Dr.

Francisco Gonzalez
Hospital Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela

Dermatitis Atpica. Definicin

DA es una enfermedad cutnea inflamatoria crnica y

pruriginosa que ocurre predominantemente en la

infancia pero tambien puede afectar a adultos. En su
curso presenta brotes . Se asocia a valores elevados de
IgE sricos as como a historia personal familiar de
alergias tipo I , rinitis alrgica y Asma.
Eczema Atpico es sinnimo de Dermatitis Atpica.

Guidelines of care for the

management of atopic dermatitis
Work Group: Co-chair, Lawrence F. Eichenfield, MD, Wynnis L. Tom, MD ,
Sarah L. Chamlin, MD, MSCI, Steven R. Feldman, MD, PhD, Jon M. Hanifin, MD, Eric L.
Simpson, MD, Timothy G. Berger, MD, James N. Bergman, MD, David E. Cohen, MD,
Kevin D. Cooper, MD, Kelly M. Cordoro, MD,Dawn M. Davis, MD, Alfons Krol, MD, David
J. Margolis, MD, PhD, Amy S. Paller, MS, MD, Kathryn Schwarzenberger, MD, Robert A.
Silverman, MD, Hywel C. Williams, PhD, Craig A. Elmets, MD, Julie Block, BA,
Christopher G. Harrod, MS, Wendy Smith Begolka, MBS, and
Co-chair, Robert Sidbury, MDr

J Am Acad Dermatol
2014;70:338-51.

Dermatitis Atpica. Criterios

1980
3 de 4 mayores
3 de 23 menores

John Hanifin

Georg Rajka

UK Working Party
1994

A
A
D
2
0
0
3

Guidelines of care for the

management of atopic dermatitis
Work Group: Co-chair, Lawrence F. Eichenfield, MD, Wynnis L. Tom, MD ,
Sarah L. Chamlin, MD, MSCI, Steven R. Feldman, MD, PhD, Jon M. Hanifin, MD, Eric L.
Simpson, MD, Timothy G. Berger, MD, James N. Bergman, MD, David E. Cohen, MD,
Kevin D. Cooper, MD, Kelly M. Cordoro, MD,Dawn M. Davis, MD, Alfons Krol, MD, David
J. Margolis, MD, PhD, Amy S. Paller, MS, MD, Kathryn Schwarzenberger, MD, Robert A.
Silverman, MD, Hywel C. Williams, PhD, Craig A. Elmets, MD, Julie Block, BA,
Christopher G. Harrod, MS, Wendy Smith Begolka, MBS, and
Co-chair, Robert Sidbury, MDr

J Am Acad Dermatol
2014;70:338-51.

Dermatitis Atpica. Patognesis

1 DA ES UNA ENFERMEDAD GENTICA O ADQUIRIDA
Una Barrera Cutnea alterada es primordial para DA
Barrera Cutnea /Sistema Inmune
Muchos Componentes de Barrera Cutnea estn alterados en DA
Modificaciones genticas de genes que codifican Dif Epidmica :
S 100, LEKT 1, Proteasas ricas en Prolina, Profilagrina, Claudinas
Filagrina

Dermatitis Atpica. Factores de

Riesgo Para Desarrollar DA
1. Historia familiar de atopia
2. Prdida de funcin de las mutaciones en el
gen de la Filagrina
3. Algunos pacientes con DA no tienen
mutaciones en FLG
40% de pacientes alelos nulos FLG no
desarrollan AD
N Engl J Med 2011;365:1315-27.

Dermatitis Atpica. Patognesis

Predisposicin Gentica

Alteracin

Hiperreactividad

de

del

la

Sistema

Barrera

Inmune

Cutnea
Factores Ambientales

However, the heterogeneity of the disease with its variable clinical

A combination
of the
thismosaic
eczema
response
pattern
with dominant
course
is reflected by
pieces
as well
as by divergent
Th2 immunity
(e.g.,
increasedand
IgEspecific
levels) therapies
is currently defined as
response
rates toward
innovative

AE. the major task in the future

With this pathogenesis mosaic in mind,
of AE research will be to identify subgroups that will ultimately lead
to individualized medicine

Diagnstico :
Clnico

Dermatitis Atpica. Biomarcadores

Potenciales
1.

