ANALGESIA EN EL TRABAJO DE

PARTO

OBST. CECILIA PAREDES GALVEZ

ULADECH-SULLANA

ANALGESIA EN EL TRABAJO DE PARTO

El nacimiento de un hijo es o debe ser una de

las experiencias ms gratificantes en la vida.
Este debe producirse de la forma ms agradable
y segura posible tanto para la madre como para
el hijo, esta debe ser la finalidad del Obstetra y
del Anestesilogo.
Concepto:
Analgesia obsttrica es el control del dolor
durante el proceso del trabajo de parto hasta la
expulsin del producto

ASPECTOS HISTORICOS DE LA
ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA
Pre historia brebajes para relajar y suavizar los dolores de parto
1846 Morton utiliza el ter para una intervencin quirurgica
1847 (04 Nov.) Simpson realiza el primer parto con anestesia
1848 Morton informo uso de ter y Cloroformo en 2,000
pacientes sin mortalidad.
1853 7 de Abril Jhon Snow aplic cloroformo a la Reina Victoria
de Inglaterra para el nacimiento de su hijo el Prncipe Leopoldo.
1902 Aparecieron Escopolamina y Morfina para producir narcosis
obsttrica
1924 Aparecieron Barbitricos Sedacin.
1940 Movimiento a favor del parto normal
1956 Enero S.S. Po XII permite el uso de la anestesia en el
parto.

ASPECTOS HISTORICOS DE LA
ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA
1953 Jackson Stukker usan tricloro etileno para el parto
1951 Raventos usa el Halotano Atona uterina
1959 Pentrane
1959 De Castro y Mundelear Neuroleptoanalgesia
1901 Sicard y Cathelin anestesia caudal en la practica
anestsica
Von Stoeckel Bloqueo caudal para dolor obsttrico
1931 Aburel describe la doble inervacin del tero (T10 L1 y
S2 S4) y describe el bloqueo epidural.
Doglioti es considerado el padre de la anestesia obsttrica ya
que populariz la anestesia epidural en Italia.

EFECTOS DEL DOLOR DE TRABAJO

DE PARTO EN LA MADRE Y EL FETO

El dolor y la ansiedad desencadena una serie de

reacciones reflejas-adrenergicas, hormonales y
sicodinmicas correspondiente al stress del
organismo, repercutiendo en los sistemas
respiratorio,
cardiovascular,
metablico
y
endocrino que puede causar efectos perniciosos
sobre la madre, el feto y el propio trabajo de parto
.

EFECTOS DEL DOLOR DE TRABAJO

DE PARTO
Respiratorios:
Consumo O2 Hiperventilacin Hipocapnia
severa Alcolosis respiratoria.
Pierden estimulo respiratorio entre las contracciones
con una hipoventilacin e hipoxemia secundaria que
el O2 al feto
Cardiovascular:
Sobrecarga al sistema cardiovascular en un 50%
Gasto cardiaco en cada contraccin
Presin arterial por liberacin de catecolaminas
las cuales actan sobre la actividad uterina

EFECTOS DEL DOLOR DE TRABAJO

DE PARTO

Metablicos:
de catecolamimas en 150% (epinefrina,

norepinefrina y cortisol) los cuales producen

activacin de vas lipolticas con mayor nivel de
cidos grasos libres, lactatos acidemia de la

madre y por ende al feto

DOLOR

ESTRS + ANSIEDAD

LIBERACIN DE
CATECOLAMINAS

CONSUMO O2HIPER VENTILACIN HIPOCAPNIA ALCALOSIS RESPIRATORIA

P.A. X VASOCONSTRICCIN

FLUJO PLACENTARIO ALTERACIONES EN EL

INTERCAMBIO UTERO PLACENTARIO

FETO

F.C.F

ACIDOSIS METABOLICA

DEPRESION NEONATAL

APGAR BAJOS

HIPOXIA

Vas del dolor

de parto.

Los
impulsos
dolorosos
aferentes del crvix y del
tero son transportados por
nervios que llevan fibras
simpticas y entran en el
neuroeje a nivel T10, T11,T12 y
L1. Las vas del dolor del
perin corren por el nervio
pudendo hacia S2, S3 y S4
(Adaptada de Bonica, J.J.)

Vas del dolor de parto.

