ONCOLOGIA DIGESTIV

CANCERE
COLORECTALE

EPIDEMIOLOGIE

13-15% din toate cancerele

I loc [n morbiditatea prin cancer pentru ambele sexe
Inciden\`: 2-5/suta de mii loc./an
Rasa:
- negrii
- negrii SUA, func\ie de status

 Japonezii:

- SUA
- Hawai

Evreii:

- Japonia ([n cre]tere)

- est
- vest

Distribu\ie pe sexe
Colon drept: 1/1
Colon st@ng: F > 70 ani
Rect: F > 55 ani

ETIOLOGIE
FACTORI GENETICI:
- TEORIA KNUDSON "two-hit"
- STUDIUL CHICAGO - 2 grupe
PROXIMAL

DISTAL

DNA DIPLOID

HIPERPLOID

KARIOTIP STABIL

VARIABIL

DELE| II RARE

FRECVENTE

CANCERE RER (MSI) CANCERE LOH

ALTE ARGUMENTE
1. EMBRIOLOGICE
2. VASCULARIZA|IE
3. HISTOLOGICE
4. METABOLICE

5. EPIDEMIOLOGICE

Cancere LOS
C5q

APC

dele\ie

C17q

p53

dele\ie

C18q

DCC

dele\ie
SMAD2

C8p

Cancere RER
GENE: M1H1
MSH2
MSH6
PMS1

C2, 7, 9, 11

CLASIFICARE ETIOLOGIC~
I. CANCERE POLIPOASE
II. CANCERE EREDITARE NON

POLIPOASE
III. CANCERE SPORADICE

SINDROAME POLIPOASE
POLIPI: - ADENOMATO}I
- HAMARTOAME
SINDROAME:
I. APC GARDNER/TURCOT C5
II. A. ATENUAT~
III. PEUTZ-JEGHERS C18
IV. JUVENIL~ C18
V. COWDEN

HNPCC (LYNCH I)
CRITERII AMSTERDAM:
- 3 pacien\i [n 2 genera\ii
- 2 leg`turi gr. I
- debut [nainte de 50 ani

- proximale

CANCERE SPORADICE
ST~RI PRECANCEROASE
1. ADENOMUL - argumente:
- histologice
- topografice
- cronologice
- epidemiologice
- experimentale
ADENOMUL PLAT- KUDO

2. BOLI INFLAMATORII:
- distribu\ie mai uniform`
- recidive frecvente
- v@rst` t@n`r`
- diferen\iere redus`
- infiltrare:
colagenic`
limfocitar`

 COLITA GRANULOMATOAS~
RECTITA DE IRADIERE

ADENDICECTOMIA
URETEROSTOMIA

 FACTORI ALIMENTARI:
I. GR~SIMI
II. FIBRE BENZPIRENHIDROLAZA
III. AINS

ANATOMIE PATOLOGIC~
I. CARCINOAME:
- ADK 85%
- cloacogene
- carcinoid
- scuamos
II. MEZENCHIMALE

MACROSCOPIC
I. DISTRIBU|IE
II. SINCRONE 4%
III. FORM~:
a) PROLIFERATIV~ - dr
b) ULCERATIV~
c) INFILTRATIV STENOZANT~ - stg

DISEMINARE
1. LOCAL - CIRCUMFEREN|IAL~
2. VASCULAR
3. LIMFATIC

STADIALIZARE
DUKES
A - perete

B - str`bate peretele
C - metastaze ganglionare

D - metastaze viscerale

 GITSG
A - mucoas`
B - submucoasa str`b`tut`
B1 - MP
B2 - seroas`
C - ggl regionali
C1 - 1-4 ggl
C2 - > 4 ggl
D - metastaze

