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30%.
Distocia
2.
3.
Sufrimiento fetal
4.
Definicin.
Incidencia.
Nulparas, 25% del total de partos.
Multparas, 10% del total de partos.
1994).
Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States,
1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.
Etiologa
Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
Contractilidad uterina.
Producto (el feto).
Anormalidades del producto.
Posicin y tamao fetal.
Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.
Pelvimetra materna.
.
Obstetricia y Ginecologa de Danforth 10 ed. Pags.431-451
Factores de riesgo.
Maternos.
Factores de riesgo.
Fetales.
Producto >4000 g.
Producto masculino.
No presentarse ceflico, de vrtex.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor in Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review.
BMJ. 2003.326(7381), 137.
Factores de riesgo.
Mdicos.
Uso de induccin del trabajo de parto.
Ambiente defensivo:
6% de los Gineco Obstetras reportan distocia y hacen cesreas
sin indicacin por temor a una demanda. (USA, 1991).
Factores del mdico:
>40 aos.
Graduacin antes de 1990.
Trabaja solo.
No usa bloqueo epidural en fase activa.
Tener tasa alta >20% de cesreas.
Poma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates...Am J Obstet Gynecol. 1999. 180,1364-72.
Segal S, et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for
dystocia. Anesthesiology. 1999. 91, 90-6.
U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en Defensive Medicine and
Medical Malpractice.1994.
Zhang J, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet
Gynecol. 2001. 185(1), 128-34.
Halpern SH, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor... JAMA. 1998. 280, 24.
Bofill JA, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(6).
Walling, AD. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor.
Am Fam Phys. 2002. 66, 10.
multparas.
La progresin del parto se debera seguir grficamente.
Deberan producirse unos movimientos cardinales del
parto.
Se necesita una rpida intervencin si el trabajo de parto
no progresa adecuadamente.
El tratamiento mdico con oxitocina resulta eficaz
Trabajo de parto.
fase 0
Quiescencia uterina
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
dilatacin
completa
fase 0
fase latente
fase activa
Primera fase
1
Comienza cuando se alcanzan contracciones uterinas de frecuencia, intensidad y
duracin suficientes para inducir el borramiento y dilatacin progresiva del cuello
uterino.
Tono: menor presin ejercida por el tero en contraccin 8 a 12 mmHg.
Intensidad: calculo con Unidades Montevideo 180 a 200. TP clnico 80 a 100.
Frecuencia:2 a 5 en 10 min.
Duracin: 30 a 90 seg.
.
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
dilatacin
completa
fase 0
fase latente
fase activa
1
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
dilatacin expulsin
completa del producto
fase activa
1
Segunda fase
Comienza con la dilatacin cervical completa y finaliza con
la expulsin del feto.
Vara con la paridad, etnia, tamao fetal, uso de anestesia
regional, puede variar desde unos minutos hasta tres
horas.
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
fase activa
1a
2a
3a
Tercera fase:
Comienza inmediatamente despus de la expulsin del feto
y finaliza con la expulsin de la placenta y las membranas
fetales.
Duracin de hasta 30 minutos.
.
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
fase activa
1a
2a
3a 4a
Cuarta fase:
Hora inmediatamente posterior al parto.
Evaluacin de tero y perineo.
Duracin media
hrs
Pendiente
mxima cm/hr
Lmite superior
de la normalidad
Parto en nulparas
Fase latente
8.6
20 hrs
Fase activa
4.9
1.2 o menos
Segunda fase
0.95
1.0 o menos
Ninguno
Fase latente
5.3
14 hrs
Fase activa
2.2
1.5 o menos
Segunda fase
0.21
2.0 o menos
Ninguno
Parto en multparas
Indicacin
Nulpara
Multparas
> 20 h
> 14 h
50 min
20 min
> 2 h (> 3 h)
> 1 h (ms de 2 h)
Prolongada de la dilatacin
<1,2 cm / h
<1,5 cm / h
<1 cm / h
<2 cm / h
Detencin de la dilatacin *
>2h
>2h
Arresto de origen *
>2h
>1h
> 30 minutos
> 30 minutos
* Contracciones adecuada> 200 unidades Montevideo [MVU] por cada 10 minutos durante 2 horas. (Por
favor refirase a la fisiopatologa de la informacin sobre las contracciones adecuada.)
Curvas de Friedman.
Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin
Grado de dilatacin.
Velocidad de dilatacin.
Altura de la presentacin.
