UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NCLEO BOLVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
ENFERMERA BSICA
CODIGO: 161-2016

Objetivo General:
Proporcionar valores, conocimientos, habilidades y destrezas, referidos a los
cuidados de enfermera sobre el individuo, familia y comunidad, aplicando
correctamente las tcnicas y procedimientos propios de la profesin.

Docente: Lcda. Maricela Ratti

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CODIGO: 161-2016

Objetivo Terminal:
Al finalizar el tema, el estudiante estar capacitado para la medicin de la
temperatura corporal y describir los cuidados de enfermera adecuados para
corregir las alteraciones de la temperatura corporal.
Contenido:
Signos vitales. Definicin.

Temperatura corporal. Definicin. Clases de temperatura. Valores normales.

Alteraciones de la temperatura: hipertermia e hipotermia. Tcnica de valoracin
de la temperatura corporal: Equipo y procedimiento. Aplicacin del proceso de
enfermera.

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Definicin

Reflejan el estado fisiolgico del cuerpo y proporcionan informacin

fundamental para evaluar el equilibrio homeosttico.
Los signos vitales incluyen cuatro reas criticas de evaluacin:
temperatura, pulso, respiracin y presin arterial..

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Definicin
Refleja el equilibrio que existe entre la produccin y la perdida del calor
corporal, y se mide en unidades llamadas grados.
Clases de Temperatura

Temperatura
Central

Es la que existe en los tejidos profundos,

como la cavidad abdominal y la pelvis, y
es bastante constante.

Temperatura
Superficial

Es la que existe en la piel, el tejido

subcutneo y la grasa y, a diferencia de
la central, aumenta y disminuye de
acuerdo con los cambios trmicos
ambientales.

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Valores normales

Lugar

Valor
Normal

Rango Normal

Tiempo
Mnimo

Axilar

36,5 C

36,2-36,8 C

6-9 (min)

Oral

37 C

36,7-37,3 C

2-3 (min)

37,5 C

37,2-37,8 C

2-3 (min)

Rectal

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Factores que Afectan a la Temperatura Corporal

Edad

Variaciones
diurnas (ritmo
circadiano)

Ejercicio

Hormonas

Estrs

Ambiente

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Alteraciones de la Temperatura Corporal

Hipertermia
Cuando la temperatura del
cuerpo alcanza valores superiores a
los normales se habla de hipertermia,
de pirexia, o de fiebre en el leguaje
comn.

Hipotermia
Implica una temperatura central
del cuerpo por debajo del limite
inferior de lo normal.

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Tcnica de Valoracin de la Temperatura Corporal

Equipo
Termmetro
Toalla para la temperatura axilar
Pauelos de papel/gasas
Lubricante hidrosoluble para la
temperatura rectal
Guantes de un solo uso

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Tcnica de Valoracin de la Temperatura Corporal

Procedimiento
1. Explicar procedimiento al paciente
2. Lavarse las manos. Colocarse guantes si se
tomara la temperatura rectal.

3. Respetar la intimidad del paciente

4. Colocar al paciente en posicin adecuada.
5. Colocar el termmetro segn la zona
escogida.

Boca
-Colocar el bulbo del termmetro en uno u otro
lado del frenillo

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Tcnica de Valoracin de la Temperatura Corporal

Procedimiento

Axila
-Si la axila esta hmeda, secarla con unas
palmaditas.

-Colocar el termmetro en el centro de la axila.

Rectal
-Colocarse los guantes, lubricar el termmetro
rectal.

-Solicitar al paciente que haga una inspiracin

profunda mientras se introduce el termmetro
-En los adultos introducir el termmetro 3,5 cm

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Tcnica de Valoracin de la Temperatura Corporal

Procedimiento
6. Esperar el tiempo sealado
7. Retirar el termmetro .
8. Ubicar el termmetro a la altura de los
ojos, leer la temperatura y anotarla.
9. Sacudir el termmetro hacia abajo
hasta que el mercurio llegue a 35C.
10.Lavar el termmetro y guardarlo.

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Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Hipertermia
(temp. 39C)R/C
Proceso
infeccioso,
manifestado por
piel caliente al
tacto,
taquicardia

Disminuir niveles
de
temperatura
corporal en un lapso
de 30 min.

Acciones de Enfermera
Control de signos vitales
Aconsejar reposo en cama y evitar la
actividad fsica.
Aplicar medios fsicos
Aportar alimento y lquidos suficientes
(por ejemplo. 2500 a 3000 ml diarios).
Administrar antipirticos segn orden
medica.
Control del recuento leucocitario
Practicar medidas de higiene bucal para
mantener hmeda las mucosas.