Nveles sricos de CD30

5. No hay Biomarcadores Especficos para ser recomendados para

2. Quimioatrayentes Derivados de Macrfagos (MDC),

3.

Diagnstico Severidad de la Enfermedad

Interleucinas (IL)-12, -16 , -18 y -31

6. Monitoreo de IgE no es recomendado para valorar severidad

4. Quimiocinas regulado por la activacin de timocitos (TARC)

Dermatitis Atpica. S.Aureus

Colonizacin

Vs
Infeccin
El papel de S. aureus en el eccema atpico y la
diferenciacin entre la colonizacin de S. aureus y la
infeccin no est clara
S. Aureus : factor exacerbante en los brotes de DA

Bao con Hipoclorito de Sodio : NaOCl

Paller,.et al. Pediatrics. 2009;123: 808-14.
Suprimir la colonizacin aumentada de S. aureus mejoraba la
.
severidad de la dermatitis atpica

a 1/2 Taza de leja diluido en 1 baera de 40 galones

Craig FE, .et al Arch Dermatol. 2010;146: 541 - 3.

2 Cucharadas ( de cuchara de Te) por galn de agua

Critica el trabajo por valorar grupos diferentes de severidad y
Co-tratamientos
Lavar por 5 a 10 minutos

Enjuagar con agua fresca

Repetir 1 a 3 veces por semana

Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical Response

and Excellent Acceptability in the Treatment of Atopic
Dermatitis.
Caitriona Ryan, et al Ped. Dermatol. 30;3 308315, 2013

Novel Sodium Hypochlorite Cleanser Shows Clinical Response

and Excellent Acceptability in the Treatment of Atopic
Dermatitis.
Conclusiones

Tx con Hipoclorito de Sodio Diluido

Mejora DA

No txicos

No induce resistencia antimicrobiana

Faltan Estudios

Bao con Hipoclorito de Sodio : NaOCl

Riesgos
Propiedades Oxidantes
Puede exacerbar asma y causar dermatitis
Fiabilidad :

variables en productos disponibles

Descomposicin de NaOCl con el tiempo

Fragancias y otros productos qumicos
Agravar el eczema.

Antibiticos Tpicos

Ac. Fusidico : Inhibidor sntesis proteinas de las bacterias

Espectro : Gram + (Staphylococcus y Corynebacterium ).

Mupirocin : inhibidor isoleucyl t-RNA sintetasa.

Espectro : S. aureus and S. Pyogenes

Elimina Transporte nasal S. aureus .

Resistencia : Ac. Fusidico y Mupirocin

Ratapamulina :
1. Nueva clase de agentes antibacterianos pleuromutilinas.
2. Triple modo de accin: 1 inhibe la sntesis de protenas bacterianas
2 bloquea interacciones con el sitio P,
3. inhibe la transferencia peptidil.

Resistencia poco probable

3. Excelente actividad microbiolgica :
S. aureus , MRSA y S. Pyogenes
4. Ungento 1 % BiD x 5 das
5. Eficacia = Cefalexina oral ( imptigo)
6. Pierde Eficacia infecciones cutneas 2as .
7. No aprobado para el tratamiento de las infecciones por SARM
8. Eficacia Dermatitis atpica infectada.
J.Drugs Dermatol.2012 Jul;11(7):858-60

Recolonizacin y Resistencia
Bacteriana a S.Aureus en DA
Hay evidencia de que la piel se recoloniz rpidamente
cuando el tratamiento antimicrobiano cesa.
Antimicrobianos en AD se deben usar con precaucin
para reducir la incidencia de la resistencia bacteriana.

Jappe U, Schnuch A, Uter W. Frequency of sensitization to antimicrobials in

patients with atopic eczema compared with nonatopic individuals: analysis of multicentre surveillance data, 1995-1999. Br J Dermatol. 2003;149:87-93

Dermatitis Atpica. Corticoides Tpicos

Al mejorar el eccema con Tx antiinflamatorio
(CET, IC y UV) disminuye la colonizacin de S.Aureus

Los estudios que utilizaron antibiticos tpicos asociados

con corticoides NO mostraron beneficios
en comparacin con el uso de corticosteroides solos.
El uso de antimicrobianos sistmicos para la
descolonizacin por S. aureus no es recomendable.
JEADV 2012, 26, 10451060

Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management

of atopic eczema: an updated Cochrane review. .
Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Br J Dermatol.2010;163:12---26.