DOLOR OBSTETRICO
El trabajo de parto se divide en 3 etapas o periodos:
1 Etapa o Periodo de dilatacin:
Fase latente: hasta 4cm. de dilatacin OCI

Fase activa: 4-10 cm. OCI y alargamiento del

segmento uterino inferior. Metameras T10 L1
2 Etapa o Periodo Expulsivo:
Desde la dilatacin completa hasta que el feto es
expulsado de la vulva
Metameras de S2 S3 S4
3 Periodo: Alumbramiento

PROGRESION
DEL DOLOR
DURANTE EL
TRABAJO DE
PARTO

ANALGESIA DEL TRABAJO

DE PARTO
El mtodo analgsico se escoger teniendo en cuenta:
1.
2.
3.
4.

Optimo para el feto

Benfico para la madre
El que mejor maneje el anestesilogo
Cumple con las expectativas del Mdico Obstetra

Para esto se divide en:

A. Mtodos no farmacolgicos
B. Mtodos farmacolgicos
- Sistmicos
- Regionales

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

A. Mtodos no farmacolgicos
1. Psicolgicos
- Parto Natural: Sin dolor Propuesto por Dick- Read
(1930)
Dolor causado por ansiedad y temor infundado por
creencias sociales y religiosas si se le educaba no
deba presentar dolor
- Mtodo Psicoprofilctico (Velvosky finales dcada
de los 40), mejorado por Lamaze 1958).
La educacin y los ejercicios de condicionamiento
podan modificar la interpretacin del dolor por
algo mas placentero debido a la connotacin
afectiva positiva del producto del nacimiento.

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

2. Apoyo emocional: Parto con acompaante
Pueden acompaar el esposo, padre del beb, la
familia, acompaante o personal del hospital.
3. Hidroterapia:
Proporciona ansiedad, relajacin, menor dolor, da
incrementada eficiencia de contracciones y favorece la
rotacin de la posicin OP a OA
4. Hipnosis: Empiezan a preparar al paciente del 5to6to.
Mes embarazo (15-20%) en pacientes susceptibles
5. Acupuntura: Uso de agujas en puntos especficos. No
da buenos resultados
6. Estimulacin Elctrica Transcutnea: Se coloca
electrodos a nivel de T10-L1 de S2 S4 y se activan en
cada contraccin

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

B. FARMACOLOGICOS: Pueden ser
1. Sistmicos:
- Narcticos
- Sedantes Tranquilizantes
- Amniesantes
- Inhaltorios
2. Regionales
- Bloqueo pudendo
- Epidural
- Raqudea
- Combinada: Epidural - Raqudea

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

A. ANALGESIA FARMACOLOGICA:
1. Sistmicos:
- Narcticos.Mediperidina (Demerol) 25-50mg IV 50-100mg IM
evitar el uso 2-3 horas antes del parto
Fentany / 800 veces mas potente que Demerol
25-100 mg IM, repetir cada hora.
Causan: Depresin respiratoria madre y feto,
naseas, vmitos, retardo vaciamiento gstrico,
euforia, prurito, somnolencia, hipotensin ortostatica

Antogonista: Naloxona.

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

A. ANALGESIA FARMACOLOGICA:
2. Sedantes y tranquilizantes: Pueden regular en las primeras fases
del trabajo de parto
- Prometazina 50-100 mg IM en fase latente, no produce
depresin neonatal
- Benzodizepinas: causan hipotona, reflejo inadecuado de
succin e hipotermia
3. Amniesantes
- Ketamina: anestesia disociativa, analgesia intensa y amnesia,
sueo ligero, conserva la ventilacin espontnea, cruza la
placenta, no deprime al feto a 1mg/kg peso, dosis 0.25 mg/kg
- Pentotal: 125-150 mg con oxido nitroso 50% a partir de las 7-8
de dilatacin. Se administra al inicio de la contraccin

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

A. ANALGESIA FARMACOLOGICA:
4. Inhalatorios: Aliviar el dolor sin perder la conciencia
Oxido Nitroso al 50% + O2 50% en trabajo de
parto
Oxido Nitroso al 70% + O2 30% en el parto
Incluso el paciente puede manejar a voluntad la
aplicacin de esta
Halotano y Isoflurano: uso a concentraciones
bajas

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

BLOQUEO REGIONAL
Bloqueo Pudendo:
Una buena anestesia para el periodo expulsivo.
Existen 02 vas de acceso: la transvaginal y la
transperineal
El punto de bloqueo se encuentra al nivel de las
espinas citicas hacia la lnea media y hacia atrs
atravesando el ligamento sacro espinoso.
Complicaciones:
Inyeccin intravascular del AL, puncin de la
cabeza fetal, hematomas, puncin del recto,
abscesos

