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H.P.D.A.

PATOLOGIA OBSTETRICA
CASO CLINICO
ALUMNA: BELEN GARCIA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

ORDEN DE ADMISION
FECHA: 07-10-2014
HCLI. 404844
NOMBRE: PEREZ PATRICIA
DIRECCION : BARRIO PINOS (BAOS)
CUARTO O SALA : G/O
DIAGNOSTICO PROVISIONAL : EMBARAZO DE
38,4 SEMANAS POR FUM + RPM DE 12 HORAS

NOTA DE INGRESO
Paciente femenina de 27 aos de edad, mestiza,
casada, nace y reside en Baos , instruccin
superior , ocupacin QQDD , lateralidad diestra ,
GS: O+ .

APP:No refiere
APF: No refiere
AQX: No refiere
ALERGIAS- MEDICAMENTOS : No refiere

AGO: Menarquia a los 13 aos , telarqua a los 11


aos , CMR: x 3 das , IVSA a los 13 aos , , CS 2 ,
ETS: no , PAPTEST : si uno hace tres aos normal
, PF no, FUM : 10/01/2014 EG: 38,4
G4 A1 C 0 P2 HV 2
G1 parto eutcico hace 11 aos
G2 aborto
G3 parto eutcico hace un ao cuatro meses

G4 : ACTUAL controles prenatales numero 9 ECOS


2, toma vitaminas , hierro durante el embarazo ,
inmunizaciones completas .

MC : TRANSFERENCIA HB
BAOS
EA : Paciente que es transferida del HB Baos , paciente
refiere dolor abdominal tipo contraccin localizada en el
hipogastrio irradiado hacia la regin lumbar acompaado de
eliminacin de liquido amnitico de mas o menos 14 horas
de evolucin por lo que acude al HBB y es transferida a esta
casa de salud.

EX. FISICO
Paciente consciente orientada en tiempo , espacio y persona
conjuntivas rosadas , fosas nasales permeables , MO :
hmedas .
CP : Normal .
MAMAS : suaves depresibles ,no dolorosas a la palpacin
ABDOMEN : tero gestante FU acorde a la EG , feto nico
longitudinal dorso derecho ceflico FCF :148 MF + A U 210-20
RIG: Genitales de multpara , TV; crvix blando posterior D :
2 , B 20 % ,cristalografa positivo pelvis ginecoide
EXTREMIDADES ; Simtricas , no edema

I Dg: EMBARAZO DE 38,4 SEMANAS + LIP +RPM DE 14


HORAS
Plan : antibioticoterapia
Evolucin espontanea
rastreo ecogrfico

RASTREO ECOGRAFICO
DBP: 87
CC: 312
CA: 336
LF: 76
EMBARAZO DE 37, 5 SEMANAS
LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL

INDICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NPO
CSV- CFCF- CAU
DX 5% EN 1000 cc iv c/ 8 horas
AMPICILINA 1gr IV C/ 6 HORAS
EXAMENES DE LABORATORIO : BH . QS- TP TTPTIPIFICACION VDRL- VIH
CURVA TERMICA
PCR
COMUNICAR A FAMILIARES
CONSENTIMIENTO INFRMADO
NOVEDADES.

MFE

VALORACION
TV: CERVIX CENTRAL BALNDO , D <. 4 B: 70 % , CEFALICO
MOVIL , MEBRANAS ROTAS SE EVIDENCIA SALIDA
MACROSPCOPICA DE LIQUIDO CLARO CON GRUMOS.
BISHOP: 7
PLAN : CONDUCCION
IINDICACIONES
1. DX EN AGUA 5% EN 1000 cc + 10 UI DE OXITOCINA IV
PASAR A 8 GOTAS POR MINUTOS DOSIS RESPUESTA
2. AMPICILINA 1gr IV C/ 6 horas

NOTA POSPARTO
Bajo normas de asepsia y antisepsia luego de colocacin de
campos estriles , se atiende parto eutcico cfalo vaginal por
EAT obteniendo RN vivo masculino PESO : 2990, TALLA:
50cm , APGAR : 8-9 , pc : 53 , alumbramiento bajo manejo
activo a los 10 minutos , placenta y membranas completas,
liquido amnitico claro con grumos .
No se realiza episiotoma ni se produce desgarros
Sangrado aproximando : de 200cc
No complicaciones.

