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HEMORRAGIAS

DE LA
SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

Dra. Gladys Ma Lovo C


Ginecoobstetra
HECAM- Matagalpa- 2013

Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo


1.Desprendimiento

Prematuro de Placenta
Normo inserta

2.Placenta Previa
3.Vasa Previa

4.Rotura Uterina
5.Rotura del Seno Marginal

Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo


1. Cervicitis
2. Erosiones cervicales

3. Plipos Endocervicales
4. Infecciones Vaginales

5. Cuerpos Extraos
6. Laceraciones Genitales
7. Cncer Cervicouterino
8. Vrices Vaginales y/o
Vulvares

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA

Definicin
Es la implantacin y desarrollo de la placenta en
el segmento inferior del tero, donde la placenta
se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio
cervical interno (OCI).

Frecuencia:
0.5 % de 1/200 partos.
Multparas 15 20%

PLACENTA PREVIA
ETIOLOGIA
La mayora de las PP no tiene una etiologa
especfica.
Mas frecuente en pacientes con
Cicatrices uterinas de cesreas, miomectomias
Legrados
Multparas
Gestaciones con placentas de gran tamao
como embarazos mltiples,
Eritroblastosis fetal
Diabetes.

PLACENTA PREVIA
Anatomia
Patologica

Tarda aparicin de la capacidad de


fijacin del trofoblasto.
Capacidad de fijacin del
endometrio disminuida.
Alteraciones endometriales.
Placenta de mayor tamao, ms
delgada y ms irregular (con
variaciones de su forma habitual), y
con algunos cotiledones atrficos
entre el resto de carcter normal.
Membranas gruesas, frgiles y
rugosas.

PLACENTA PREVIA
FACTORES PREDISPONENTES

Lesiones del
endometrio
(endometritis
crnica, atrofia,
esclerosis, LU
repetidos).
Patologa del
miometrio
(miomectomas),
cesreas.
Multiparidad
Embarazos mltiples

Anemia

Periodos
Intergenesicos Corto
Antecedente de
P.Previa Tabaquismo
Consumo de cocana,
Eritroblastosis.
Gestantes > de 35
aos.

PLACENTA PREVIA
Lateral

Oclusiva
parcial

Marginal

Oclusiva
total

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA
Sntomas y Signos
Hemorragia indolora que
aparece cerca del final del 2do
trimestre o despus.
Inicio sin aviso y sin dolor
Cesa espontneamente.
Recurrente.
En la placenta implantada cerca
OCI hemorragia aparece hasta
inicio de parto.
Se relaciona con placenta
acreta.

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA
tero: tono normal
Auscultacin: feto vivo con
FCF normal.
Especuloscopa: Se observa la
procedencia del sangrado
El tacto vaginal est
contraindicado.
Se pueden asociar RPM y
Prolapso de Cordn y
Sangrado Catastrfico

PLACENTA PREVIA
Diagnostico
Historia clnica
ECOGRAFIA: el
diagnstico
contundente se
hace a travs de
este examen (95 a
98%). ECO TV.

PLACENTA PREVIA

Decisin
1. Feto es pretrmino y no hay
indicacin para parto.
2. Feto se encuentra
razonablemente maduro.
3. Pacientes en trabajo de
parto.
4. Hemorragia es tan copiosa
que exige parto a pesar de la
inmadurez del feto.
5. Condiciones de la paciente

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA
Reposo absoluto.
Va EV con aguja 18.
Valoracin de la cantidad de SV y
reposicin de la sangre si fuera
necesario.
Anlisis de rutina, perfil de
coagulacin
Evitar las contracciones uterinas.
Uso de tero inhibidores debe
considerarse.
Si fuera feto prematuro < 34
semanas usar Corticoterapia.
Terminacin del embarazo segn
las condiciones.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA


NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA


NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Es la separacin, parcial o total
de la placenta normalmente
inserta, despus de las 22 sem y
antes del nacimiento del feto.
Frecuencia: 1/1000 (grave)
1/100 (leve).
Causa incremento de la
mortalidad fetal (50 a 80%) y
materna (0.5 a 5%).

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA


NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Puede ser:
- Total
- Parcial
Dos grandes
manifestaciones:
- Hemorragia
externa
- Hemorragia
oculta

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA


NORMOINSERTA (Abruptio
placentae)
Epidemiologa
Epidemiologa

Aproximadamente 1% de los partos.


30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo.
Incidencia 1/200 300. Formas severas 1/500
750.
Mortalidad materna: 0.5 5% y mortalidad fetal
50 80%.
El 50% ocurre en embarazos SHE

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA


NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

FISIOPATOLOGIA
El DPPNI ocurre despus
de ruptura espontnea de
un vaso de la decidua
basal que provoca la
formacin de un
hematoma.
Este comprime la
placenta y sus vasos
produciendo necrosis
isqumica.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA


NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

FISIOPATOLOGIA
Si el proceso contina, el
hematoma puede disecar
toda la placenta y puede
pasar a travs de las
membranas al LA,
dndole un color rojo
vinoso

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA


FISIOPATOLOGIA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Desde el hematoma
inicial, puede haber
extravasacin
sangunea hacia
miometrio y
superficie peritoneal
(tero de Couvelaire)
y pueden verterse
restos placentarios
ricos en
tromboplastina a la
circulacin materna
provocando CID.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA
Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona
con varios padecimientos:
Edad materna.
Multiparidad.
Raza.
Hipertensin.
Rotura de membranas pretrmino.
Gestacin multifetal.
Hidramnios.
Tabaquismo.
Trombofilias.
Consumo de cocana.
Traumas externos.
Antecedentes y leiomiomatosis uterina.

LEVE
Grado I
SANGRADO

MODERADO
Grado II

Leve o negativo leve moderado

SEVERO
Grado III
Profuso

Ligero

Tetania
moderada

Tetania extrema.

Shock

No existe.

No existe/
Hipotension

Presente

Taquicardia

Negativo

Normales

Presente

FCF+

Sufrimiento fetal
Sufrimiento fetal o Muerte

MIOMETRIO

FETAL

a)

b)

Test de WINNER

Normal

Existe lisis del


cogulo

Con CID
Sin CID

Patolgico
NO COAGULA
la sangre

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA
DIAGNOSTICO

Hemorragia externa que


no guarda relacin con el
estado general de la
paciente.
Dolor uterino severo,
intolerable.
Utero duro, doloroso
(leoso).
AU sin relacin con la EG.
Feto muerto.
Trastornos de la
coagulacin y shock de
rpido progreso.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA
El DPP oculto (20%) de casos,
no da sangrado externo y
puede tener toda la placenta
desprendida, sus
complicaciones son graves.
El DPP externo (80%) da
sangrado externo,
generalmente es
desprendimiento parcial y sus
complicaciones son menos
graves que en el oculto.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA
Los Hallazgos negativos en la
ECOGRAFIA no excluyen un
desprendimiento de la placenta
potencialmente fatal.
La Ecografa tiene una utilidad limitada
en el Dx del DPP.
El Dx es bsicamente clnico.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA

MANEJO:
MEDIDAS GENERALES:
1. Hospitalizacin
2. Cuidadoso examen
abdominal sensibilidad
e irritabilidad del tero.
3. Examen vaginal (con
espculo) para excluir
causa local del
sangrado.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA
4.
5.
6.

7.

8.

Controlar la hemorragia y la
hipovolemia.
Monitorizacin fetal, si el
feto est vivo.
Monitorizacin materna.
Hb, Hto, perfil de
coagulacin
Tratar el shock, traslado a la
UCI.
Si hay trastornos de la
coagulacin dar tratamiento
adecuado.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA

Canalizar 1 2 venas con


catteres gruesos.
Sangre preparada ,
independientemente de la
clinica ya que la magnitud de
la hipovolemia es
frecuentemente
subestimada.
Preparar plasma fresco
congelado por cada 4 U de
GR para evitar una
coagulopata por
hemodilucin.
Oxgenoterapia.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA
MANEJO
ESPECIFICO
Con feto vivo o no viable:
1. Medidas generales.
2. Induccin del parto,
tratando que sea vaginal si
paciente est estable
hemodinmicamente
3. Contar con banco de sangre
adecuado.
4. Si durante la induccin se
incrementa el sangrado y
empeora el cuadro clinico
se realizar cesrea.
5. Amniotoma, si el cuello lo
permite.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


NORMOINCERTA
MANEJO
ESPECIFICO
COMPLICACIONES:
Hipovolemia materna
Shock CID
Utero de couvelaire no responde a oxitcicos requerir de
Histerectoma Abdominal
Isquemia y necrosis de rganos como el rin y la hipfisis
materna.

Es una condicin de
alto riesgo
obsttrico en la cual
los vasos fetales o
placentarios cruzan
el segmento
uterino por debajo
de la presentacin.

Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la


gelatina de Wharton en el cordn umbilical lo que los
hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier
momento del embarazo, principalmente en el
momento del parto.

Tipos.
Vasa Previa tipo I
Cruzan por el
segmento uterino
debido a una
insercin
velamentosa del
cordn (insercin en
las membranas).

Vasa Previa tipo II


Cruce de vasos
fetales entre uno o
mas lbulos
accesorios de la
placenta (placentas
bilobuladas).

Diagnstico:
ECO TV + el doppler : Dx antenatal.

Diagnstico
.

Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.

Diagnstico.
El diagnstico antenatal es de vital
importancia.

Si se hace el diagnstico antenatal se debe planificar


una cesrea electiva entre las 36 -38 semanas para
reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de
madurez pulmonar comprobada.

Rotura
uterina

ROTURA UTERINA
Accidente que puede producirse
durante el embarazo o ms
frecuentemente durante el parto
Grave repercusin sobre la madre y el
feto
Formas: Espontnea
Traumtica
Operatoria

Completa: ruptura de todo el grosor de pared


uterina, en comunicacin con cavidad abdominal.
Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no
hay comunicacin directa con cavidad abdominal,
el peritoneo permanece ntegro.
En pacientes con cesrea previa:
Rotura completa, separacin de la antigua
incisin, con ruptura de membranas fetales.
Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,
separacin de la antigua incisin, preservando las
membranas fetales integras.

ROTURA UTERINA
CLASIFICACIN:

Rotura incidental:
Varie dad asintomtica de rotura
espontnea. puede abarcar toda
o una parte de una cicatriz
anterior (Rotura silenciosa u
oculta).

Rotura traumtica : asociada a


frmacos oxitcicos,
manipulacin intrauterina, presin
externa o maniobras
instrumentales.

Rotura espontnea : en ausencia


de traumatismos iatrognicos. Ej:
la ruptura uterina en trabajo de
parto obstruido, no estimulado.

ROTURA UTERINA

FACTORES DE RIESGO:

Ciruga uterina previa.


Pelvis estrecha.
Desproporcin cfalo plvica.
Gran multiparidad.
Legrados uterinos repetidos.
Malas situaciones o presentaciones.
Feto muerto.
Edad avanzada.
Anomalas congnitas.
Infecciones uterinas previas

ROTURA UTERINA

FACTORES DE RIESGO:
Traumatismo.
Mal uso de oxitcicos o prostaglandinas.
Distocias del trabajo de parto.
Parto precipitado.
Sobredistensin uterina.
Parto instrumentado.
Malas maniobras obsttricas.
Acretismo placentario.

ROTURA
UTERINA
DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
Contracciones uterinas
intensas.
Abdomen doloroso.
Distensin del segmento
uterino (anillo de Bandl
Fronmel Pinard
Sangrado rojo oscuro.
Agitacin sin signos de
anemia o shock.

ROTURA
UTERINA
DIAGNOSTICO
SINTOMAS Y SIGNOS

Dolor abdominal sbito.


Cese de contracciones uterinas
durante el trabajo de parto.
Hemorragia vaginal o
hematuria.
Signos maternos de shock.
Partes fetales fcilmente
palpables bajo la pared
abdominal materna.
Ausencia de LCF, con
inmovilidad fetal o aparicin de
un patrn ominoso de FCF en
MEF.

ROTURA UTERINA
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
Cateterizar dos venas con catter N18.
Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
Solicitar paquete globular.
Colocar expansores plasmticos.
Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.

ROTURA UTERINA
MANEJO

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Ante la sospecha de ruptura
inminente proceder a cesrea
de emergencia.
Ante la sospecha de ruptura
consumada proceder a una
laparotoma.
Si hay riesgo de vida de la
madre realizar histerectoma
dejando los ovarios.
Si no hay riesgo de vida y la
mujer desea an, tener ms
hijos, intentar sutura del
desgarro.

Y esto q no
ha Nacido

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