CLINIC~
1. tulbur`ri de tranzit
2. tulbur`ri de scaun

3. astenie
4. sl`bire

COLON DREPT
TUMOR~ EXOFITIC~
MARE
MOALE

ULCERA|IE
ANEMIE
DURERE - SURD~
APENDICIT~ ACUT~

COLON ST^NG

DURERE COLICATIV~
OCLUZIE

RECT
INTERFER~ CU DEFECA|IA:
- FORM~
- ASPECT
- REGULARITATE

DURERE
RECTORAGIE

MANIFEST~RI PARANEOPLAZICE
1. ACANTOSIS NIGRICANS
2. DERMATOMIOZIT~
3. ENDOCARDIT~ NEBACTERIAN~
4. NEUROMIOPATII

SEMNE
1. ASPECT GENERAL
2. GGL WIRCHOW
3. HEPATOMEGALIE
4. PALPAREA TUMORII:
- transabdominal
- TR

STABILIREA DIGNOSTICULUI
METODE IMAGISTICE
IRIGOSCOPIA CU DUBLU CONTRAST
COLONSCOPIA

HISTOLOGIA

STABILIREA EXTENSIEI
ECHOENDOSCOPIE
CT
RMN

COMPLICA|II
1. FISTULIZARE:
- STOMAC
- VEZIC~
- VAGIN

2. TULBUR~RI DE COAGULARE

TRATAMENT
1. CHIRURGICAL + META HEPATICE
2. CHIMIOTERAPIE FUFOL
3. ENDOSCOPICE

CANCERUL HEPATIC

CANCERUL HEPATIC
Tumori Benigne: Hiperplazia nodular`
Tumorile Maligne Hepatice:
1. Primitive

2. Secundare

dependente de tipul celular

Tumori maligne secundare

Epidemiologie:
- cele mai frecvente
- alte metastaze (sarcoame)
- b`rba\i
- > 60 ani
- cancer primitiv

ANATOMIE PATOLOGIC~
Bron]ic
Pancreas
Colo-rectal
Gastric
Renal
Ovarian

adenocarcinoame 60%
carcinoame nedif. 30%
carcinoame epidermoide
carcinoame neuroendocrine

Clinic
Asimptomatic imagistic
Hepatalgii
+/- alterarea st`rii generale

Diagnostic
TIP TUMORAL

ANTIGEN I.H.C.

Limfom

CD45

Melanom

Proteina S-100
Ag HMB-45

Rabdomiosarcom

Desmin`

Angiocarcinom

Ag F.VIII

Germinale

FP
H.C.G.
F Alcalina placenta

APUD

Cromogranina
Sinaptofizin`
Enolaza neuronspecific`

Tumori primitive
Hepatocarcinomul
C
C.H.C.

Inciden\`

Raport sexe
V@rst`.

8/1

cel mai frecvent

cancer digestiv

> 200/suta de mii loc./an

5-190/suta de mii loc./an
<50/suta de mii loc./an
2/1
distribu\ie bimodal`

Etiologie

Virus B

Virus C cu/f`r` ciroz`

Afla toxina B1

Gena p53

Virusul B
Cre]te de 7 ori riscul
Vaccinarea reduce inciden\a
Mecanisme propuse:

1. Ciroza displazie cancer

2. Integrare [n genom:
- dele\ii ADN
- activare gen` myc

VIRUS C argumente generate de istoria natural`

80%

hepatit` cronic`

20%

ciroz`

10 ani

35%

1-4%
Genotipul 1b.
Coinfec\ia B+C cre]te riscul.

CHC

20 ani

Factori de risc

Geografici
Demografici v@rsta/sex

Ciroza indiferent etiologie

- hemocromatoza 45%
- CSP colangiocarcinom
Porfiria cutanea tarda (prin virus C?)
Displazia

Simptome

Durere disconfort

Sl`bire

Inapeten\a

Icter

Ascit`

Semne

Ficat mare - uni/bi lobular

- dur
- sensibil
Suflu sistolic, rugos, independent pozi\ional
Frecatur` (mai des meta, abces)
Ascit` - transudat
- exudat
- hemoragic`

Diagnostic
1. Biologic T > 3 cm
-des CP>100ng/ml+FP>20ng/ml 85%
2. Imagistic:
a) echografic
b) CT spiral`
c) anteriografie
d) scintigrafie
e) RMN
f) biopsie