INDICACIONES
1. NPO
2. CSV-CSG CFU
3. DESTROSA EN AGUA AL 5% EN 1000 CC + 10 UI DE
OXITOCINA TERMINAR Y RETIRAR.
4. OXITOCINA 10 UI IM STAT
5. DOCLOFENACO 75 mg IM STAT
6. BH DE CONTROL
7. DUCHAS PERINEALES
8. ALOJAMIENTO CONJUNTO
9. PARACELTAMOL 500 mg tabletas N 3 VO C/ 8 HORAS
10. AMPICILINA 1gr IV C/ 6 HORAS

BH DE CONTROL

INDICACIONES
1. DIETA GENERAL
2. CSV-CSG CFU
3. DESTROSA EN AGUA AL 5% EN 1000 CC + 10 UI DE
OXITOCINA TERMINAR Y RETIRAR.
4. DUCHAS PERINEALES
5. ALOJAMIENTO CONJUNTO
6. HIERRO 60 mg + ACIDO FOLICO 0,5 Mg TABLETA N 1
QD
7. PARACELTAMOL 500 mg tabletas N 3 VO C/ 8 HORAS
8. CEFALEXINA 500 mg VO C/ 6 HORAS

EGRESO
PACIENTE EVOLUVIONA
COMPLICACIONES

FAVORABLEMENTE

DG : PARTO EUTOSICO +RN VIO MASCULINO+


RPM DE 14 HORAS

SIN

RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS

Definicin
Se define como la ruptura de las
membranas amniticas, antes de que la
mujer entre en trabajo de parto.

Clasificacin
RPM a
Trmino
Despus
de 37
semanas
de
gestacin.

RPM
Pretrmino
Antes de
las 37
semanas
de
gestacin

1. RPM
previable:
Ruptura
prematura de
membranas
en
gestaciones
menores de
23 semanas.

2. RPM lejos
del trmino:.

3. RPM cerca
de trmino:

ruptura
prematura
de
membranas
en
gestaciones
de 24 a 32
semanas

ruptura
prematura
de
membranas
en
gestaciones
de 33 a 36
semanas
(7).

Mecanismo de la ruptura
de membranas
Las membranas que se rompen
prematuramente tienen en el sitio
de contacto con el crvix un
defecto focal llamado zona de
morfologa alterada (ZMA)
Cuando la presin intrauterina
aumenta y ejerce presin sobre
esta zona, se produce la ruptura
de membranas.

Etiologa:
Varios factores han sido asociados
clsicamente con RPM pretrmino, incluyendo:

Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis


y otras vaginosis).
Aumento del volumen intrauterino
(polihidramnios y embarazo mltiple).
Hemorragia subcorinica
Coito
Estrato socioeconmico bajo (nutricin
inadecuada)
Anomalas estructurales bioqumicas
Trauma materno
Abuso de sustancias, incluyendo
tabaquismo
Patologa del cuello uterino.

Causas Infecciosas
Streptococcus
agalactiae

La RPM pretrmino se
asocia en un 30% de
casos
con
cultivos
positivos. Los grmenes
ms
comnmente
aislados de la cavidad
amnitica en pacientes
con RPM pretrmino

Diagnstico
El tacto vaginal debe evitarse, hasta que el
Dg de RPM se haya descartado, a menos
que haya signos francos de trabajo de
parto.
1.- El primer paso para hacer el diagnstico es
realizar especuloscopia con el fin de evaluar la
presencia de lquido amnitico en fondo de saco
posterior y documentar la ruptura de membranas
con ayuda de los test que a continuacin se
describen

Esto con ayuda de los test que a continuacin se


describen:
Si el lquido amnitico no es visualizado
espontneamente, se puede provocar su salida a
travs del orificio cervical mediante maniobras de
valsalva, pidindole a la paciente que tosa, o
rechazando la presentacin.

Pruebas de Laboratorio
Es la ms comnmente utilizada. La secrecin vaginal que se encuentra
en el fondo de saco vaginal es recolectada con un aplicador de algodn,
estril y extendida en una laminilla de vidrio; luego, por un tiempo
suficiente (diez minutos o ms), se deja secar al aire (no con calor) y se
examina al microscopio para buscar la presencia de un patrn arborizado
(helecho). Se han reportado falsos positivos por la presencia de solucin
salina, moco, o cuando la laminilla no est completamente seca.

La prueba de nitracina
Esta prueba se basa en el hecho de que el pH del lquido amnitico(pH 7,0 a 7,5)
es significativamente ms alcalino que la secrecin vaginal normal(pH 4,5 a 5,5).
La prueba se realiza tomando una muestra de secrecin de fondo de saco vaginal
que se extiende en papel de nitracina. Un cambio a color azul verdoso (pH 6,5) o a
azul (pH 7,0)con mucha probabilidad sugiere la presencia de lquido amnitico. Sin
embargo, pueden presentarse falsos positivos por la presencia de sangre, orina,
semen o agentes antispticos.

