Raquianestesia / anestesia

subaracnoidea

Tcnica
Espao subaracnoideo: entre aracnoide e piamater; presena de LCR;
Paciente sentado com flexo da coluna (uma das
formas);
Aplicar e secar antissptico;
Campo estril;
Com o indicador palpar crista ilaca; com o
polegar, apfise (L4);
Infiltrar.

Tcnica

Puno;
Clique da dura-mter;
Gotejamento LCR;
Injeo de anestsico;
Posicionamento de acordo com o nvel
desejado.

Frmacos utilizados para o

bloqueio subaracnoideo
Anestsicos locais

Anestsicos locais
Procana: baixa potncia, longa latncia, curto
tempo de ao; pouco usada;
Lidocana: lido a 5% hiperbrica foi o frmaco
mais usado em raqui; lido a 2%, s/ glicose,
hipobrica, bloqueando 4 segm acima com
paciente sentado;

Anestsicos locais
Bupivacana: o mais utilizado em raqui; bupi a
0,5% hipobrica no lquor; se glicose a 8%
hiperbrica;
Tetracana: formas hiper e isobricas;
Ropivacana: longa durao, recuperao mais
rpida.

Opioides
Potencializam
efeitos
anagsicos
no
perioperatrio e analgesia ps-operatria;
Fentanil: durao de 4-6h;
Sulfentanil: 7-9h;
Morfina: at 24h;
EC: prurido, nusea, vmito, reteno urinria,
depresso respiratria;

Clonidina
Associada aos anestsicos locais;
Aumento do tempo de recuperao da
sensibilidade;
Maior disperso ceflica;
Prolongamento da analgesia.

Fatores que regulam nvel da raqui

Instalao rpida; deve-se posicionar o pcte
de acordo c/ o nvel desejado;
Pesquisa do nvel: sensibilidade trmica,
dolorosa ou ttil;
Tipo de substncia;

Fatores que regulam nvel da raqui

Densidade da soluo: g/ml;
Densidade da soluo em relao ao lquor:
baricidade;
Bupi a 0,5% a 37C: hipobrica;
Bupi a 0,5% a 37C c/ gli a 7,5%: hiperbrica;
Lido a 0,5ou 2%: hipo; c/ epinefrina: iso; c/ gli:
hiper;

Fatores que regulam nvel da raqui

Disperso das solues: a altura do bloqueio
depende delas;
Fatores que podem influenciar disperso:
-soluo de anestsico local: baricidade, dose, vol,
concentrao;
-pcte: idade, sexo, altura, peso;
-posicionamento:
supina,
cefalodeclive,
cefaloaclive, lateral;
-tcnica: local injeo, direo do bisel, vel injeo,
barbotagem, vasoconstritores.

Fatores que regulam nvel da raqui

Baricidade: teoricamente, iso = 1;
Solues hiper recebem glicose a 5-8%;
Disperso: sob ao da gravidade, hiper
depositam p/ baixo; hipo sobem;
A partir do ponto de injeo + postura = nveis
mais altos ou mais baixos de bloqueio;

Fatores que regulam nvel da raqui

Menor vel = maior deposio do anestsico
nas proximidades do ponto de injeo;
Doses, volume e concentrao: se maiores,
bloqueios mais altos;
Portanto, a disperso multifatorial, mas a
baricidade e o posicionamento ps-puno
so os mais importantes.

Ordem de aparecimento do
bloqueio
Fibras nervosas autonmicas,
seguindo-se de sensitivas, motoras e
proprioceptivas

Bloqueio simptico
Bloqueio alto: acima de T4; sistema nervoso
simptico totalmente bloqueado;
Fibras tipo B: finas e mais perifricas;
O bloqueio simptico atinge no mn 2
metmeros acima do bloqueio sensitivo;

Bloqueio simptico
Efeitos CV: vasodilatao perifrica, reduo da
RVP;
bloqueia
fibras
cardacas
cardioaceleradoras, libera ao vagal e causa
bradicardia; reduo do DC por vasodilatao
perifrica; reduo da volemia, retorno venoso,
pr-carga, presso AD; pode haver diminuio
do fluxo sang cerebral, na art pulmonar,
heptico e renal.