Evaluacin
Recuper
la
temperatura
corporal
a
los
lmites normales en
el
tiempo
establecido.

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Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Hiportermia
(temp.
<35C)R/C
Envejecimiento,
manifestado por
piel fra al tacto,
pilo ereccin

Aumentar niveles
de
temperatura
corporal en un lapso
de 2 horas.

Acciones de Enfermera

Control de signos vitales

Trasladar al paciente a un ambiente
clido.
Cubrir con ropas secas
Aplicar mantas calientes.
Cubrir la cabeza del paciente con un
gorro.
Administrar lquidos tibios por va oral

Evaluacin

Recuper
la
temperatura
corporal
a
los
lmites normales en
el
tiempo
establecido.

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-Kozier, B. (2005). Fundamentos de Enfermera. Conceptos, procesos y

practica. Edit. McGraw Hill Interamericana.

-Socorro,

D. (2010). Enfermera Bsica. Fundamentos y Procedimientos.

Imprenta de Mrida, c. a.

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Objetivo General:
Proporcionar valores, conocimientos, habilidades y destrezas, referidos a los
cuidados de enfermera sobre el individuo, familia y comunidad, aplicando
correctamente las tcnicas y procedimientos propios de la profesin.

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Objetivo Terminal:
Al finalizar el tema, el estudiante estar capacitado para la medicin del pulso y la
respiracin y describir los cuidados de enfermera adecuados para corregir las alteraciones
del pulso y la respiracin.
Contenido:
Pulso. Definicin. Valores normales. Factores que afectan el pulso. Alteraciones del pulso:
taquicardia, bradicardia y arritmia. Zonas para la palpacin del pulso. Tcnica de valoracin
del pulso: equipo y procedimiento. Aplicacin del proceso de enfermera.
Respiracin. Definicin. Valores normales. Factores que afectan la respiracin. Tipos de
respiracin anormales: segn frecuencia estn la taquipnea, bradipnea y apnea. Segn el
volumen la hiperventilacin y la hipoventilacin, segn el ritmo la respiracin cheyne-stokes,
segn la facilidad o esfuerzo disnea y ortopnea. Tcnica de valoracin de la respiracin:
Equipo y procedimiento. Aplicacin del proceso de enfermera.

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Definicin
Es una onda sangunea generada por la contraccin del ventrculo izquierdo
del corazn.

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Valores Normales

Edad

Pulso (Promedio y limites)

Recin nacidos

130 (80-180)

1 ao

120 (80-140)

5-8 aos

100 (75-120)

10 aos

70 (50-90)

Adolescente

70 (50-90)

Adultos

80 (60-100)

Adultos mayores
>70 aos

70 (60-100)

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Factores que Afectan al Pulso

Edad

A medida que aumenta la edad, la

frecuencia del pulso disminuye
paulatinamente

Sexo

En la pubertad, la frecuencia del

pulso en el varn es inferior a la de la
mujer

Ejercicio

El ejercicio fsico aumenta la

frecuencia cardiaca

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Factores que Afectan al Pulso

Fiebre

La Fc. Aumenta: en respuesta ala

disminucin de la tensin arterial que
se produce como consecuencia de la
vasodilatacin perifrica.

Medicaciones

Algunos frmacos reducen la Fc. y

otros la aumentan.

Hipovolemia

Las perdidas de sangre por el sistema

vascular suelen elevar la Fc.

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Factores que Afectan al Pulso

Estrs

El estrs aumenta la Fc. Y la potencia

del latido cardiaco.

Enfermedades

Algunas enfermedades. Como ciertas

cardiopatas o los procesos que
reducen la oxigenacin tisular, pueden
alterar la Fc. en reposo.

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Altercaciones del Pulso

Taquicardia: Supera los valores esperados
Bradicardia: Disminucin de la frecuencia cardiaca en un minuto
Arritmia: Son latidos aleatorios, irregulares.

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Puntos para la Palpacin

del Pulso

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Tcnica de Valoracin del Pulso

Equipo
1.

Reloj con segundero.

2.

Planilla de registro

3.

Estetoscopio, para el control del pulso

central o del pulso central o apical.

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Tcnica de Valoracin del Pulso

Procedimiento
1.

Lavarse las manos

2.

Explicar procedimiento al usuario

3.

Colocar

al paciente en una posicin

cmoda.
4.

Elegir la zona donde se va a tomar el

pulso.

5.

Palpar y contar las pulsaciones con la

punta de los dos o tres dedos de en medio
en el punto elegido. El conteo debe
hacerse por 1 min.