No encontraron evidencias de que los Tx antiestafiloccicas comnmente utilizados son

clnicamente tiles en personas con eczema que no est infectada clnicamente.
Su uso continuado debe ser cuestionado en estas situaciones, hasta que los estudios mejor y
ms largo plazo muestran una clara evidencia de beneficio clnico

Terapia antimicrobiana
Nanotransportadores de lpidos + Ag
Ag+
Ag+

Ag+
Ag+
Ag+

Ag+
Ag+
Ag+
Ag+
Ag+
Ag+
Ag+
Ag+
Sup. bacteriana

Keck C, Anantaworasakul P, Patel M, Okonogi S, Singh K, Roessner D, et al. A new concept for the treatment of atopic
dermatitis: silver-nanolipid complex (sNLC). Int J of Pharmaceutic 2014 462; 44-51

Terapia sistmica: Vitamina D

Terapia sistmica: Vitamina D

Existe una correlacin inversa entre la aparicin de

eccema y los niveles de Vitamina D

Pacientes con niveles muy bajos de vitamina D que
reciben suplemento por 3 meses mejoran el SCORAD
Pacientes que reciben suplemento de vitamina D
podran tener mayor riesgo de alergia a comidas

Heimbeck I, Wjst M, Apfelbacher C. Low vitamin D serum level is inversely associated with eczema in children and
adolescent in Germany Allergy 2013; 68:906-910
Norizoe C, Akiyama N, Segawa T, Tachimoto H, Mezawa H, Ida H et al. Increased food allergy with vitamin D: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatr Int 2013, doi: 10.1111/ped.12207

Vitamina D

y
Dermatitis Atpica

Inmunoterapia alrgeno
especficas
Los pacientes con pruebas positivas pueden ser

candidatos a ITAE. La mejor evidencia que se ha

encontrado es para caros del polvo

TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATOPICA

1.2.3.4.5.-

Educacin del paciente y/o familiares

Mejorar la Barrera Cutnea: Uso de Emolientes, Consejos Ambientales
Evitar factores exacerbantes
Tratamiento de las complicacines
Apoyo Psicologico

Dermatitis ATOPICA leve a moderada :

Esteroides Tpicos +
inhibidores de la calcineurina tpicos dos veces al da
Brote : Pulso Terapia con Esteroides Tpicos
Antibitico Antiestafilococo
Buena respuesta

Buena respuesta
Emolientes

No respuesta

DA severa

1.- Vendajes Hmedos con ET

2.- Ciclosporina
3.- IVIG
4.- Fototerapia
5.- Mofetil Micofenolato
6.- Metrotexate
7.- Azathioprina
8.- Tacrolimus
9. Esteroides Sistmicos y Otros

TRATAMIENTO ROTATIVO EN
DERMATITIS ATOPICA SEVERA
1.- Vendajes Hmedos con Esteroides Tpicos x 5 das

2. Ciclosporina
Mofetil Micofenolato

3. Gammaglobulina Endovenosa
4. Fototerapia Sol

5. Esteroides Sistmicos
6. Otros
7. Nuevas Perspectivas

por 3 meses
por 3 meses

Variable

Blancos Teraputicos
Vas inflamatorias
Mecanismos inmunes especficos
Prurito

Schkel K, Dbel T, Bosselmann I. Future treatment options for atopic dermatitis-small

molecules and beyond. Journal of Dermatological Science 2014 (73): 91-100

Future treatment options for atopic dermatitis Small molecules

and beyond

Journal of Dermatological Science 73 (2014) 91100

Apremilast
Leucocitos en pacientes with DA
Actividad de PDE
Hiperreactividad
Inhibicin
de AMPc: de Leucocitos e Inflamacin
Adenilato
ciclasa

I-fosfodiesterasa
fosfodiesterasa
(Apremilast)
AMP

AMPc

ATP

IL-2, IL-4, IL5

Samrao A, Berry TM, Goreshi R, Simpson EL. A pilot study of an oral phosphodiesterase inhibitor (apremilast) for atopic dermatitis
in adults. Arch Dermatol. 2012;148(8):890-7

Samrao A, Berry TM, Goreshi R, Simpson EL.

A pilot study of an oral phosphodiesterase inhibitor
(Apremilast) for atopic dermatitis in adults.
Arch Dermatol 2012;148:8907.

Estudio Piloto abierto con Apremilast

16 pacientes con DA
2 dosis (20 30 mg BID)
6 mes,
Reduccin significativa en EASI e DLQI

Volf E, Au S, Dumont N, Scheinman P, Gottlieb A.

A phase 2, open-label,investigator-initiated study to evaluate
the safety and efficacy of apremilast in subjects with
recalcitrant allergic contact or atopic dermatitis.
J Drugs Dermatol 2012;11:341.
Estudio Piloto abierto con Apremilast

1o pacientes con DA y/0 DC

Dosis : 20 mg BID x 12 semanas

10% EASI-75, y EASI-50

Cefalea, Nauseas y Diarrea

Schcke H, Zollner TM, Dcke WD, Rehwinkel H, Jaroch S, Skuballa W, et

al. Characterization of ZK245186, a novel, selective glucocorticoid receptor
agonist for the topical treatment of inflammatory skin diseases. Br J
Pharmacol. 2009;158(4):1088-103
Mapracorat es un ligando no esteroideo de con potente actividad anti-

inflamatoria comparable a los CE tpicos sin producir los efectos adversos

de stos
Agonista del receptor de glucocorticoide , altamente selectivo
Estructura no Esteroidea
Tpico : Antiinflamatorio e Inmunomodulador
2 Estudios: No publicacin

Inhibidores de
NF-KB

Schkel K, Dbel T, Bosselmann I. Future

treatment options for atopic dermatitis-small
molecules and beyond. Journal
of Dermatological Science 2014 (73): 91-100

Peltonen J, Pylkknen L, Jansn C, Volanen I, Lehtinen T, Laihia

J, et al. Three Randomised Phase I/IIa Trials of 5% Cis-urocanic
Acid Emulsion Cream in Healthy Adult Subjects and in Patients
with Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol 2013

Acido cis-urocnico
Es una molcula endgena de la piel, es uno de los componentes del

factor humectante natural.

El acido cis-urocnico suprime la inmunidad innata y mediada por

clulas
La emulsin de cido cis-urocnico al 5% es bien tolerada en adultos y

tiene

exposicin

sistmica

baja

indetectable.

Reduce

significativamente la prdida transepidrmica de agua.

2012. Estudio Fase 2: Compara con Protopic y Placebo: no resultados

Bissonnette R, Poulin Y, Zhou Y, Tan J, Hong H, Webster J, et al. Efficacy and

safety of topical WBI-1001 in patients with mild to severe atopic dermatitis: results
from a 12-week, multicenter, randomized, placebo-controlled doubleblind trial.
Brit J Dermatol 2011. .

Nonsteroidal antiinflammatory compound WBI-1001

Estudio randomizado. 6 semanas
Crema bid

0,5%

1%

EASI

68.9%

76.3 %

23,3%

SCORAD

57.5%

63.4%

13,9%

Bien tolerada

placebo

Nonsteroidal antiinflammatory compound WBI-1001 Bissonnette R, Chen

G, Bolduc C, Maari C, Lyle M, Tang L, et al. Efficacy and safety of topical
WBI-1001 in the treatment of atopic dermatitis: results from a phase 2A,
randomized, placebo-controlled clinical trial. Arch Dermatol 2010;146:446.

Nonsteroidal antiinflammatory compound WBI-1001

Obtenida de metabolitos de bacterias simbiticas de nematodes

entomopatognicos (nematodes insecto-especficos)

Inhibe la expresin de Citoquinas proinflamatorias :IL-2, IL-13, IL- 17A

e TNF-a.
37 pacientes, adultos
Crema al

0,5

EASI (4w)

59.3%

54.9%,

SCORAD

56.2%

50.1%

1%

Blancos Teraputicos
Vas inflamatorias
Mecanismos inmunes especficos
Prurito

Schkel K, Dbel T, Bosselmann I. Future treatment options for atopic dermatitis-small

molecules and beyond. Journal of Dermatological Science 2014 (73): 91-100

Future treatment options for atopic dermatitis Small molecules

and beyond

Journal of Dermatological Science 73 (2014) 91100

Mecanismos Inmunes Especficos

1-Antagonistas del receptor de IL-1 (anakinra)

Anakinra
Inhibidor competitivo IL-1RI
AR y S. Autoinflamatorio
Inhibe cascada proinflamatoria de IL-1b

1 Trabajo.
Reclutamiento.

1 dosis/d/3 meses

Mecanismos Inmunes Especficos

2. Alefacept
Protena de fusin recombinante (LFA-3, IgG1).

Mecanismo de Accin
Unin a los CD2 en las clulas T memoria- efectora.
Inhibe su activacin al bloquear la interaccin de LFA-3 con CD2 y el
nmero de clulas.
Apoptosis por clulas NK y macrfagos.

Alefacept
Simon D .et al
Alefacept (lymphocyte function-associated molecule 3/IgG
fusion protein)treatment for atopic eczema.
J Allergy Clin Immunol 2008;122:4234.
Fase 2
10 pacientes / 12 semanas
15 mg/ semana
Semana

EASI

12
78.%

22
86 %

Disminucin del Prurito

Alefacept Puede ser Efectivo en el TX de la DA

Mecanismos inmunes especficos

Antagonistas del receptor de IL-1 (anakinra)
Inhibidores de la cadena del receptor de IL-4

(Pitrakinra)
Bloqueadores de la linfopoyetina tmica estromal

Mecanismos Inmunes Especficos

3. Inhibidores de la cadena del receptor de IL-4
Bloquea citocinas IL-4 e IL-13

Resultados no publicados

Mejor en asma que en DA

Mecanismos Inmunes Especficos

Omalizumab. Mecanismo de Accin
Pptidos antimicrobianos

CPA
Queratinocitos
Clulas B

Y
Y
YY Y

IgE

Mastocitos
Citocinas
Molculas de
adhesin

Clulas T
Eosinfilos

Bloquea
la interaccin
deGes
la IgE2010;8:9908.
con el receptor en los mastocitos y basfilos.
J Dtsch
Dermatol
la regulacin de la expresin del FCeRI.Disminuyendo la activacin de clT.

Reduce IgE pero no Inflamacin

Terapia sistmica: Biolgicos

Anti CD-20: Rituximab
Anti IL-5: La inflamacin cutnea en DA est asociada

con infiltracin eosinoflica. Mepolizumab (anti IL-5)

2x750 mg produce mejora moderada
Anti-IgE: Omalizumab con IVIg y Rituximab

Toledo F, Silvestre J, Muoz C. Combined therapy with low-dose omalizumab and intravenous immunoglobulin
for severe atopic dermatitis. Report of four cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:1325-1327
Sanchez-Ramn S, Eguiluz-Gracia I, Rodrguez-Mazariego M, Paravisini A, Zubeldia-Ortuo J, Gil-Herrera J et al.
Sequential combined therapy with omalizumab and rituximab: a new approach to severe atopic dermatitis. J
Invest Allergol Clin Immunol 2013;23:190-196

Los queratinocitos
En respuesta a seales de peligro (trauma mecnico, infeccin o
alergenos), secretan una variedad de mediadores proinflamatorios

En DA mayor
produccin
de citoquinas y
quimiocinas

DA

Citoquinas: TSLP (Th2)

Quimiocinas: RANTES
(reclutamiento de eosinfilos)
Aumento de GM-CSF
Expresan receptores funcionales
CD14 y TLR4
Sintetizar PAM

Sehra S, Barb-Tuana F, Holbreich M, Mousdicas N, Kaplan M, Travers J. An Bras Dermatol 2008; 83 (1): 57-73
Sehra S, Barb-Tuana F, Holbreich M, Mousdicas N, Tepper R, Chang, C, Traveres J, Kaplan M. Critical Reviews in Inmunology 2008; 28 (1): 15-43

La Linfopoyetina del estroma tmico (TSLP),

producida por queratinocitos

Ziegler S, Yong-Jun L. Nature Immunology 2006; 7: 709 14

Thymic Stromal Lipoprotein (TSLP)

Citocina similar a IL-7
Expresado en sitios de inflamacin
alrgica
Importante para inflamacin alrgica
in vivo
Potente inductor de citocinas Th2 in
vitro

Adapted from Ziegler and Liu Nat Immunol 2006

Mecanismos inmunes especficos

Antihistamnico y Antidepresivos Tpicos
Estudio Fase 1
AMG 157 (NCT00757042).
2 ciego controlado
Seguridad, , tolerabilidad y
farmacocintica IV o SQT

Datos No publicados.

Blancos Teraputicos
Vas inflamatorias
Mecanismos inmunes especficos
Prurito

Schkel K, Dbel T, Bosselmann I. Future treatment options for atopic dermatitis-small

molecules and beyond. Journal of Dermatological Science 2014 (73): 91-100

Future treatment options for atopic dermatitis Small molecules

and beyond

Journal of Dermatological Science 73 (2014) 91100

Dr. Bernie Ackerman

Cura de Sueo

Terapia Antipruriginosa Especfica

Antihistamnico y Antidepresivos Tpicos
CRx-197

Crema con efecto anti inflamatorio

Combinacin de loratadine y nortriptyline
Sinergia como Antiinflamatorios
Estudio Fase 1
CRx-197 vs nortriptyline alone, vs 0.1% mometasone furoate
Seguridad, tolerabilidad
Datos No publicados.

Terapia Antipruriginosa Especfica

Antagonistas de los receptores de opioides -(MOR)
Herzog JL, Solomon JA, Draelos Z, Fleischer Jr A, Stough D, Wolf DI, et
al. A randomized, double-blind, vehicle-controlled crossover study to
determine the anti-pruritic efficacy, safety and local dermal tolerability
of a topical formulation (SRD174 cream) of the long-acting opiod
antagonist nalmefene

Nalmefene
Control prurito inducido por opiodes

Terapia Antipruriginosa Especfica

Agonistas del receptor prostanoide DP1

Para Tx del Prurito en DA

Arai I, et al. Effects of TS-022, a newly developed prostanoid DP1

receptor agonist, on experimental pruritus, cutaneous barrier

disruptions and atopic dermatitis in mice. Eur J Pharmacol
2007;556:20714

TS-022 Tpico suprime Prurito y mejora inflamacin

en ratones

Terapia Antipruriginosa Especfica

Agonistas del receptor prostanoide DP1

Estudio placebo-controlado

To investigate the efficacy, safety and tolerability of TS-022 in

OiD por 28 dias

Seguridad y tolerabilidad

3 concentraciones (NCT00914186).

Se complet .

No resultados.

Terapia Antipruriginosa Especfica

Agonistas cannabinoides tpicos

Receptor Cannabinoide 2 (CB2)

Nervios perifricos, Linfocitos T y Mastocitos

Tpico : Antipruriginoso
Seguridad y tolerabilidad
2 Estudios (NCT00697710, NCT00703573 )
Se complet .

No resultados.

Terapia Antipruriginosa Especfica

Antagonista del receptor Tachykinin

Antagonista Receptor Neurokinin

Eficaz en asma
Tpico : Antipruriginoso
Seguridad y tolerabilidad
Estudios (NCT01033097 )
Se complet .

No resultados.

Novedades en Dermatitis Atopica

Conclusiones
Barrera Cutnea

TERAPIA ROTATORIA

Novedades en Dermatitis Atopica

Conclusiones
Enigmtica
Grandes Avances
Outside-Inside
Terapia Blanco Especfico

Futuro
Terapias Biolgicas

Bloqueo de Quimiocinas

Antagonistas de receptores de Quimiocinas

Anticitocinas
Pptido Antimicrobianos Sintticos

www.dermatologiapediatrica.net
www.dermatologiapediatrica.net
www.dermatologiapediatrica.net
www.dermatologiapediatrica.net