Manifest`ri paraneoplazice
1. ENDOCRINE:
PTH hipercalcemie
Eritropoietin` poliglobulie
Aldosteron HTA
VIP/PGE2 diaree
ILG I/II hipoglicemie

2. PROTEINE CARCINOFETALE

FP
CEA
Fibrinogen

Des carboxiprotrombina
L fucozidaza
Falcalina
Isoferitine acide

SCOR OKUDA = PROGNOSTIC

PARAMETRU
(1pct pt. fiecare)

SCOR

SUPRAVIE|UIRE

ALBUMINEMIE < 3g/dl

8-12 luni

BILIRUBINEMIE > 3mg/dl

1-2

2-3 luni

TUMORA > 50% volum

3-4

< 1 lun`

ASCIT~

Tratament

Chirurgical

OLT
Hepatectomie
+/- chimioterapie lipiodat`

Intraarteriale

Chimioterapie
Chimioterapie lipiodat`
Embolizarea
- C. I. absolut` ruptur`
- C.I formal` fistula AV
a -flux hepatofug

Radioterapie:
- extern`
- fotonic`
- intern`

Radioabla\ie

Alcoolizare

Carcinomul fibrolamelar
- Tineri
- Femei

- FP N
- ANAT PAT - solitar
- conjunctiv
- Chirurgie

Colangiocarcinom 10%

Canale intrahepatice
Hil (Klatskin)
Durere
Febr`
Icter

Angiosarcom
Etiologie: - As, Thorotrast, clorur` de vinil, hemocromatoz`
Clinic: - Durere, sl`bire, ascit`
ANA PAT: - E VIII
- Hepatoblastom

Tumorile c`ilor biliare extrahepatice

CLINIC~:

Icter +/- prurit +/- febr`

Hepatomegalie
Colestaz`

Diagnostic

Echoendoscopie

ERCP

Ecotomografie

CT

RMN

Tratament

Duodenopancreatectomia cefalic` cu hepaticojejunostomie

Protezare

Forme Speciale
Papilomatoza c`ilor biliare
Tumori ampulare

Cancerul colecistic
Adenocarcinom:
- papilar
- infiltrant
Etiologie:
- litiaz`
- vezicul` de por\elan

Diagnostic

Durere biliar`

Icter

Sl`bire

Mas` palpabil`

TUMORI
PANCREATICE

Clasificare

Exocrin

Endocrin = apudoame

Benigne

Maligne 90% ADK

Cancer I. Etiologie

Genetic`

autosomal dominant
K-ras
HNPCC
FAP
MEA I = MEN

Fumat
Cafea
Alcool
Diet`
Pancreatit`
Gastrectomia pt ulcer

ANATOMIE PATOLOGIC~
1.
2.
3.
4.

5.

ADK
70% CEFALICE
2,5-3 cm/5-7 cm
INVAZIE LOCAL~:
- STOMAC
- COLON
- VP, VSH
META: - GGL
- FICAT
- PANCREAS

CLINICA
CORP
1. SL~BIRE
2. DURERE
3. ASTENIE

 CAP
1. DURERE: - distensia c`ii biliare
- pancreatit`
- invazie
2. ICTER: 70% ictere obstructive maligne
3. SL~BIRE
4. DIABET
5. TROMBOFLEBITA MIGRATORIE

SEMNE

HEPATOMEGALIE
S. COURVOISIER

DIAGNOSTIC
BIOLOGIC:

1. COLESTAZ~
2. CA 19-9

IMAGISTIC:

1. ECHOENDOSCOPIA
2. CT HELICOIDAL
3. RMN
4. ERCP +RECOLTARE SUC PANCREATIC
5. COLANGIO RMN
6. Rx CONVEN|IONAL~
HISTOLOGIC: FNA

 PROGNOSTIC:
20% SUPRAVIE|UIESC 1 AN

TRATAMENT:
I. CHIRURGICAL DEPENDENT DE:
1. M~RIMEA TUMORII
2. LOCALIZAREA EI
3. INVAZIA LOCAL~
4. INVAZIA VASCULAR~
5. METASTAZE

