muy pocos

casos cuando la hemorragia es intensa o la
enfermedad de base requiere un tratamiento
especial.

Cuando existen trastornos de coagulacin podrn

requerirse transfusiones de sangre si la perdida
ha sido intensa, estando indicados derivados de
sangre como plaquetas, plasma fresco, factores,
etc. para detener la hemorragia.

Tratamiento preventivo: La fragilidad

de los vasos nasales puede disminuir
con la lubricacin de las fosas con
suero fisiolgico o vaselina
diariamente.

En un ambiente muy seco puede ser

til humidificar el mismo.

Esta contraindicado el uso de aspirina

en pacientes con sangrado nasal.

A los padres es necesario darles

informacin y tranquilizarlos en
relacin con la cantidad de sangre que
ha perdido su hijo.

Se le debe educar en cuanto a evitar el

hurgarse la nariz, controlar la
hemorragia con compresin local,
evitar resecamiento en mucosa nasal y
valoraciones repetidas.