SNDROME MONONUCLESIDO

Facultad de Medicina
DR. JAIME SALAZAR ZULOETA

UDCH

VIRUS EPSTEIN-BARR
VIRUS HERPES HUMANO UBICUO
MAS FRECUENTE
AGENTE CAUSAL DE LA
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

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VIRUS EPSTEIN-BARR
SE LE HA ASOCIADO COMO AGENTE
CAUSAL DE ENFERMEDADES
MALIGANAS COMO:
LINFOMA BURKITT
Efx. LIMFOPROLIFERATIVA
LINFOMA HODKING
LINFOMAS PRIMARIO DEL SNC
SIDA
CARCINOMA NASOFARINGEO
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SNDROMES MONONUCLESICOS
infecciones por virus

Epstein-Barr

Citomegalovirus

VIH, Toxoplasma

Herpesvirus-6

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DESCRIPSION DEL VIRUS

La primoinfeccin con el VEB se produce tras la
exposicin a las secreciones orales de personas
seropositivas a travs del beso, cuando se
comparten alimentos, o mediante otro contacto
ntimo.

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DESCRIPSION DEL VIRUS

El virus se replica en las clulas epiteliales farngeas, infecta los

linfocitos B y se inicia la respuesta inmunolgica (inversin
CD4/CD8)

Los linfocitos B infectados provocan una respuesta intensa de

linfocitos T citotxicos. Dichos linfocitos T son los linfocitos atpicos
caractersticos de la primoinfeccin por el VEB28,29. En las personas
previamente sanas, la mayora de los linfocitos B infectados se
eliminan por la vigilancia inmunolgica, pero 1-50 linfocitos B por
milln permanecen infectados de forma quiescente, y sirven como
reservorio para la infeccin de por vida de la persona30,31

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INFECCION LATENTE Y
TRANSFORMACION DEL
CRECIMIENTO
TRAS INFECCION POR VEB SE PROLIFERAN
CONTINUANMENTE
TRANSFORMACION O
INMORTALIZACION

SE PUEDEN PROPAGAR DE DE FORMA

INDEFINIDA IN VITRO

EL VEB CONVIERTE EL LINFOCITO B EN LINFOBLASTOIDE

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DESCRIPSION DEL VIRUS

In vivo, durante la mononucleosis infecciosa, se
observa la proliferacin de los linfocitos B inducida
por el VEB, que servir probablemente para
propagar con rapidez el conjunto de linfocitos B
infectados. Estos linfocitos B se suelen eliminar
rpidamente de la circulacin. Sin embargo, en
ausencia de una respuestA inmunitaria intacta, la
infeccin por el VEB puede producir una
enfermedad linfoproliferativa (ELP) potencialmente
mortal

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Epidemiologia
Hay evidencia serolgica de una infeccin por VEB
hasta en el 90 a 95% de los adultos sanos
La mononucleosis infecciosa sintomtica es ms
comn en poblaciones en las que la exposicin
primaria al VEB se produce despus de la primera
dcada de vida. La enfermedad se diagnostica ms
a menudo en los adolescentes de niveles
socioeconmicos
ms
altos
de
los
pases
industrializados

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Patogenia

Incubacin: 30-50 das

El virus se replica en las clulas epiteliales
farngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la
respuesta inmunolgica (inversin CD4/CD8)
Humoral:

ACs frente cpside y Ags. del ncleo viral, frente a

plaquetas, ampicilina, etc.

Celular:

Los linfocitos T citotxicos y NK inhiben esa

proliferacin de los B (son los que explican la
linfocitosis), pero si hay dficit (VIH, trasplantes)
se pueden producir linfomas de clulas B
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Hallasgos Histopatologicos
Es un trastorno linfoproliferativo
autolimitado y benigno
Hipertrofia-hiperplasia ganglionar: infiltrado
difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas)
infiltracin portal - focos de necrosis heptica
bazo congestionado y con hemorragias

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MANIFESTACIONES CLINICAS .
PRIMOINFECCION
La mononucleosis clsica o tpica es una enfermedad aguda
que se caracteriza clnicamente por dolor de garganta, fiebre y
linfadenopata, a nivel serolgico, por la aparicin transitoria de
anticuerpos heterfilos, y en el aspecto hematolgico por
leucocitosis mononuclear, formada en parte por linfocitos atpicos

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Manifestaciones clnicas
Agente

Enfermedad
asociada

V. Epstein Barr

Mononucleosis infecciosa
(MI)