TIPURI
A) CURATIVE:
1. WHIPPLE
2. DUODENOPANCREATECTOMIA
CEFALIC~
3. PANCREATECTOMIA TOTAL~
4. PANCREATECTOMIA REGIONAL~
5. SPLENOPANCREATECTOMIA
ST^NG~

B) PALIATIVE

 PALEATIV:
1. STENTARE
2. Rx TERAPIE 55-70 Gy
3. CHIMIOTERAPIE: 5-FU, GEMCITABIN~
4. COMBINA|IE
SIMPTOMATIC:
1. ALCOOLIZAREA
2. MORFINICE

ALTE TUMORI
CISTADENOMUL SEROS:
- MARE
- MULTILOCULAT (1 CHIST < 1 cm)
- FEMEI
- V^RSTNICI
- SE MALIGNIZEAZ~ RAR

 CISTADENOMUL MUCOS:
- MARE > 5 cm
- UNI/MULTILOCULAT

- SE MALIGNIZEAZ~ FRECVENT
- SUPRAVIE|IURE LA 5 ANI - 50%

TUMORI ENDOCRINE
(NESIDIOBLASTOAME, APUDOAME,
NEUROENDOCRINE)
1. Celulele endocrine tub dig au caractere comune cu celulele neurale:
- conceptul APUD
- polipeptidele se reg`sesc [n tub dig/SNC
- enolaza
2. Asocierea feocromocitom + cancer medular + hiperparatiroidie MEA II
MEA = MEN

ASOCIEREA TUMORILOR
PARATIROID~ 90%
PANCREAS

85%

HIPOFIZ~

65%

ADRENALE

20%

TIROID~

20%

MEN I WERMER

TIPURI TUMORI ENDOCRINE

TIP
CELULAR

SECRE\IE
DOMINANT~

CARCINOID

EC
ECL

INSULINOM

GASTRINOM

GLUCAGONOM

VIPom
SOMATOSTATINOM
NEUROTENSINOM

LOCALIZARE
PANCREAS

EXTRA

SEROTONIN~
?

EXCEP| IONAL

98%

INSULIN~ (PP,
GLUCAGON)
GASTRIN~ (PP,
INSULIN~,
GLUCAGON)
GLUCAGON
(INSULIN~ , PP)
VIP (PP)
SOMATOSTATIN~

APENDICE,
ILEON, RECT,
BRON} II,
STOMAC
2%

NT

NEUROTENSIN~

70-80%

STOMAC,
DUODEN, OVAR

99%

RINICHI

80%
50%

99%
DUODEN

90%

ACESTE TUMORI POT FI:

1. MUTE (carcinoid rectal, PP)
2. ENTOPICE
3. ECTOPICE:
- GASTRINOM
- VIPOM
- CORTICOTROPINOM
- PARATIRINOM

DIAGNOSTIC
DOZAREA RIA
TESTE DE SUPRESIE }I STIMULARE
ECHOENDOSCOPIE 80%
CT
ANGIOGRAFIE
SCINTIGRAFIE RECEPTORI SOMATOSTATIN~

GASTRINOMUL

(SINDROM ZOLLINGER-ELLISON)
Tumoare cu celule G situat` [n pancreas secret@nd gastrin`,
malign` 60%

- 0,5/106 popula\ie
- 0,5-1% ulcere duodenale

- 2/1 B/F

CLINIC
1. ULCERE:
- multiple
- rezistente la tratament
- recidiv@nd dup` opera\ii
- localiz`ri rare
- complicate cu HDS, perfora\ii
2. DIAREE/STEATOREE

 DIAGNOSTIC POZITIV:
- gastrinemie
- test de provocare la secretin`
- raport BAO/MAO > 0,6
DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL:
- hiperplazie G antral`
- IR cr
- gastrit` A
DIAGNOSTIC DE LOCALIZARE
DIAGNOSTIC DE EXTENSIE