Velocidad de descenso.
Curvas sigmoideas describen la progresin del trabajo de
parto ideal.
fase activa
2a etapa
10
9
desaceleracin
7
6
5
pendiente
mxima
4
3
aceleracin
2
1
0
10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(multpara).
fase latente
10
9
desaceleracin
7
6
5
pendiente
mxima
4
3
2
aceleracin
1
0
10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
Curva de dilatacin-descenso/tiempo.
10
9
Dilat. nulpara
Desc. nulpara
Dilat. multpara
Desc. multpara
7
6
5
4
3
2
1
0
10
11 12 13 14 15 16
17 18 19 20
v=d/t
3
6
10
11
parto normal.
Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresin anormal del trabajo de parto.
Tipos de distocia.
Tipos de
distocia
Prolongaciones
Retrasos
Detenciones
Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.
Tratamiento expectante.
Reposo.
Hidratacin.
Analgesia con narcticos.
Tratamiento intervencionista.
Amniotoma.
Estimulacin con oxitocina.
10
9
fase latente
normal
7
6
5
fase latente
prolongada
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Criterio diagnstico:
Velocidad de dilatacin:
Nulparas <1.2 cm/hr.
Multparas <1.5 cm/hr.
Causas:
Problemas de la deflexin.
Desproporcin cefaloplvica.
Manejo:
Estimulacin con oxitocina.
Parto por cesrea.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
fase activa
retrasada
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Descenso retrasado.
Criterio diagnostico
Velocidad de descenso
Causas:
Analgesia epidural.
Bloqueo motor.
Agotamiento fsico de la madre.
Manejo:
Frecuencia cardiaca fetal adecuada y madre no presenta agotamiento.
Continuar el trabajo de parto.
De otro modo:
Parto vaginal operatorio.
Parto por cesrea.
.
Descenso retrasado.
10
9
retraso
del descenso
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Desaceleracin prolongada.
Criterio diagnostico:
Desaceleracin prolongada.
Causas:
Manejo:
Desaceleracin prolongada.
10
9
8
7
6
desaceleracin
prolongada
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Detencin de la dilatacin.
Criterio diagnostico:
Nulparas y multparas, >2 hrs.
Causas:
Contracciones uterinas ineficaces.
Manejo:
Estimulacin con oxitocina.
Parto por cesarea.
Detencin de la dilatacin.
10
9
8
7
6
5
4
3
interrupcin
de la dilatacin
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Manejo:
10
9
8
7
6
5
4
interrupcin
del descenso
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
8
7
desaceleracin
prolongada
6
5
fase activa
retrasada
4
3
fase latente
prolongada
interrupcin
de la dilatacin
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
interrupcin
del descenso
8
7
6
5
4
retraso
del descenso
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Pelvis
Compuesta de 4 huesos :
Sacro (forma pared posterior de cavidad pelviana , borde superior anterior corresponde
al cuerpo de la primera vrtebra sacra , recibe el nombre de promontorio) lnea recta
desde promontorio hasta la punta del sacro mide aprox . 10 cm, a lo largo de la
concavidad 12 cm.
Cccix
Dos coxales (ilion, isquion, pubis).
Falsa pelvis
Sobre lnea terminal
Lmite posterior vertebras lumbares.
Lateral fosas ilacas.
Anterior por porcin anterior de pared abdominal .
Pelvis verdadera
Limitado por arriba por el promontorio y las alas del sacro, la lnea terminal y
el margen superior de los huesos pbicos y por abajo por el estrecho inferior de
la pelvis
Articulaciones:
Relajacin de las articulaciones de la pelvis inicia en la segunda mitad del embarazo , aumenta los
ltimos tres meses, vuelve a la normalidad 3 a 5 meses despus del parto.
En mujeres a termino movilidad marcada causada por un movimiento de deslizamiento hacia arriba
de la articulacin sacro ilaca.
Puede aumentar el dimetro del estrecho inferior de la pelvis en 1.5 a 2 cm. solo sucede si el sacro
puede rotar posteriormente, es decir, si no esta forzado hacia adelante por el peso de la pelvis materna
contra la camilla de partos.
Ramas inferiores descendentes de los huesos pubianos se unen en un ngulo de 90 a 100 grados
para formar el arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza fetal.
Cuatro dimetros:
Antero posterior obsttricamente importante: es la mnima distancia entre el
promontorio del sacro y la snfisis del pubis , recibe el nombre de conjugado obsttrico,
normalmente mide 10 cm o ms.