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Tcnica de Valoracin del Pulso

Procedimiento
6.

Valorar el ritmo constatando la pauta de

intervalos entre los latidos.

7.

Comprobar el volumen del pulso.

8.

Registrar en las notas de enfermera la

frecuencia del pulso.

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Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Acciones de Enfermera

Evaluacin

Manejo ineficaz
del rgimen
teraputico R/C
desconocimiento
de dietas
hiposdicas, el
tratamiento
farmacolgico(va
sodilatadores,
digitalicos y
diurticos) y de
los signos y
sntomas de las
complicaciones.

Mostrara
disposicin
y
capacidad
para
aprender y retener
la informacin al
cabo de 3 das.

Explicar al paciente y a la familia sobre

la enfermedad.

Explicar

la

importancia

de

los

tratamientos no farmacolgicos.
Explicar la necesidad de seguir dietas
bajas en sodio y con cantidad de liquido
restringida que se le ha prescrito.
Explicar la accin de los medicamentos
prescritos.
Ensear al paciente a tomarse el pulso.

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Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Manejo ineficaz
del rgimen
teraputico R/C
desconocimiento
de dietas
hiposdicas, el
tratamiento
farmacolgico(va
sodilatadores,
digitalicos y
diurticos) y de
los signos y
sntomas de las
complicaciones.

Mostrara
disposicin
y
capacidad
para
aprender y retener
la informacin al
cabo de 3 das.

Acciones de Enfermera
Ensear

al

paciente

Evaluacin

pesarse

diariamente.
Ensear la necesidad de incrementar la
actividad

fsica

gradualmente

de

descansar si aparecen disnea y fatiga.

Explicar los efectos del tabaquismo y la
obesidad en la funcin cardiaca.
Ordenar al paciente informar sobre
cualquier presencia de complicacin.

Paciente
mostro
disposicin
y
capacidad
para
aprender y retener
la informacin en el
tiempo pautado

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Definicin
Intercambio gaseoso de oxigeno y dixido de carbono entre el organismo y el
medio ambiente. Corresponde a una ventilacin formada por la inhalacin y
exhalacin.
Tipos de Respiracin
La respiracin externa consiste en el
intercambio de oxigeno y de anhdrido carbnico
entre los alveolos pulmonares y la sangre que
atraviesa el pulmn.
La respiracin interna, en cambio, tiene lugar
en todo el cuerpo y supone el intercambio de esos
mismos gases entre la sangre circulante y las clulas
de los tejidos corporales.

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Valores Normales

Edad

Respiracin (Promedio y limites)

Recin nacidos

35 (30-80)

1 ao

30 (20-40)

5-8 aos

20 (15-25)

10 aos

19 (15-25)

Adolescente

18 (15-20)

Adultos

16 (12-20)

Adultos mayores >70

aos

16(15-20)

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Factores que Afectan a la Respiracin

-El ejercicio
a. Los factores que aumentan
la frecuencia respiratoria

-El estrs

-La elevacin de la temperatura

ambiente

-Menor

concentracin
de
oxigeno en grandes alturas

b.

Los
factores
que
disminuyen la frecuencia
respiratoria

-Descenso de la temperatura ambiental

-Ciertos frmacos
-Aumento de la presin intracraneal

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Tipos de Respiracin Anormal

Frecuencia
Taquipnea
Bradipnea
Apnea

Volumen
Hiperventilacin
Hipoventilacin

Ritmo
Respiracin de
Cheyne
Stokes

Con facilidad o
esfuerzo
Disnea
Ortopnea

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Tcnica de Valoracin de la Respiracin

Equipo
1. Reloj con segundero
2. Planilla de registro

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Tcnica de Valoracin de la Respiracin

Procedimiento
1.

Lavarse las manos

2.

Explicar al usuario lo que se le va a tomar la temperatura o le pulso.

3.

Colocar una mano en el pecho del usuario y observar los movimientos del
mismo.

4.

Cuantificar la frecuencia respiratoria durante 1 min.

5.

Lavarse las manos.

6.

Registrar.

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Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Patrn
respiratorio
ineficaz R/C
Hiperventilacion
manifestado por
disnea, aleteo
nasal y
taquipnea

Mejorara
patrn
respiratorio al cabo
de 30 min.

Acciones de Enfermera

Evaluacin

Control de signos vitales

Establecer relacin teraputica con el
paciente.
Colocar en posicin fowler o semi fowler
Aplicar nebuloterapia previa orden
medica.
Sugerir

la

ingesta

abundante

de

liquidas.

Administrar

broncodilatadores

orden medica.
Vigilar hidratacin parenteral
Realizar fisioterapia respiratoria

previa

Mejoro
patrn
respiratorio en el
tiempo establecido.

