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MdH: rintgration de SPDT dune patiente de 55 ans souffrant dune schizophrnie dysthymique, dans le DENI DE SES
TROUBLES, actuellement EN RUPTURE DE TRAITEMENT
Elments biographiques :
Vit seule domicile.
Divorce depuis 1988.
Une fille trs prsente, 2 petits-enfants
A un diplme de secrtariat ( ne travaille plus depuis 30 ans)
Aide mnagre.
Passage dune IDE domicile une fois par jour pour ladministration des traitements.
Peroit l'A.A.H.
Sous curatelle de lUDAF
Traitement lentre
DEPAMIDE 300 mg: 2-0-2
XEPLION 75 mg : 1 injection par mois
HDM : Arrt du suivi et du traitement depuis 6 mois, mais continuait les activits au CATTP. Dgradation de son tat physique
avec amaigrissement de 15 kg en 6 mois et dshydratation dans un contexte de restriction alimentaire dallure dlirant et
apragmatisme
Entretien initial :
- calme, mais dans le refus de lhospitalisation et du traitement
- dissociation avec strotypie, bizarrerie du comportement, trouble du cours et du contenu de la pense : discours
dcousu, non organis, incohrent
- dlire polymorphes peu organis sur thme alimentaire et quelques lments persecutifs
- pas dides suicidaires
20.07.1988-10.08.1988
20 jours
Dcompensation de sa
personnalit psychotique
sur un mode hyper-anxieux
avec des manifestations
dambivalence caractre
obsessionnel reactiv par
linstance du divorce
Etat stuporeux catatonique
Nie une pathologie
psychiatrique
Trouble du comportement
(errance sur la VP car elle
ne sintgre pas REIMS)
Trouble du comportement
Projet de placement
familial
Trouble du comportement
avec tachypsychie,
logorhe
Trouble du comportament
sur la VP, en rupture de
trait et de suivi psy
06.01.1989-21.02.1989
1.5 mois
SPL
12.04.1989-01.06.1989
1.5 mois
SPL
x.08.1989-7.11.1989
3 mois
09.07.2002-01.10.2002
3 mois
SPDT
05.09.2003 -20.11.2003
1.5 mois
SPDT
20.01.2006-22.05.2006
4 mois
13.06.2007-07.08.2007
1.5 mois
SPDT
et
SPL
SPDT
Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique
Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique
30.08.2007-18.01.2008
23.07.2008-07.11.2008
SPDT
Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique
01.06-2010-10.06.2010
4.5+ 6
mois
(HDJ)
+1 mois
+2.5
mois
(HDJ)
10 jours
SPDT
Idem
01.02.2012-10.05.2012
3 mois
SPL
Recrudescence anxieuse
dans un contexte
derysipele
Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique
05.11.2013-13.12.2013
1.5 mois
SPDT
et
SPL
Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique
DEPAMIDE
XEPLION im
Arrt
Dbut CLOZAPINE
HALDOL decanoas
HALDOL decanoas
Arret HALDOL
Dbut DOGMATIL
HALDOL decanoas
HALDOL decanoas
TERCIAN
DEPAKOTE
ZYPREXA
On arret et elle sort
avec PIPORTIL
(IM) et DEROXAT
PIPORTIL im
NORSET
ABILIFY
NORSET
Sortie
SOLIAN
NORSET
DEPAMIDE
RIVOTRIL
CLOPIXOL (Im)
DEPAMIDE
RISPERDAL
consta
LOXAPAC
Entretien
CLOZAPINE
Toutes les tudes,guidelines et consensus declarent la CLOZAPINE traitement GOLDEN STANDARD pour la SR
C'est un puissant antagoniste des rcepteurs D4 ainsi qu'un agoniste des rcepteurs D1, ce qui le diffrencie des autres antipsychotiques. En gnral,
moins d'occupation des rcepteurs D2 et D3. En outre, cette molcule agit galement sur les rcepteurs de srotonine (agonisme 5HT1A et
antagonisme des rcepteurs 5HT2, 3, 6 et 7) et d'actylcholine (action sur les rcepteurs muscariniques)
Effets secondaires :
Agranulocytose allergique (0,80 % dans les trois premiers mois) rversible par stimulation des colonies granulocytaires ; RISQUE VITAL
- Risque dpilepsie forte dose
Trouble gastro-intestinaux
Prise de poids trs importante (pcq antagoniste 5HT2C + H1)
Tachycardie par blocage vagal
Assez sdatif (H1 et muscarinique)
INCONTINENCE
Hypotension ortostatique
Hypersalivation
Cardiomyopathie
STRATEGIE DE TRAITEMENT
La notion de rsistance est envisage en termes de chimiorsistance avec persistance de symptmes positifs :
Dans les 5 dernires annes, chec au moins 3 cures de neuroleptiques appartenant 2 familles chimiques diffrentes, prescrites des doses au moins
gales 1g/ j dquivalent de la chlorpromazine, pendant au moins 6 semaines sans amlioration de la symptomatologie
Si la svrit de ltat psychotique persiste depuis au moins 2 ans (la notion de svrit est rserve aux formes contraignant une assistance psychiatrique
intra- et/ou extrahospitalire permanente)
AVEC SURVEILLANCE ; Ne pas prescrire si le taux de GB est infrieur 3500. trouble de lhmatopose .
Si le nombre de GB set infrieur 2000 / mm3 et si PN infrieur 1000 / mm3 : arrt du traitement, demander une consultation en
hmatologie et faire un prlvement de moelle puis une FNS/mois, ne plus radministrer le traitement.
17.10
25 mg
20.10
50mg
27.10
100 mg
03.11
150 mg
10.11
200 mg
17.11
250 mg
24.11
300 mg
DATE
Leucocytes
PNN
23.06.14
3.8
2.7
17.10.14
3.5
2.0
24.10.14
5.3
3.3
31.10.14
3.9
2.2
07.11.14
6.3
3.9
14.07.14
3.4
1.9
18.11.14
4.5
2.7
21.11.14
7.2
5.4
Le management pharmacologique et
comportemental des effets
indsirables du traitement par
clozapine.
Article centr sur le management des
effets indsirables non menaants
pour lesquels on n'a pas actuellement
des guidelines de prise en charge.
Leffet de lge sur le dni de trouble dans la SCZ (Int J Geriatr Psychiatry. 2014
Nov;29(11):1145-61. doi: 10.1002/gps.4154. Epub 2014 Jul 23)
Le dni de trouble est une caractristique prvalente de la SCZ , qui influence ngativement ladhrence au
traitement.
Les chercheurs se posent la question sil y a un effet de lge sur lanosognosie, en relation avec les symptmes
positifs, ngatifs et cognitifs.
Suite la revue de la littrature, ils ont trouv que le dni des troubles samliore modestement au cours de la
quarantaine et saggrave de nouveau en fin de vie. Il a tendance fluctuer chaque pisode de psychose,
vraisemblablement en relation avec une aggravation des symptmes positifs qui samliorent avec le traitement
antipsychotique La relation entre lanosognosie et les symptmes ngatifs nest pas claire Conclusion : La
littrature disponible suggre que le dni du troubles suit une courbe en forme de U, o on saperoit que
lanosognosie est svre au cours du premier pisode de psychose, se amliore modestement au fil de la
quarantaine, et diminue nouveau en fin de vie.
D'un point de vue pharmacologique , la clozapine est le seul mdicament rapport dans la littrature d'avoir un
effet substantiel sur aperu du patient ( Pallanti et al , 1999 ) . L'tude tait relativement faible (y compris
seulement 53 sujets initialement , et 22 pour une valuation de suivi ) , compos de patients atteints de
schizophrnie paranode chronique tant traits par la clozapine suite un pisode de rechute . Les rsultats
montrent une lgre amlioration dans les symptmes positifs , et une plus grande amlioration des symptmes
ngatifs , aprs une priode de traitement de six mois. Les auteurs ont galement not une amlioration
spcifique de laperu du patient.
Ils suggrent que la clozapine pourrait amliorer le traitement du lobe frontal travers l'expression du gne
prcoce , qui est en corrlation avec les rsultats de recherches antrieures indiquant que la clozapine amliore
scores WCST chez les patients atteints de schizophrnie ( Schall et al , 1995 ) , et que les scores pauvres WCST
sont un indicateur de deni du troubles ( Keshavan et al . 2004 , Lele et Joglekar 1998 , Young et al ., 1993) .
Pallanti et al. soulignent galement que la clozapine peut amliorer indirectement laperu en amliorant la
pathologie des symptmes ngatifs , ce qui pourrait son tour rendre les patients plus favorable des
programmes d'intervention psychosociale . Ce mcanisme propos est en corrlation avec d'autres conclusions (
Weiler et al., 2000 , Kemp et Lambert , 1995) , indiquant que l'amlioration de laperu est troitement corrle
avec une amlioration de la pathologie ngative des symptmes au fil du temps .