FISTULAS

JOSE LUIS CORREA

ZAMIR CHACON

Fistula

Comunicacin anormal y bien establecida entre dos

superficies epitelizadas.
4-6 dias

Antecedentes
Mediados del S. XX 30-35% cierre

espontaneo
Mortalidad 65-70%
30% Reintervencin Qx
10-l5% Exito
Mortalidad Actual 20-25%

Epidemiologa
Centros Medicos de Tercer 70 por ao.
2 y el 5% de todas las cirugas realizadas en el aparato

digestivo.
La mortalidad por fstulas del aparato digestivo en nuestro

medio oscila entre el 20 y el 30%.

Entre 85% y 90% de las fstulas son postoperatorias.
Un 10% son espontneas.

Postoperatorio de ciruga
secundaria a factores
como :

Obstruccin intestinal
Cncer
Necrosis pancretica infectada
Manejo de abdomen abierto
Anastomosis del tubo digestivo
Radiacin

Factores de
Riesgo

Factores
Generales

Factores
locales.

Factores
externos

Hospedero
Desnutricin
Hipoperfusin
tisular

Tejidos sujetos a
intervencin
quirrgica
Inflamacin
Infeccin
Respuesta a los
materiales
de
sutura

Iatrognicos
Tcnicas
Criterios qx
inadecuados

Fisiopatologa

Inflamacin

Mecanismo de lesin
Isquemia

Limitarse

Formar un
trayecto

Solucin de
continuidad

Lesin

Fuga del contenido del

aparato digestivo

Tamao
Reaccin inflamatoria
peritoneal

Contenerse
No Contenerse

 Externas

Anatmica

Clasificacin

Internas

Esta clasificacin depende del sitio hacia donde el gasto

drene.

 Esfago

Estmago
Duodeno
Intestino delgado
Colon

Organica

Pncreas
Biliares

 Gasto alto:
+ 500 ml en 24 hrs

Gasto moderado:

Fisiolgica

entre 200 y 500 ml en 24 hrs

Gasto bajo:
- 200 ml en 24hrs

Fstulas pancreticas
gasto alto: +200 ml en 24 horas
gasto bajo: - 200 ml en 24 horas

Anatmica y Fisiologica

Sitges-Serra
Tipo I: Esofagicas, gastricas y duodenales
Tipo II: Intestino Delgado
Tipo III: Intestino Grueso
Tipo IV: Drenan a travs de un defecto mayor de 20cm

Clasificacin de Fistulas

Fistulas
Gastricas
y
Duodenales
...

Resultan

de
perforaciones
que
comunican con organos adyacentes o
pared abdominal.

Fistulas
Gastricas
Iatrognicas en 80% de los casos.
Secundarias a cncer, radiacin, isquemia

(Kozell y Martins, 2001).

Cuando ocurren por cncer residual su

mortalidad asciende hasta 75%.

Endoscopia

Laparotoma

Laparoscopia

Polipectoma cauterio lesin termica

Gastrostomia percutanea

Pickleman et al
Serie de 318 gastrectomias parciales
1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia
1.4% Gastrectoma Total + Esofagoyeyunostomia en Y
de Roux
1.5% Banda Gastrica
6% By Pass

Funduplicatura
Perdikis et al 2,453 procedimientos
0.3 a 1.9%
Incidencia global del 1 %

 Dehiscencia de Anastomosis
Anastomosis a tensin
Vascularizacin insuficiente
Mala preparacin de bordes
Anastomosis sobre tubo digestivo

patolgico.

Fistulas
Duodenales
Postquirrgica en 85% de los casos.
Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman

y Dunphy, 1964).

Endoscopia

CPRE

Laparotoma

Uso de engrapadoras 13.2%

Sutura 2.3%

Laparoscopia

Colecistectoma

Mortalidad

Clnica
Ileo persistente

Dolor Abdominal
Intolerancia Oral
Fiebre

Taquicardia
Inflamacin en hxqx o sitio de drenajes
Gasto intestinal o gas

Clnica
Esofago Saliva
Estomago Mucoso, quemadura
de la piel
DuodenoDorado / AmarillloVerdoso
Yeyuno Verdodo con grumos
Ileon terminal Semiliquido, color
mostaza o caf.
Colon Fecaliode

Clinica

Trayecto fistuloso

Flujo Valor pronostico

Fuga Lquidos, ES, Proteinas, Lpidos, Vitaminas.