TRATAMENTUL
1. HIPERSECRE|IEI ACIDE:
a) IPP: - DOZ~ 25-360 mg/zi
- DURAT~: 2-48 luni
- REZULTATE F. BUNE 80%
b) SOMATOSTATIN~ 200 g x 2/zi

c) CHIRURGIE

2. PROCESULUI TUMORAL:
- 25% sunt localizate dup` laparatomie
- 30-60% au metastaze
- 10-40% nu se g`sesc
EXEREZ~ POSIBIL~ {N 30%, DAR COMPLET~ NUMAI {N
50% = 15%

3. CHIMIOTERAPIE: 5FU + STREPTOZOCIN~

TUMORI CARCINOIDE
TUMORI CE SE DEZVOLT~ DIN CELULE:
- EC (Kulchitsky Masson)
- ECL (fundice)
PREVALEN|~ 1,5/100.000
F>M
TINERI

LOCALIZARE
I. DIGESTIVE (90%):
1. APENDICE
2. ILEON
3. RECT
4. STOMAC

II. EXTRADIGESTIVE:
1. BRON}II
2. OVAR
3. TIMUS

TIP

MUT

ENTOPIC

ECTOPIC

FIZIOPATOLOGIE
TRIPTOFAN 5OHTP 5OHTriptamin`
DETURNAREA : antreneaz`
1 SC~DEREA SINTEZEI PROTEICE

CA}ECSIE
2. SC~DEREA SINTEZEI AC. NICOTINIC

S. PELAGROID

SIMPTOM
FLUSH
DIAREE
BRONHOSPASM
CARDIOPATIE

HIPOTENSIUNE

MECANISM
5OHTP, HISTAMIN~,
PG, BRADIKININ~
HIPERMOTILITATE,
5OHTP
PG, HISTAMIN~,
BRADIKININ~
FIBROZ~
ENDOCARDIC~,
5OHTP
5OHTP

DEPIND DE LOCALIZARE (BRON} IC~, HEPATIC~)

CLINIC
1. FLUSH: - ERITEMATOS DIFUZ
- VIOLACEU TELEANGIECTAZII
- PRELUNGIT L~CRIMARE + HIPO TA
- RO}U-C~R~MIZIU, GEOGRAFIC

POATE FI ALCOOL INDUS

2. DIAREE: - 60% asociere cu fluide

- volum < 1l/zi
- nr. scaune cca 10/zi
3. DURERI ABDOMINALE legate de diaree
4. CARDIOPATIE: - insuficien\` tricuspid`
- stenoz` pulmonar`
5. BRONHOSPASM

TRATAMENTUL SINDROMULUI
CARCINOID

DE ELEC|IE: SOMATOSTATINA
200g/zi - 6 s`pt`m@ni

TRATAMENTUL SINDROMULUI CARCINOID

DROG

DOZ~/ZI FLUSH DIAREE 5-OH

IFN

3MU

KETANSERIN~
(ANTAGONIST
RECEPTOR 5-HT2)
METHYSERGID

40mg

3-8

ANTAGONI} TI
KININE

ANTAGONI} TI H1
(CIPROHEPTADIN~)

6-30

ANTAGONI} TI H2

1800

EFECTE
SECUNDARE
FEBR~,
CITOPENIE,
ASTENIE

FIBROZ~
RETROPERIT

TRATAMENTUL
1. TUMORII
2. METASTAZELOR HEPATICE
3. CHIMIOTERAPIE:
- STREPTOZOCIN~
- 5FU
- ADRIABLASTIN

MEZOTELIOMUL PERITONEAL
INCIDEN|~:
- 20% din total
- 2-3/106 locuitori
ETIOLOGIE:
- asbestoza
- thorotrast
- iradiere
- genetic` 1, 3, 6, 9, 22, p53

CLINIC~
DURERI: - DIFUZE
- HIPOCONDRUL DREPT
GREA|~, V~RS~TURI
DIAREE
SL~BIRE
FEBR~

SINDROAME PARANEOPLAZICE

ADH Hipo Na

ST Trombocitoz`

ILF Hipoglicemie

DIAGNOSTIC

ECHOGRAFIE

CT

LAPARASCOPIE

HISTOLOGIE + ac. hialuronic (alcian)

TRATAMENT

DOXORUBICIN

IFN