Ecografa
La ecografa ayuda a confirmar la RPM, especialmente
cuando la prueba de helecho o de nitracina es dudosa.
La RPM usualmente se asocia con volmenes de
lquido amnitico bajo, pero pueden encontrarse lagos
de hasta2 x2 cm en presencia de RPM.

Aminocentesis
ste es un procedimiento invasivo, que requiere la infusin de
una ampolla de ndigo de carmn (o complejo B) diluido en 10
a 20 ml de SSN estril en la cavidad amnitica a travs de
una aguja de amniocentesis; luego se deja una compresa en
la vagina durante 30 a 40 minutos.

La presencia de color rojo (o


amarillo) en la compresa
confirma el diagnstico de
RPM. El azul de metileno no se
debe usar porque se ha
asociado con anemia
hemoltica, hiperbilirrubinemia y
metahemoglobinemia.

Manejo
Realizar una ecografa para verificar peso fetal,
posicin, volumen de lquido amnitico residual, y
valorar si existen anomalas fetales.
Hacer una adecuada evaluacin, para valorar si la
paciente presenta trabajo de parto, corioamnionitis,
abrupcio de placenta o sufrimiento fetal.
Las mujeres que sufran de herpes simple genital o
aquellas con infeccin
por el virus de
inmunodeficiencia humana, no deben recibir manejo
conservador.

Manejo de pacientes con ruptura de


membranas cerca del
trmino (32-36 semanas)

Cuando la ruptura de membranas ocurre entre las semanas


34 a 36 el riesgo de morbilidad severa aguda y mortalidad
perinatal es baja, por lo cual se debe desembarazar a la
paciente, dado que el manejo conservador se asocia con
aumento en el riesgo de amnionitis (16% vs. 2%, P =
0,0001), de hospitalizacin materna prolongada (5,2 vs. 2,6
das, P = 0,006) y pH bajo en el cordn umbilical del feto al
nacer(7,25 vs. 7,35, P = 009), sin beneficiar al feto de
reduccin en las complicaciones perinatales relacionadas
con prematurez y s poniendo en riesgo al feto de sufrir
complicaciones tales como la compresin del cordn.

Manejo de pacientes con ruptura de


membranas lejos del
trmino (24-31 semanas)

Reposo, intentando que se realice un sellamiento


espontneo de membranas, con reacumulacin de lquido
amnitico.
Evaluar signos de infeccin o compromiso del estado fetal.
Los fetos deben ser evaluados diariamente, o dos veces por
semana con monitora fetal, la cual adems de aportarnos
datos acerca del bienestar fetal nos informa acerca de la
presencia de actividad uterina. En casos de monitora no
reactiva se debe realizar perfil biofsico, cuyo valor radica en
que si hay ausencia de movimientos respiratorios se debe
pensar en infeccin intraamnitica.

Manejo de ruptura de membranas en


gestaciones previables
(menos de 23 semanas)
En este grupo, adems de todas las complicaciones
secundarias a la inmadurez extrema, se asocia una
mayor morbilidad y mortalidad fetal por infeccin
perinatal e hipoplasia pulmonar. Aunque nuestro
manejo sugerido es desembarazar a la paciente, es
importante informar amplia y honestamente sobre el
pronstico, riesgos, beneficios y alternativas
teraputicas existentes para que se decida, en
conjunto con la pareja, si se realiza o no manejo
expectante.

Los datos publicados reportan que en este


grupo de pacientes
Ms del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio
13 das), del 24% a 71% requieren desembarazar por
amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%)
la tasa de sobrevida es de de 47% despus de una
estancia hospitalaria promedio de 71 das, y el 37% de
los sobrevivientes quedan con secuelas serias,
pulmonares y neurolgicas, principalmente.
Si se decide manejo activo, la induccin del parto se
puede hacer con prostaglandinas u oxitocina.

Ruptura prematura de membranas en


pacientes con cerclaje

Cuando una paciente con cerclaje presenta


ruptura de membranas, ste debe ser
retirado tempranamente, por el riesgo
potencial de aumento de morbilidad materno
fetal sin beneficio para el neonato.

Complicaciones

Desencadenamiento del parto:


Embarazo a
trmino:
Antes de las 24
horas se
desencadena el
parto de forma
espontnea en
un 68% de los
casos.