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-Kozier, B. (2005). Fundamentos de Enfermera. Conceptos, procesos y

practica. Edit. McGraw Hill Interamericana.

-Socorro,

D. (2010). Enfermera Bsica. Fundamentos y Procedimientos.

Imprenta de Mrida, c. a.

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Proporcionar valores, conocimientos, habilidades y destrezas, referidos a los cuidados
de enfermera sobre el individuo, familia y comunidad, aplicando correctamente las tcnicas y
procedimientos propios de la profesin.

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Objetivo Terminal:
Al finalizar el tema, el estudiante estar capacitado para la medicin de la tensin
arterial y describir los cuidados de enfermera adecuados para corregir las alteraciones de
la tensin arterial.
Contenido:
Tensin arterial. Definicin. Valores normales. Factores que afectan la tensin arterial.
Alteraciones de la tensin arterial: hipertensin e hipotensin. Partes del tensimetro. Tipos
de tensimetro. Tcnica de valoracin de tensin arterial: Equipo y procedimiento.
Aplicacin del proceso de enfermera.

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Definicin
Es una medida de la presin que ejerce la sangre al circular por las arterias.
Existen dos valores de la tensin arteria: la Presin Sistlica, que es la presin
consecutiva a la contraccin de los ventrculos; y la Presin Diastlica, que es la
presin que se registra durante el reposo ventricular

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Valores Normales

Edad

Tensin Arterial (Promedio y

limites)

Recin nacidos

73/55

1 ao

90/55

5-8 aos

95/57

10 aos

102/62

Adolescente

120/80

Adultos

120/80

Adultos mayores >70

aos

Posiblemente aumento de la presin

diastlica

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Factores que Afectan a la Tensin Arterial

Edad

La presin se eleva con la edad

Ejercicio

La actividad fsica aumenta el gasto cardiaco y, por

tanto, la tensin arterial.

Estrs

Los estmulos que actan sobre el sistema nervioso

simptico aumentan el gasto cardiaco y la
vasoconstriccin arteriolar, y eso incrementa los
valores de la tensin arterial.

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Factores que Afectan a la Tensin Arterial

Raza

Los varones afroamericanos de mas de 35 aos

tienen cifras de tensin arterial mas altas

Sexo

Despus de la pubertad, las mujeres suelen tener

una tensin arterial mas baja que los varones de la
misma edad. Despus de la menopausia, las
mujeres tienen, en general, valores de la tensin
arterial mas altos..

Medicamentos

Hay frmacos que aumentar o disminuir la tensin

arterial.

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Factores que Afectan a la Tensin Arterial

Obesidad

Predispone a la hipertensin.

Variaciones
diurnas

La presin suele ser menor en las primeras horas

de la maana.

Enfermedades

Todos los procesos que alteran el gasto cardaco, el

volumen de sangre, la viscosidad de la sangre, y/o la
adaptabilidad de las arterias tienen efectos directos
sobre la tensin arterial.

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Alteraciones de la Tensin Arterial

Hipertensin Arterial: Tensin arterial por encima de los valores normales.

Hipotensin Arterial: Tensin arterial inferior a los valores normales

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Partes de Tensimetro
1. Esfigmomanmetro o
Manmetro: Mercurio o
aneroide

2. Brazalete

4. Tubo conector que une la

bolsa y el manmetro

3. Pera Insufladora

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Tipos de Tensimetro

2. Esfigmomanmetro de mercurio

1. Esfigmomanmetro de aneroide
3. Esfigmomanmetros electrnicos

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Equipo
1. Estetoscopio.

2. Esfigmomanmetro,

con

brazalete de tamao adecuado.

3. Planilla de registro.

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Procedimiento
1. Explicar procedimiento al paciente.

2. Colocar

al

paciente

en

posicin

sentado o acostado. El codo debe

estar ligeramente flexionado, con la
palma de la mano vuelta hacia arriba
y el antebrazo apoyado a la altura del
corazn. Descubrir el brazo.

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Procedimiento
3. Envolver el brazo con el brazalete
uniformemente desinflado. Palpar la
arteria braquial. Colocar el borde
inferior del brazalete a unos 2,5 cm
aprox.,

por

encima

del

espacio

antecubital.

4. Cerrar

la

vlvula

de

insuflacin

girando el tornillo en el sentido de las

agujas del reloj

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Procedimiento
5. Colocar

el

estetoscopio

sobre

la

pulsacin de la arteria braquial. Sostener

el diafragma

con los dedos pulgar e

ndice
6. Auscultar la presin del paciente. Insuflar
el brazalete hasta que no se perciba el
esfigmomanmetro marque una presin
de 220 mmhg.
7. Soltar poco a poco la vlvula del
brazalete.