Infiltracin local del nervio pudendo. Tcnica Transvaginal. Se observa

cmo la aguja sobrepasa el tope y atraviesa el ligamento sacrospinoso
(S) hasta alcanzar el nervio pudendo (N)

Representacin esqueltica de las vas conductoras del dolor del tero

con anestesia del nervio pudendo. De esta forma no quedan
bloqueadas las vas conductoras del dolor para el tero (Adaptada de
J.J. Bonica)

B. ANALGESIA FARMACOLOGICA
1. REGIONALES
Bloqueo Epidural: Es el mas efectivo y seguro para el alivio del dolor del
trabajo de parto
Indicaciones maternas:
Dolor materno (indicacin primaria).
Solicitud materna
Trabajo de parto disfuncional en primigestas
Trabajo de parto aumentado o inducido por oxitocina.
Parto vaginal despus de cesrea.
Anticipacin de intubacin difcil
Enfermedad materna HIE, enfermedades renales, respiratorias, cardiacas,
neuromusculares y neurolgicas.
Indicaciones Fetales:
Prematurez y RCIU
Embarazo mltiple
Presentacin de nalgas.

B. ANALGESIA FARMACOLOGICA
1. REGIONALES
Bloqueo Epidural:

Contraindicaciones:
Absolutas:
Rechazo de la paciente
Falta de disponibilidad del anestesilogo
Infeccin general o local
Diatesis hemorrgica importante
Aumento de la presin intracraneana
Relativas
Hipovolemia materna
Algunas coagulopatas

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

Ventajas del Bloqueo Epidural
Alto grado de eficacia
Disminuye el riesgo de aspiracin del contenido gstrico
Disminuye la ansiedad al calmar el dolor permitiendo mayor
cooperacin
No deprime la actividad uterina
Mejora el flujo tero placentario
Disminuye la secrecin de catecolaminas
Posibilita un parto instrumental
Puede prolongarse su accin para ampliar su uso para una cesrea.
Madre permanece consciente durante el trabajo de parto y el
expulsivo lo que permite participar activamente en el nacimiento de su
hijo
Es el nico procedimiento que asegura un trabajo de parto indoloro
desde el principio hasta el final

B. ANALGESIA FARMACOLOGICA
1. REGIONALES
Bloqueo Epidural:

Desventajas:
Administracin exclusivamente hospitalaria
Necesidad de personal entrenado
Necesidad de equipo de monitoreo y de RCP.
Riesgo de hipotensin
Reacciones txicos sistmicas
Riesgo de bloqueo espinal
Puncin de duramadre accidental.

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

Tcnicas de la Anestesia Epidural:

Para acceder el espacio epidural se atraviesa piel, TCSC,

ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, y
ligamento amarillo
Colocar a la paciente posicin fetal o sentada
Ubicar espacio intervertebral de acuerdo a zona a
bloquear
Lnea de TUFFLER unin de espinas ilacas postero
superiores: L4 - L5
Espacio ideal: L1 L2: da mejor bloqueo y ms rpida
accin (cono medular)
Colocacin de la aguja de TUOHY N 16-17 con sentido
ceflico.
Colocacin del catter
Aplicacin del Anestsico Local.

Tcnicas de la Anestesia Epidural:

Tcnica estndar del bloqueo peridural para la analgesia en el

periodo de dilatacin y parto vaginal. (Adaptada de Bonica).

Para la analgesia del periodo de dilatacin basta la desconexin de los

segmentos dorsales inferiores. En el periodo de expulsin es preciso
bloquear de forma complementaria los segmentos sacros (Adaptada
de Bonica)

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

Complicaciones del Bloqueo Epidural:
1. Hipotensin Arterial la mayor de las veces por compresin
aorto-cava. 25%. Tx efedrina IV 10-15 mg
2. Puncin accidental duramadre . 1-3% cefales secuela mas
frecuente. Tx parche hemtico
3. Inyeccin intravascular Toxicidad sistmica
4. Inyeccin subracnoidea Bloqueo espinal total

- Estas dos ltimas son dos gravsimas complicaciones

que requieren maniobras de reanimacin inmediata.
Evitables con una tcnica depurada.

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

Frmaco de Eleccin:

Es ideal que el A. L. debe usarse a concentraciones bajas no solo para

disminuir la dosis total, sino evitar una relajacin muscular importante del
perin, o de la cincha abdominal. Todos los A.L. atraviesan en mayor o
menor grado la barrera placentaria.