Bloqueio simptico
Efeitos TGI: liberao parassimptica com
aumento de secrees, relaxamento de
esfncteres, aumento do peristaltismo;
Efeitos neuroendcrinos: resposta diminuda.

Indicaes
Em vrios procedimentos, principalmente em
MMII e abdome inferior;
Em todas as idades, ressaltando os extremos
de idade

Contra-indicaes

Recusa do paciente;
Hipovolemia;
Infeco local da puno;
HIC;
Coagulopatias e uso de anticoagulantes.

Complicaes e tratamento
Cefaleia ps-puno: o mais frequente,
resultante da perda liqurica e diminuio de
presso; trao de estruturas (encfalo,
meninges,
seios
venosos,
nervos,vasos);
vasodilatao reflexa; regies frontal, occipital e
temporal podendo irradiar para cervical, c/
rigidez muscular; agrava-se na posio ereta e
movimentos bruscos; pode haver dist visuais,
auditivos;
Calibre e ponta da agulha, detalhes tcnicos,
fatores biolgicos, idade 18-15 anos;
Surge entre 24-48h ps-puno;

Complicaes e tratamento
A cefaleia ps-puno tratada com :
-Soluo fisiolgica no espao peridural;
-Tampo
sanguneo
peridural:
cefaleias
incapacitantes, no responsivas;

Complicaes e tratamento
Hipotenso arterial: esperada e previsvel,
decorre da vasodilatao perifrica e
diminuio do DC; necessrio monitorizao
PA;
Hipotenso grave c/ bradicardia e sinais de
isquemia bulbar necessita de tratamento c/
vasopressores e O2;
Tratamento: cefalodeclive; infuso venosa de
cristaloide e vasopressores (efedrina).

Complicaes e tratamento
PCR: 0,01-0,03%; bloqueio em nvel de T4 leva
a bloqueio simptico completo: aumento do
tnus vagal sem contraposio SNSimptico;
Reduo da pr-carga; bradicardia; BAVs;
idosos; tipo cx;
Reverso: atropina, efedrina e adrenalina;

Complicaes e tratamento
Fstula liqurica;
Hematomas: se compresso causa sintomas
neurolgicos; laminectomia descompressiva;
Leses mecnicas: medulares e radiculopatias;
Leses qumicas: injeo de anstesicos aps
puno inadvertida de dura-mter, com
agulha de peri;

Complicaes e tratamento
Sndrome de cauda equina: sinais e sintomas
decorrentes de leso neurolgica em ramos e
razes dorsais e ventrais abaixo de L2; surge no
POi mas pode evoluir lentamente; QC:
analgesia perineal, parestesia e dores MMII
associadas paresia, paraparesia ou
paraplegia e disfuno vesical e retal que
evolui para incontinncia. Causas: injeo
intraneural,
puno
traumticca,
neurotoxicidade.

Complicaes e tratamento
Processos infecciosos e inflamatrios:
meningites spticas e asspticas; S aureus, P
aeruginosa; irritao qumica;
Sintomas neurolgicos transitrios.

Complicaes e tratamento
Sd da artria espinhal anterior da medula: ocorre mais
na peri; grave e irreversvel, caracteriza-se por paralisia
de MMII com preservao de sensibilidade; pode haver
distrbio de mico/evacuao;
Pctes c/ aterosclerose + hipotenso intensa no
perioperatrio: diminuio do fluxo capilar da medula,
quando a baixa presso de entrada capilar est
associada a estase venosa e elevada presso de
drenagem venosa por obstruo;
Estase: postura do pcte, hiperlordose, arteriosclerose,
hipotenso: isquemia medular.