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Procedimiento
8. Observar el manmetro cuidadosamente. Leer
y memorizar la cifra que marca el manmetro
cuando se escuche el primer sonido a travs
del estetoscopio. Este ruido marca la presin
sistlica.

9. Leer y memorizar la cifra que marca el

manmetro cuando se escuche el primer
sonido menos intenso. Este sonido seala la
presin diastlica
10. Registrar.

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
ENFERMERA BSICA
CODIGO: 161-2016

Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Acciones de Enfermera

Manejo ineficaz
del rgimen
teraputico R/C
desconocimient
o de la
enfermedad ,
restricciones
dietticas,
medicamentos y
factores de
riesgo

El
paciente
describir
el
proceso
de
la
enfermedad,
las
causas
y
los
factores
que
contribuyen a los
sntomas
y
el
tratamiento de la
enfermedad al cabo
de 3 das.

Determinar el conocimiento que tiene el

paciente de su situacin, pronostico y

medidas de tratamiento
Identificar los factores que influencian el
aprendizaje.
Proporcionar al paciente y a la familia
informacin sobre la utilizacin de los
servicios sanitarios.
Explicar y comentar con el paciente,
familiar lo siguiente.
a.

El proceso de la enfermedad

b.

Tratamiento

Evaluacin

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Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Manejo ineficaz
del rgimen
teraputico R/C
desconocimient
o de la
enfermedad ,
restricciones
dietticas,
medicamentos y
factores de
riesgo

El
paciente
describir
el
proceso
de
la
enfermedad,
las
causas
y
los
factores
que
contribuyen a los
sntomas
y
el
tratamiento de la
enfermedad al cabo
de 3 das.

Acciones de Enfermera
c.

Fundamentos del tratamiento

d.

Efectos secundarios del tratamiento

e.

Los cambios que se producirn en la

vida diaria

f.

Los signos o sntomas de

complicaciones

g.

Los servicios y el apoyo disponibles

h.

Los cambios que se deben realizar

en el hogar del paciente.

Promover una actitud positiva y una

participacin activa del paciente y de
la familia.

Evaluacin

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Plan de Cuidado
Diagnstico

Criterio de
resultados

Manejo ineficaz
del rgimen
teraputico R/C
desconocimient
o de la
enfermedad ,
restricciones
dietticas,
medicamentos y
factores de
riesgo

El
paciente
describir
el
proceso
de
la
enfermedad,
las
causas
y
los
factores
que
contribuyen a los
sntomas
y
el
tratamiento de la
enfermedad al cabo
de 3 das.

Acciones de Enfermera

Explicar

los

cambios

que

Evaluacin
se

producirn en la vida diaria del

paciente y que las cosas que debe
aprender necesitan un tiempo de
asimilacin.

Paciente describi
el proceso de su
enfermedad,
las
causas,
el
tratamiento y su
disposicin
a
mejorar su estilo
de vida en el
tiempo establecido

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Definicin
La
oximetra
de
pulso
o
pulsioximetra es la medicin, no
invasiva, del oxgeno transportado por
la hemoglobina en el interior de los
vasos sanguneos.

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Utilizacin del Oximetro

1. En primer lugar deber obtenerse informacin sobre la utilizacin correcta
de cada modelo.
2. Eliminar pinturas de uas en el caso de utilizar sensores de dedal
3. Se explicar al paciente en que consiste la medicin, insistiendo en la
necesidad de mover el mnimo el dedo y no desplazar el sensor.
4. En caso de realiza mediciones continuas durante mucho tiempo cambiar, al
menos cada 8 horas, de localizacin, para evitar lesiones de la piel.
5. Los sensores de clip no deben comprimir en exceso, ya que podra alterar la
medicin.

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Utilizacin del Oximetro

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Valores normales

La saturacin de Oxgeno debe de ser mayor del 95%.

VALORACIN DE RESULTADOS ANORMALES
Valores aumentados de la saturacin de oxgeno:

Hiperventilacin
Ansiedad
Valores disminuidos de la saturacin de oxgeno:

Enfermedades pulmonares crnicas.

Descompensacin o crisis de asma.
Enfermedades cardiacas.

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-Kozier, B. (2005). Fundamentos de Enfermera. Conceptos, procesos y

practica. Edit. McGraw Hill Interamericana.

-Socorro,

D. (2010). Enfermera Bsica. Fundamentos y Procedimientos.

Imprenta de Mrida, c. a.