La droga a eleccin recomendable es la Bupicaina al 0.25% - 0.125%

asociado a un opioide y epinefrina.
Esta droga presenta gran afinidad para las protenas plasmticas
maternas (95%) pasando muy poca cantidad al feto y adems su accin
es prolongada
La combinacin de AL + narctico es mas eficaz y se disminuye las dosis
de ambos y hay efecto sinrgico.

FORMULAS ANALGESIA EPIDURAL

INYECCIN INTERMITENTE
Anestsico local

Conc.

Narctico (fentanyl)

Volmen

Duracin
60 90

Lidocaina

0.75% - 1%

10-12 ml

Bupicaina

0.250%

6 - 8 ml

Bupicaina

0.125%

10-12 ml

90

Bupicaina

0.125%

10-12 ml

90 120

0.50 - 0.100mg

INFUSION CONTINUA
Anestsico local
+ Narctico

Concentracin

Dosis
Inicial

Lidocaina +
Fentanest

1% +0.5 mg

12ml

Bupicaina +
Fentanest

0.125%+0.50-0.100
mg

12ml

Dosis de
Mantenim.

Anestsico local
+ Narctico

10-12 ml/hora

Lidocaina 0.75%
Fentanyl 0.2 mg/ml

8 - 10 ml/hora

bupicaina 0.0625%
Fentanyl 0.2 mg/ml

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

CONTROVERSIAS SOBRE BLOQUEO EPIDURAL
Existe controversia sobre el efecto de la anestesia epidural
en respecto a la duracin y el tipo de parto
Studd y col. :
- No efectos sobre la 1 etapa de trabajo de parto
- No velocidad de dilatacin cervical
- uso forceps rotacional al 20%
Thorp y col:
- En 700 pacientes un 10% requiri Cesrea
Chestnut y col:
- El 2 periodo se prolonga y el uso de frceps se
incrementaba.

ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

Anestesia Raqudea:
Consiste en depositar un anestsico local en el espacio subaracnoideo.
Los factores que determinan la altura que alcance el bloqueo son:

Volumen
Concentracin
Baricidad de la solucin AL
Posicin del paciente y la altura del paciente
Drogas:
- Lidocaina hiperbarica 50 60 mg
- Bupicaina hiperbarica 8 10 mg

ANALGESIA COMBINADA
PERIDURAL Y RAQUIDEA
Es la combinacin de ambas tcnicas mediante
la administracin subaracnoidea de una dosis
baja de un opioide como el Fentanilo, Sufentanil.
Simultneamente se deja un catter a nivel
peridural para las dosis posteriores en bolos o
en infusin continua de Bupicaina sola o
asociada a opioide.

ANALGESIA COMBINADA
PERIDURAL Y RAQUIDEA
TECNICA PERIRAQUIDEA
Se procede a buscar espacio peridural con aguja
Touhy N 18
A continuacin el espacio subaracnoideo con
agusjas espinales N 26 27 (Whitacase, spocan,
Sprotte), avanzar un centmetro de la punta de la
aguja epidural conductora, esperar salida de LCR.
Aplicar la solucin Intratecal:
Bupicaina - Levobupicaina al 0.5% (hiperbricos

0.5 ml

Fentanyl 25 mg.

0.5 ml

Solucin salina

1 ml

VOLUMEN TOTAL

2 ML

ANALGESIA COMBINADA
PERIDURAL Y RAQUIDEA
TECNICA PERIRAQUIDEA
Retirar la aguja espinal luego de aplicar la solucin
Colocar el catter epidural en direccin ceflica
Colocar a paciente de decbito dorsal, una almohada lumbar y
cabeza levantada
Administrar oxgeno y buen flujo de lquidos
Monitorizar a la paciente y al feto
En 90 minutos preparar solucin anestsica mas opioide para
aplicar por catter
No permitir deambulacin luego de dosis de refuerzo peridural.

ANALGESIA COMBINADA
PERIDURAL Y RAQUIDEA
VENTAJAS:

Fcil aplicacin y rpido inicio de accin

Preservacin de la funcin motora, permitiendo la
movilidad y deambulacin de la madre
Deja percibir las contracciones y la presin perineal sin
molestias.
Menor incidencia de partos intervenidos
Aumenta el grado de dilatacin cervical en menor tiempo
Alto grado de satisfaccin materna.

Muchas gracias por su atencin