Dos oblicuos , cada uno se extiende desde una de las sincondrosis sacrlacas hasta la
eminencia iliopectnea del lado opuesto de la pelvis. En promedio miden 13 cm.
creada por el diametro interespinoso , usualmente mide por lo menos 4.5 cm.
Espinas isquiticas importancia obsttrica , la distancia entre ellas representa
una base comn que es una lnea que une a las dos tuberosidades isquiticas.
Tringulo anterior formado por la zona debajo de la arcada del pubis.
Tres dimetros:
AP , va desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta la punta del sacro
isquiticas 11 desde la punta del sacro hasta la insercin perpendicular con una
lnea que une las tuberosidades isquiticas. Generalmente mayor de 7.5 cm.
Sagital posterior
4.Plano de los mayores dimetros.
Linea trazada a lo largo del dimetro transversal del estrecho superior de la pelvis la
divide en segmento anterior y posterior.
Ej: pelvis ginecoide con tendencia androide significa que la pelvis posterior es ginecoide
y la anterior androide.
Problemas de la pelvis.
Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos.
Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma,
hidrocefalia, etc).
El diagnstico definitivo es retrospectivo.
Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico.
Androide y platipeloide, pronstico de distocia.
Deformaciones plvicas.
.
evaluar el orificio inferior, si es superior a 31.5 podr ser una resolucin vaginal.
Anormalidades fetales.
Hidrocefalia.
Masas cervicales y sacras.
Hidropesa fetal.
Enfermedad neuromuscular. Alteraciones en flexin
Muerte in utero . Alteraciones en flexin
.
01. Situacin
02.
Presentacin
03. Actitud
04. Variedad
de posicin
Maniobras de Leopold
Tacto vaginal
1. Se introducen 2 dedos,
forma ascendente, hasta la
presentacin.
2. Los dedos se deslizan
desde la cara posterior de
la vagina en direccin a la
snfisis del pubis.
3. Se localizan y se
reconocen las fontanelas y
la sutura sagital.
4. Se ubica la altura de
presentacin.
Movimientos
cardinales
Encajamiento
Descenso
Flexin
Rotacin interna
Extensin
Rotacin externa
Expulsin
Movimientos cardinales
01.
Encajamiento
Sinclitismo
Asinclitismo
Movimientos cardinales
02.
Descenso
1 requisito.
Nulparas: el encajamiento ocurre antes del inicio del TdP.
Multparas: El descenso se inicia con el encajamiento.
Fuerzas
Presin del L. A.
Presin directa del fondo sobre la pelvis durante las
contracciones.
Esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales
maternos.
Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.
Movimientos cardinales
Planos de
Hodge
03.
Flexin
Resultado
Movimientos cardinales
04. Rotacin
interna
05.
Extensin
06. Rotacin
externa
Llamada restitucin.
D. Biacromial con el D. anteroposterior
del plano de salida de la pelvis.
Movimientos cardinales
07.
Expulsin
..\El_parto_vaginal_en_i
mgenes_animacin
_3D_(coronamiento)_[
SaveYouTube.com].flv
presentacin OP directa.
Rotacin manual a la posicin OA seguida de parto espontaneo o
instrumentado en el estrecho inferioir.
Rotacin y extracccion con frceps medios ( maniobra de Scanzoni) frceps
Kielland.
Cesrea.
Sinclitismo y asinclitismo
OP .
Antropoide OA u OP persistentes, dificulta los movimientos cardinales
del parto.
Platipeloide verdadera detenciones en transversa.
Muchas mujeres muestran pelvis de tipo mixto.
Situacin transversa:
-Pronstico: aumenta riesgo materno y fetal, ruptura traumtica o espontnea del tero,
como consecuencia de mala versin o extraccin tarda. Fuerte asociacin con placenta
previa, mayor probabilidad de prolapso de cordn.
-Manejo una vez iniciado el trabajo de parto indicacin de cesrea incisin vertical.
Presentacin de cara:
Presentacin de frente:
El occipucio puede ser rotado manualmente hacia anterior o posterior para efectuar luego
un parto con frceps dese las posiciones anterior o posterior.
Si la falta de rotacin espontnea es causada por una disfuncin uterina hipotnica sin
DCP se puede infundir oxitocina bajo monitoreo estricto.
Distocia de hombros
Si una mujer ha iniciado el trabajo de parto el vaginal suele ser menos traumtico tanto
para la madre como para el feto que realizar una cesrea apresuradamente en
condiciones de emergencia subptimas.
Algunos autores recomiendan una incisin uterina vertical que pueda extenderse si esto
ocurre en caso de feto prematuro o segmento uterino inferior poco desarrollado.
Esta incisin afecta la capacidad de tener hijos en el futuro, por tanto se debe realizar una
incisin transversa baja para el feto a trmino o prematuro cuando el trabajo de parto
resulte en un segmento inferior bien desarrollado. Si es necesario esta incisin se puede
extender hacia un lado en forma de J (mejor que en forma de T).
Diagnstico.
Historia clnica.
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.
Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential.
BMJ 1994. 309, 1016.
Resumen de medicacin
Un protocolo llamado manejo activo de trabajo de parto puede ser aplicado en nulparas
con semifallo en presentacin ceflica, embarazos a termino. Uso de altas dosis de
oxitocina, iniciar con 6 mU/min, aumentar 6 mU/ min cada 15 minutos hasta un mximo
de 40 mU/min. EL objetivo es no ms de 7 contracciones en 15 minutos.Bajo este
protocolo la realizacin de cesrea es llevada a cabo si el parto vaginal no ocurre despus
de 12 horas de inicio o existe compromiso fetal.
Compliciones
Puede ocurrir compromiso fetal debido a la no toleracin del trabajo de parto (ejemplo
hiperestimulacin uterina) o infeccin. La monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal revela
signos de compromiso como desaceleraciones, el pH de la piel cabelluda fetal es una opcin
cuando esta indicado
Allen encontr que un incremento en la duracin del segundo estadio del trabajo de parto
mayor a 3 hrs en nulparas y mayor de 2 horas en multparas incrementa en riesgo en el
resultado materno y perinatal en el trauma obsttrico, hemorragia postparto, fiebre puerperal y
morbilidad materna compuesta, mientras que en el infante incrementa el riesgo de bajo score
de Apgar a los 5 minutos, depresin al nacimiento, admisin a la terapia intensiva neonatal y
morbilidad perinatal compuesta.
Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones de la madre y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA Friedman.
1970s.
Permite:
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.The Lancet. 1992. 340, 8813.
Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.The Lancet. 1992. 340, 8813.
Partograma.
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.
mundo.
Disminuye:
Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992.339, 8808.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.The Lancet. 1992. 339, 8805.
Partograma de la OMS.
Partograma modelo.
Estndar internacional de la
Manejo.
Opciones de tratamiento/prevencin.
Amniotoma.
Estimulacin con oxitocina.
Uso de analgesia epidural.
Revisin conjunta.
Manejo activo del trabajo de parto.
producto.
Proporcional las mejores posibilidades de salud a la
madre.
Reducir el tiempo de estada en el hospital.
Reducir los costos de atencin.
.
Amniotoma.
Ruptura artificial de las membranas corioamniticas.
Induce la liberacin de prostaglandinas.
Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas.
Amniotoma. Tcnica.
despus).
La presentacin debe estar encajada.
Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con
amniotomo o con los dedos.
Se registra la calidad del lquido amnitico.
Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.
Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Amniotoma. Riesgos.
Colapso de cordn.
Infeccin neonatal y materna.
Desaceleraciones de la FCF.
Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa
previa.
Lesin de la presentacin fetal.
Asinclitismo.
Amniotoma. Contraindicaciones.
Las mismas que el parto vaginal.
Placenta previa y vasa previa.
Presentacin no encajada.
de parto.
(enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la
atencin a cada paciente.
Socol ML, et al. Active management of labor.
Obstet Gynecol Clinics. 1999. 26(2).
Taylor JS. Caregiver support for women during childbirth: Does the presence of a
labor... Am Fam Phys. 2002. 66, 7.
<1 cm/hr.
Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.
Complicaciones de la distocia.
Corioamnioitis.
Ruptura espontnea o artificial de membranas.
Infecciones va vagina-crvix.
Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones
cervicales.
Cesrea.
Lesiones fetales por mala posicin.
Sufrimiento fetal.
Prdidas sanguneas.
Lesiones en vsceras.
Infecciones.
Dehiscencia y hernia.
Retencin urinaria.
Complicaciones de la anestesia.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.
Fallas mdico-legales.
No hacer el diagnstico de distocia a tiempo.
No interrumpir el embarazo cuando la causa de la
contraindicaciones.