%
Present
SM
50-90 %

Caractersticas clnicas

Fiebre (90- 100 %) 1 a 2 semanas de duracin

Astenia
Linfadenopata (90-95%): > cervical anterior, posterior,
occipital
Faringoamigdalitis y dolor de garganta (45- 55%)
Exudado faringoamigdaliano (40-50%)
Esplenomegalia (50-60%)
Hepatomegalia ( 30-50 %)
Rinitis, tos (15-50 %)
Exantema (20-30 %)
Dolor abdominal (10-20%)
Edema palpebral (15%)
Petequias en paladar
Adolescentes y adultos
Adenopatas inguinales

Virus Herpes
Humano 6

Roseola Infantil

9%

(Exantema sbito)

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Adenopatas bilaterales, no dolorosas anterior y

posterior que dura > 3 meses
Fiebre leve en adultos
raro en nios
menos expresin clnica que VEB

Manifestaciones clnicas
Agente

CMV

Enfermedad
asociada
En
inmunocomprometidos

% Present.
SM
5- 7 %

Caractersticas clnicas

Hepatitis anictrica ( imp)

Fiebre prolongada (1 a 4 sem. , 93%)
Adenopata cervical discreta (17%)
Antecedente : transfusin
Faringitis (31%)
Esplenomegalia (20%)
Mialgia y dolor abdominal llamativos (8-13%)
MUY RARO: Exantema (6%)
75 % de SM producidas por otros agentes
Inicio insidioso
Evolucin ms solapada

Virus Herpes
simple
Tipo 1

Herpes labial

6%

Gingivoestomatitis , exudado amigadliano.

Odinofagia severa

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Manifestaciones clnicas
Agente

Condicin
asociada

%
Present
SM

Caractersticas clnicas

Streptococcus
pyogenes
Beta hemolitico
grupo A

Faringitis
Fiebre
reumtica

3-4 %

Inicio brusco de molestias farngeas

Eritema faringo amigdaliano
Adenopata grandes dolorosas cervicales
No hay adenopatas occipitales ni retroauriculares
No hay VMG
En 30 % de MI por VEB se asla Streptococcus grupo A de
faringe

Toxoplasma
gondii

Toxoplasmosis

3%

Adenopatas pequeas, simtricas no dolorosas

Antecedente de Ingesta de carne cruda , contacto con heces de
gatos
< 1% de Sd.Mononuclesico
Astenia
Linfocitos atpicos (raro exceda 10 % de linfocitos)
Hepatoe splenomegalia (< 10%)

Manif. > frec: Linfadenopata cervical asintomtica + fiebre

No afecta faringe ni pruebas hepticas
bradizoitos en quiste y libres (flechas)

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Manifestaciones clnicas
Agente

VIH

Condicin
asociada

SIDA

% Present
SM

2%

Caractersticas clnicas

Ulceras dolorosas mucocutneas (oral, genital y anal)

Adenopatas no dolorosas axilar, cervical y occipital de
7 a 14 das
Exantema sin prurito, macular o maculopapular
generalizado desde la cara y trax a extremidades 48
a 72 h despus de fiebre .
Dentro de los 6 m de adquirir infeccin
Puede haber: fiebre , odinofagia., artralgias, mialgias.
En ocasiones signos y sntomas de meningitis
asptica ( cefalea, nuseas, vmitos)
En adultos

Adenovirus

Problemas resp.
Altos

1%

Conjuntivitis con faringitis folicular ( 1 2 mm)

Faringitis ms frecuente en < de 4 aos
No VMG
Ms agresivo en adultos: traqueobronquitis o
neumona atpica ( > en inmunodeprimidos)

UDCH

UDCH

Faringoamigdalitis

UDCH

adenopatas

UDCH

Complicaciones

UDCH

UDCH

UDCH

Algoritmo Diagnstico para evaluacin de

SM
Triada: Fiebre, LAD,
faringo amigdalitis

Buscar otra
causa DX

No

S
Ac

heterofilos Spot test

Positivo

Negativo
Hemograma con leucocitos
conteo diferencial

Mononucleosis
Infecciosa

De leucocitos 50 %
linfocitos y/o
Linfocitos atpicos
10 %

De leucocitos < 50 %
linfocitos y/o
Linfocitos atpicos
10 %

VEB- anti VCA Ig M e Ig G

VEB serologa positiva
Dx presuntivo de VEB con
Ac. heterofilos negativos

VEB serologa negativa

Anti Ig M para CMV y VHH6

serologa positiva
Dx. Presuntivo:
Sd.
Mononucleosico
por CMV o VHH 6

serologa negativa
Retomar y profundizar
historia y ex. fsico con
atencin especial a datos
epidemiolgicos y
factores de riesgo no
evaluados previamente