Embarazo
pretrmino:
En una semana
vienen a
desencadenarse
un 90% de los
partos. El
perodo de
latencia suele
ser mayor
cuanto menor
sea la edad
gestacional.

CORIOAMNIONITIS
Es una de las complicaciones ms graves
y frecuentes tras la rotura de la proteccin
fsica de la bolsa, independientemente de
la edad gestacional. Esta infeccin puede
ser consecuencia, pero adems causa,
de la rotura de membranas.
Feto Conduce por deglucin del lquido
infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis,
infeccin urinaria, faringitis, neumona y a
una sepsis generalizada con su muerte o
secuelas.
Madre La infeccin placentaria puede ser
el origen de trombos spticos.

Los tactos vaginales repetidos pueden favorecerla. Se


requiere pues un diagnstico rpido, para terminar el
embarazo a poco que se manifiesten los primeros sntomas
de alarma:

Fiebre o febrcula
Aumento de la dinmica
uterina
Aumento de la leucocitosis
Positividad de la Protena
C reactiva (muy
inespecfica)

Madre

Taquicardia Fetal
Presencia de movimientos
respiratorios con
deglucin de liquido
amnitico infectado

Realizacin en el mismo
de recuento leucocitario y
cultivos bacteriolgicos
Fetidez

Feto

Liquido
Amniotico

Prolapso de cordn umbilical


El cordn puede situarse
por
delante
de
la
presentacin en un 1.51.7% de los casos,
siendo comprimidos sus
vasos por la misma,
favorecido este hecho
por
el
consecuente
oligoamnios secundario.
Conduce al desarrollo de
hipoxia y acidosis fetales,
que pueden llevar a la
muerte del feto.

Oligoamnios
Con gran trascendencia por la desproteccin del
cordn umbilical y, en gestaciones precoces, por la
importancia de la deglucin de lquido amnitico en el
desarrollo pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia
pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o
de extremidades) que pueda producir la compresin.
Se define como la disminucin del liquido amnitico.

Medicamentos
para RPM

Medicamentos para
RPM

Tocolticos

Cortocosteroides

Antibiticos

Oxitocina

Tocolticos

Corticosteroirdes

Antibiticos

Algunos estudios han


demostrado una
prolongacin del
embarazo hasta de una
semana.
Detiene contracciones.

Se administra este
medicamento entre las 23
y 34 semanas de
gestacin para facilitar el
desarrollo rpido de los
pulmones del producto.
Reducen el riesgo de
sndrome de dificultad
respiratoria en pacientes
con RPM.

Este medicamento se
administra para ayudar a
tratar o prevenir una
infeccin causada por
bacteria.
Estreptococo Hemoltico
Prevenir Corioamnionitis

Medicamentos
Tocolticos:
No se ha demostrado beneficio en cuanto a morbilidad o mortalidad
perinatal. Existen datos sugiriendo que podra aumentar el riego de
infeccin intrauterina, al prolongar innecesariamente el periodo de
latencia.
Otros autores recomiendan el uso de tocolticos durante 48 horas con
el objetivo de administrar las 2 dosis de corticoides para maduracin
pulmonar fetal.
Otros, proponen el uso de uteroinhibicin en gestaciones por debajo
de 28 semanas para aumentar las tasas de sobrevida del feto.

Medicamentos
Corticosteroides:
ltimo metaanlisis publicado demostr que los corticoides,
principalmente en gestaciones entre las 24 y 32 semanas, s reducen
significativamente el riesgo de:
sndrome de dificultad respiratoria
hemorragia intraventricular
enterocolitis necrotizante

sin aumento significativo de la infeccin materna o neonatal.


En pacientes entre las 32 a 34 semanas, en caso de confirmar
inmadurez fetal; se debe colocar un ciclo de corticoides.
Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas, por 2 dosis, o
dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.

Medicamentos
Antibiticos:
1. Cuando existe una ruptura mayor de 12 horas, ante el riesgo de
infeccin por estreptococo beta hemoltico
2. Cuando se indica manejo expectante para prevenir la
corioamnionitis
Mejor esquema: ampicilina 2 gramos IV/6 h + eritromicina 250 mg
IV/6 h durante 48 horas, seguido por amoxicilina (250 mg / 8 horas)
ms eritromicina (333 mg / 8 horas) por 5 das ms.

En pacientes con cultivos de estreptococo beta hemoltico positivos


se debe dar profilaxis antibitica intraparto, a pesar de que se haya
suministrado a la paciente tratamiento previo.

MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION