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Cancer de la Prostate: Diagnostic

Traitement
DCEM4
DEC 2008
DR LAMINE NIANG

I.Gnralits:
1) Dfinition
Le cancer de la prostate est une noformation
maligne dveloppe au dpens de la prostate.

Nous nous intressons ici aux noformations


primitives

Gnralits:
2) Intrts
Incidence en progression: PSA +++

Possibilit de diagnostic prcoce et


de traitement curatif

1 - Seuls les cancers LOCALISES


peuvent tre GUERIS

2 - Un cancer LOCALISE
INCURABLE

ne donne PAS DE SYMPTOME

CURABLE
Dtectable
Indtectable

Un cancer de prostate
ne peut donc tre GUERI
que sil est RECHERCHE

3) RAPPELS
Rappels Anatomiques
Organe situ dans le petit bassin la croise des voies
sminales qui sy rendent et des voies urinaires qui la
traversent

Rapports importants surtout pour lexamen clinique,


limagerie et la chirurgie (Rectum, vessie, vsicules
sminales, urtre et sphincter stri, bandelettes
vasculonerveuses, plexus veineux de Santorini

Subdivision de Gil Vernet: Prostate craniale (HBP)


et prostate caudale (Cancer de prostate)
Subdivision de la prostate (Mc Neal): Zone
priphrique, Zone transitionnelle, Zone centrale,
Zone pri urtrale, Zone fibromusculaire

Rappels Anatomopathologiques

Le type histologique majoritaire est


ladnocarcinome
Le grade de Gleason( 1 5)
Plus le grade de Gleason est lev, plus la
tumeur est agressive

Dautres types ; carcinomes, sarcomes,


lymphomes

Epidmiologie
Cancer le plus frquent chez lhomme de plus de 50 ans et
2e cause de dcs par cancer chez lhomme.
En France:
il y a 40000 nouveaux cas de cancers de prostate
par an ( en 2000 ) et 9000 dcs dus cette
maladie par an : cest devenu le cancer le plus
frquent ( devant le cancer du poumon ).

Lincidence augmente chaque anne: 7,9% par an entre


1995 et 1999
USA: Incidence + leve chez les noirs: 257,3/100000
compars aux caucasiens: 158,7/100000

Incidence leve de 304/100000 chez les


Jamaicains dorigine Africaine
Peu de donnes existent sur lincidence en Afrique:
une incidence de 127/100000 a t trouve au
Nigeria

II.DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif:
1.1 Circonstances de dcouverte

1)

Dcouverte fortuite lexamen: TR+++

Dpistage: Dosage de PSA et/ou TR

Symptmes lis la prostate:


prostatisme, hmaturie

Complications: hematurie, infection


urinaire, lithiase, Insuffisance rnale
par obstacle urinaire, rtention
durines.
Signe de compression: dme ou
lymphoedme des membres
infrieurs
Localisation secondaire: osseuse,
pulmonaire, crbrale, hpatique

1.2 Examen PHYSIQUE

Appareil urognital+++, il doit tre


complet
Le temps essentiel est le TR: vessie et rectum
vids, position dcubitus dorsal
Signes suspects au TR: nodule (s), induration de
taille variable ralisant au maximum un blindage
pelvien: Carcinose prostato pelvienne de Guyon

Toute anomalie au TR impose une biopsie


prostatique mme si le taux de PSA est
normal

Le TR apprcie les vsicules sminales,


ltat de la capsule et lenvahissement
local
NB: un TR normal nexclue pas un cancer.
Le TR est un lment capital de la
Classification du Cancer de la Prostate.
Lexamen sintresse ltat gnral, au
systme splno ganglionnaire, au foie,
lappareil locomoteur, au SN

1.3 PARACLINIQUE
-Biologie

Taux de PSA seuil classique: 4 ng/ml


De faon optionnelle:
- PSA entre 4 et 10: PSA
libre/PSA total(si<15% suspect)
- Biopsie si Vlocit de PSA
>0,75ng/ml/an

Retentissement: Cratininmie, NFS,


ECBU

Bilan du malade: Hmostase, Glycmie

ECG

Histologie

Ncessaire au diagnostic, sur la base


dune biopsie prostatique
Pralables:
- Informer le patients sur les objectifs,
les modalits pratiques et les risques
- Recherche de contre indications
- Antibioprophylaxie en prise unique

Rsultats histologiques
- Biopsie echoguide
- Nombre de biopsie (12)
- Type histologique avec %age de
tissu envahi, nombre de biopsies
positives, tat de la capsule.
- Score de Gleason

Complications:
Infections
saignement
troubles mictionnels

2) Bilan d extention

LOCALE
T.R +++
IRM avec antenne endorectale
chographie endorectale: volume
prostatique et zones hypochognes
suspectes

Extension ganglionnaire
TDM abdomino-pelvien++
Curage ilio-obturateur
Lexamen est extemporan

Extension distance
Domine par latteinte osseuse ( 85%)
images de condensation diffuse, vertbre
divoire
SCINTIGRAPHIE osseuse au techntium 99
TDM thoraco-abdomino-pelvien
PSA>100 quasi pathognomonique de
mtastases
Phoshatases alcalines augmentes en cas
de mta ossseuse

Bilan du malade

Facteurs de co morbidit: Diabte, HTA, cardiopathie,


troubles neurologiques.
Esprance de vie du patient: Important pour lindication
thrapeutique. Traitement curatif envisager si esprance
de vie > 10 ans.

CLASSIFICATION TNM 2002

I. Classification clinique (cTNM)

T: Tumeur primitive

TX : tumeur primitive non value

T0 : tumeur primitive non retrouve

T1 : tumeur ni palpable ni visible en imagerie


- T1a : tumeur occupant moins de 5% du tissu rsqu en
cas dHBP
- T1b : tumeur occupant plus de 5% du tissu rsqu
en cas dHBP

- T1c : tumeur dcouverte sur une biopsie


prostatique en raison dune lvation du PSA

T2 : tumeur limite la prostate (apex et


capsule compris)
- T2a : tumeur concernant la moiti dun lobe ou
moins
- T2b : tumeur concernant plus de la moiti dun
lobe mais sans atteindre les deux lobes
- T2c : tumeur concernant les deux lobes

T3 : extension au-del de la capsule


- T3a : extension extra capsulaire uni- ou bilatrale

- T3b : extension aux vsicules sminales

T4 : extension aux organes adjacents (col


vsical, sphincter urtral, rectum) ou tumeur fixe
la paroi pelvienne

N: Ganglions rgionaux
NX : ganglions rgionaux non valus
N0 : absence de mtastase ganglionnaire rgionale

N1 : atteinte ganglionnaire rgionale

M : Mtastases distance

MX : mtastases distance non values


M0 : absence de mtastase distance
M1 : mtastases distance
- M1a : ganglions non rgionaux
- M1b : os
- M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse

3)Diagnostic Diffrentiel

Hypertrophie bnigne de la prostate: Possibilit de


coexistence mme si TR et taux de PSA normaux,
ncessit dune surveillance prolonge en cas dHBP.

Prostatite chronique: Induration au TR parfois


augmentation du taux de PSA, la biopsie redresse le
diagnostic

Diagnostic tiologique: Facteurs de Risque

Il nexiste pas de cause tablie mais plutt une


conjonction de facteurs incrimins dans la gense
du cancer de la prostate.
Facteurs environnementaux et facteurs gntiques
++

Facteurs de risque dfinis: Age

Le cancer de la prostate est trs corrl lge. Faible avant 50 ans


son incidence augmente aprs 50 ans
Le risque de dvelopper le cancer de la prostate est plus lev sil
existe un ou plusieurs antcdents familiaux
l incidence est plus leve chez les noirs amricains, intermdiaire
chez les caucasiens et plus basse chez les asiatiques vivant en Asie
Lincidence est plus leve chez les Asiatiques vivant aux USA
compars ceux vivant en Asie ce qui sous tend des facteurs
environnementaux probables

Facteurs de risque Probables: Dittique

La consommation de graisses animales est admise


comme facteur de risque du cancer de la prostate

Facteurs de risques Probables: Hormones

Rle des andrognes dans la diffrenciation et le


dveloppement de la prostate ; et certains auteurs
expliquent la plus grande frequence du cancer de la
prostate chez le noir par un taux dandrogene circulant plus
eleve
Intrt:Traitement androgno-supresseur.

III. TRAITEMENT
1) Buts
- gurir la maladie
- viter lapparition des mtastases
- amliorer la qualit de vie
2) Moyens

Cancer localis:
Surveillance
Prostatectomie radicale
Radiothrapie conformationnelle
Curiethrapie
Ablatherm ou HIFU

Cancer mtastas:
Hormnothrapie
Chimiothrapie

3) Indications
- Cancer localis et esprance de vie
> 10 ans: Prostatectomie radicale
Radiothrapie conformat
Les autres types de traitement
dpendent surtout du terrain

Cancer mtastas
Castration chimique:
Analogues LH-RH(Triptorline,
Gozereline)
Antiandrogniques
(Bicalutamide , ciprotrone)
Castration chirurgicale
Pulpectomie
Chimiothrapie : Docetaxel
en cas dhormonorsistance

Conclusion

Affection frquente du sujet g


Possibilit de diagnostic prcoce et de traitement
vise curative
Possibilits thrapeutiques multiples