Exmenes especficos
para Dx de otras
enfermedades

Diagnstico
Historia clnica y examen fsico
Leucocitosis leve - neutropenia relativa:
linfocito-monocitosis (30-90% de

linfocitos atpicos- similares a linfoblastos)

Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma

rpida y sencilla la presencia de Acs. heterfilos

Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la

presencia de Ac especficos frente a
antgeno de la cpside o del ncleo viral
UDCH

Linfomonocitosis

UDCH

Diagnstico
Acs. IgM indican infeccin actual
Acs. IgG persisten mucho tiempo-no
indican infeccin activa
No til cultivar virus en c. epiteliales o
linfocitos B; ni PCR para detectar genoma
vrico (se detectan en sanos portadores)
Plaquetopenia leve-moderada
Elevacin de transaminasas (2-3 semanas)
Elevacin de triglicridos, FR +, ANAs +.
Crioglobulinas, Acs. antiPQ
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Diagnstico diferencial
1. La causa ms comn de sndrome
mononuclesico con Paul-Bunnell - es la
infeccin por citomegalovirus
(astenia y fiebre y menos faringitis y menos
linfocitosis atpica)

2. Amigdalitis estreptoccica (adenopatas

submandibulares y no esplenomegalia

3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus

hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola
4. Sndrome fatiga crnica
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rotura
bazo

UDCH

Tratamiento
SINTOMTICO
- AAS o paracetamol
- Antibitico (no ampi-amoxi) si
estreptococia asociada
-

No corticoides

(efectos 2 largo plazo...?) salvo

si anemia o trombopenia grave, miocarditis o
crompomiso vas altas
No til aciclovir

Prevenir contagio inmunodeprimidostrasplantados

UDCH

Futuro
infusin linfocitos T citotxicos
especficos para prevenir slinfoproliferativo en personas riesgo
Vacunas: efectivas en animales

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INFECCIN POR
CITOMEGALOVIRUS
- Pertenece a la familia herpes
- Citopatologa: clulas grandes
- Muy largos perodos de latencia
-

Reactivacin si inmunosupresin (Tx)

- No evidencia relacin con Cncer

- 80% espaoles contacto
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Epidemiologa
Se produce el contagio tras contacto con

sangre, orina, saliva, semen, leche materna,

secrec. cervix
-

Infeccin congnita - perinatal

En nios
Asintomtica - Subclnica
Adultos sanos: M.Inf. similar
Trasplantados
Inmunodeprimidos SIDA
UDCH

Cuadro clnico en adultos

INMUNOCOMPETENTE

* asintomtico o
* s. Mononuclesico

(la > frecuente tras neonato)

similar a mononucleosis infecciosa,<

faringoamigdalitis y adenopatas.
autolimitada; a veces se prolonga semanas
puede ser causa de FOD. Raras
complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOS
colitis, hepatitis, neumona, lceras digestivas,
retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante)
UDCH

Neumona

Retinitis

lcera digestiva
UDCH

neumona intersticial- CMV

UDCH

Diagnstico
-

Primoinfeccin:
* Dx: Acs. tipo IgM
* Acs. IgG

(tras 4 s. primoinfeccin)

(persisten muchos aos)

Reinfeccin: muchas limitaciones:

-

en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM

en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG.

Actualmente la tcnica dx. mejor es la

deteccin del Ag del virus pp65, en leucocitos

de sangre; y PCR del DNA viral en sangre
o LCR (si hay afectacin del SNC )
UDCH

Tratamiento
GANCICLOVIR oral intravenoso
intravtreo: + inmunoglobulina en
neumonas de trasplantados;
intolerancia digestiva neutropenias

VALGANCICLOVIR: retinitis

(similar a ganciclovir:eficacia-efectos2)

FOSCARNET: parecida eficacia, pero

menor experiencia y ms txico.

CIDOFOVIR iv:< experiencia; nefrotxico
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Profilaxis
-

Utlizacin de rganos y productos

sanguneos de donantes seronegativos
en receptores seronegativos
Inmunizacin pasiva con
inumnoglobulinas en trasplantados
Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de
rganos slidos mdula sea.
Vacunas en estudio (no disponibles)
UDCH

HERPESVIRUS HUMANO 6
Se ha vinculado al exantema sbito, que consiste
en una elevacin brusca de la temperatura,
hasta 40, de 2-4 das, seguida de un
descenso rpido que coincide con la aparicin
de un exantema maculopapular que persiste 1
2 das. Aparece entre los 6 meses y los 3
aos y es cultivable.

UDCH

TOXOPLASMOSIS
Infeccin producida por T. Gondii
(protozoo intracelular)

adquirida postnatal generalmente,

suele ser subclnica Y SI aparecen
sntomas es muchos aos despus

Enfermedad en humanos y otros

animales (gato, ternera, cerdo...)
UDCH

Ciclo

UDCH

Quistes y Bradizoitos

bradizoitos en quiste y libres (flechas)

UDCH

Transmisin a humanos

Oral: ingestin de carne de cerdo,

cordero y ternera; o de vegetales,
contaminados con ooquistes o bradizoitos.

Transplacentaria

Trasplante de tejidos

transfusiones de sangre-leucocitos

Inoculacin accidental laboratorio

UDCH

Transmisin oral
se ingieren los ooquistes al comer
carne no bien cocinada: cerdo (30%
contaminados con quistes)- cordero (20%)
se destruyen por las enzimas digestivas y
se liberan taquizoitos, que se diseminan
va HEMATGENA o LINFTICA y llegan a

SNC y msculos (incluido corazn)

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Transplacentaria
Se produce cuando la madre sufre una
diseminacin hematgena durante el embarazo
por primoinfeccin o reactivacin
La transmisin es ms frecuente en tercer
trimestre pero menos grave; y mucho ms grave
en primer trimestre pero menos frecuente
Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia,
coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso
psicomotor, infecciones tardas en edad adulta
UDCH

Cuadros clnicos
1) Toxoplasmosis adquirida
en
inmunocompetentes
2) Coriorretinitis
3) Toxoplasmosis congnita
4) Toxoplasmosis en
inmunodeprimidos
UDCH

Toxoplasmosis adquirida en
inmunocompetentes
Solo aparecen sntomas en un 10-20% de
los humanos infectados; se suele autolimitar en
1 mes, durando 12 m. a veces

ADENOPATAS
SNDROME GENERAL FEBRIL
RASH CUTNEO MACULOPAPULAR
Excepcionalmente: encefalitis, retinitis,
hepatitis, neumona, miocarditis.
Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT
Diagnstico diferencial con EB-CMV-VIH

UDCH

Adenopatas
Principalmente
cervicales y
supraclaviculares
1-3 cm
Indoloras
no supuran

UDCH

Rash maculopapular

respeta
palmas
y
plantas

UDCH

UDCH

Coriorretinitis
Generalmente por
infeccin congnita,
no tras inf. aguda

RN: bilateral
ADULTOS
unilateral
Visin borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE OJO
UDCH

Toxoplasmosis en inmunodeprimidos

Receptores de Tx de mdula sea

Receptores de Tx de rganos slidos

Infeccin por VIH

(donantes seropositivos y receptores -)

Encefalitis focal,
Coriorretinitis,
Infeccin diseminada

UDCH

Diagnstico

Historia clnica y examen fsico

Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que
se elevan 4 veces: + en 1-2 s. y
persisten altos 6- 8 s. Residuales tiempo.
Aislamiento por cultivo del microorganismo
en sangre o fluidos (ms complejo)
Identificacin de taquizoitos o quistes
Deteccin por PCR de material antignico
en sangre, l. amnitico o tejidos
UDCH

Dx en Inmunocomprometidos

Presencia de Acs. IgG. IgM

generalmente no se demuestran

TAC y principalmente RNM para las

lesiones de toxoplasmosis cerebral. En
estudio SPECT
F Ojo: retinitis caractersticas

Acs. IgG en toxoplasmosis ocular

es generalmente congnita!
UDCH

Tratamiento
Inmunocompetentes: no se suele hacer
tratamiento, salvo cuadros clnicos severos.
Coriorretinitis: tratar siempre al menos
1 mes; aadir corticoides en caso de
lesiones cercanas a mcula o nervio ptico

UDCH

Frmacos

ELECCIN:

sulfadiazina + pirimetamina
(ambos son antiflicos y se complementan)
* se puede asociar cido folnico para evitar su efecto
sobre las clulas humanas

ALTERNATIVAS:

espiramicina en embarazadas
Clindamicina + pirimetamina
cotrimoxazol en encefalitis
UDCH