Toxicidad de lquido
Mala

digestin, falta
malabsorcin, anorexia.

Septicidad

de

Aumento gasto energetico

enzimas

pancreaticas,

 Fuga mnima asintomtica

Gravedad Evolucin Clnica

Exploracin

Anastomosis estenosis

Sutura esofagica:
intratoracica 4%
Gastricas 2.7%

Fuga abundante y precoz Peritonitis Mortalidad

50%

Abordaje Dx
Labs
Fistulografa Gold standar
Esofagograma
SEGD
Transito intestinal
Colon por enema
TAC
USG

SEG
Fistula

Ecografia

Azul
Metileno

Absceso

Dx

Absceso subhepatico secundario a Fistula en muon duodenal

Puncin del absceso

 Origen de la fstula

Definicin del trayecto como nico o mltiple y si ste es largo o corto

El tamao de la solucin de continuidad

Si est comunicada o no con un absceso o con otro rgano

Si la fstula es lateral o terminal

El estado del intestino adyacente a la fstula

La presencia de obstruccin, con base en el seguimiento de material

de contraste hacia la parte distal de la fstula

Tratamiento
Chapman: la clave del manejo exitoso es:
1) controlar la fstula
2) combatir la sepsis
3) desde el comienzo, mantener un
adecuado aporte nutricional.

Manejo de las Fistulas

intestinales

Chapman et al
1964

Principios
Generales

1. Diagnstico y reconocimiento
2. Estabilizacin
3. Tratamiento y cuidado definitivo

Estabilizacin
a)

Restitucin:

- Condicionado a la
evaluacin inicial
del paciente

Manejo
interdisciplinario

Lquidos y los electrlitos

Equilibrio hemodinmico

Corregir alteraciones
hidroelectrolticas como cido-base.
Ayuno, SNG, Foley, un catter
venoso central
Corregir la anemia y mantener una
oxigenacin ptima

Drenaje apropiado.

AMB
10 dias
Cultivo

b)

Sepsis:

Absceso y/o
colecciones
intraabdominales
Puncin
percutnea,
canalizacin al
exterior.

Drenaje abierto

Peritonitis generalizada reintervencin

control de la fuente de la infeccin.

Fugas anastomticas no
debern ser reparadas.

Toma de cultivos de
exudados abdominales y
el lavado exhaustivo de
la cavidad.

Exteriorizacin o la desfuncionalizacin de los

segmentos del aparato digestivo afectados.

Se manejar
cerrado o abierto.

Tx. Medico
Prolongacin de la duracin del drenaje
Somatostatina 6mg/da
Reposo de tubo digestivo
Cuidados de la piel

 Gasto alto nutricin parenteral total

Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon enteral desde su

inicio

c) Nutricin:

Fstulas biliares dieta normal

Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va enteral,

Inmunomoduladoras

Pacientes estables dietas polimricas estndar.

Requerimientos calricos 25 a 30 kcal por kg/ dia

Los pacientes con fstulas del aparato digestivo que requieren nutricin

artificial debern ser manejados por un equipo multidisciplinario con

experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutricin
artificial

d) Octreotide
Gastrointestinal:
Disminuye las secreciones
Flujo sanguneo mesentrico
Resistencia vascular
Flujo heptico

Tx. Qx
Reintervecin Quirurgica
Drenaje externo de fugas
Exclusin temporal o definitiva de los

segmentos patologicos.

Fistula de muon
duodenal

3 semanas
Reintervencin
LAPE
Revisin abdominal
completa.

Sutura
Fistulizacin
dirigida

Fistula
de
anastomosis
gastroduodenal
Reintervencin
Revisin abdominal
Desmontaje de anastomosis
dehiscente
Cierre de muon duodenal
Gastrectoma
Anastomosis gastroyeyunal
Cierre primario