ESTUDIO DE LA

PAREJA
INFRTIL

Definicin
INFERTILIDAD:

Es la incapacidad para obtener un embarazo a

trmino ( hijos vivos) despus de 12 meses de relaciones
sexuales (coito) sin proteccin.

EPIDEMIOLOGA
ndice de embarazos en las parejas normales que

inician relaciones sexuales sin ningn tipo de

proteccin:
25% en el curso del primer mes
63% en los 6 primeros meses
75% en los primeros 9 meses

del 80-90% en el primer ao.

EPIDEMIOLOGIA
Se estima que entre un 10 y un 20% de las parejas no pueden

concebir despus de un ao de intentar un embarazo. Es

importante que los intentos por quedar embarazada se hagan
durante al menos un ao.
Las posibilidades de que un embarazo se presente en parejas

saludables en las que los dos son menores de 30 aos y que

tienen relaciones con regularidad es slo de un 25 a un 30%
mensual.
El punto de mxima fertilidad de una mujer est a comienzos

de los 20 aos de edad. A medida que la mujer pasa de los 35

aos, y particularmente despus de los 40, la probabilidad de
concebir cae a menos del 10% por mes.

CLASIFICACIN
PRIMARIA: es el trmino utilizado para describir a una

pareja que nunca ha podido lograr un embarazo despus

de intentarlo durante al menos un ao con relaciones
sexuales sin precauciones.
SECUNDARIA: es el trmino utilizado para describir a

las parejas que han logrado por lo menos un embarazo

previo, pero que no han podido lograr otro embarazo.

INFERTILIDAD
INCAPACIDAD DE UNA PAREJA DE LOGRAR
EMBARAZO DESPUES DE UN AO DE
RELACIONES SEXUALES SIN USO DE MTODOS
ANTICONCEPTIVOS.

1. PRIMARIA: NUNCA HA PRESENTADO EMBARAZO

2. SECUNDARIA:

INFERTILIDAD SECUNDARIA
1. CON UNO O MS EMBARAZOS PREVIOS
2. HA HABIDO CONCEPCIN SIN RESULTAR EN UN
PRODUCTO VIABLE.

ESTERILIDAD
INCAPACIDAD ABSOLUTA E IRREVERSIBLE DE
CONCEBIR
1. PRIMARIA: NUNCA SE HA EMBARAZADO Y JAMS

PODR CONCEBIR .
2.SECUNDARIA: FUE FERTIL ANTERIORMENTE Y NO
LO ES MS, DE MANERA ABSOLUTA Y
DEFINITIVA.

FACTORES DETERMINANTES PARA EL ESTUDIO

ANTES DEL AO
Edad mayor de 35 aos.

Enfermedad orgnica
Situacin laboral
Azoospermia
Amenorrea > 6 meses
Obstruccin tubrica bilateral

FACTORES INVOLUCRADOS EN LA INFERTILIDAD.

Las causas de la infertilidad abarcan un amplio
rango de factores tanto fsicos como emocionales.
Entre un 10-15% de las parejas.
Factor femenino: 35%
Factor masculino: 30%
Ambos como causa del problema: 20%
Causa no conocida: 15%

CAUSAS DE INFERTILIDAD

Santiago Brugo-Olmedo, M.D. Definicin y Causas de la Infertilidad.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2003. 54 (4), p. 227-48

Cules son los pacientes que deben ser evaluados

precozmente y derivados al especialista en esterilidad?
La investigacin debe realizarse precozmente cuando hay
antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea,
oligomenorrea, enfermedad inflamatoria plvica o testculos no
descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms.
Referenciar inicialmente a las parejas en las que se conocen los
factores predisponentes para esterilidad (ejemplo: tratamiento para el
cncer) o aquellas que tienen enfermedades virales crnicas como
hepatitis B, hepatitis C o HIV.

FACTOR MASCULINO
Estos casos de infertilidad masculina se clasifican en 2

grandes grupos:
1. IMPOTENCIA COEUNDI: cuando hay causas que
impiden el coito.
2. IMPOTENCIA GENERANDI: cuando el coito es
realizado normalmente pero no hay espermatozoides o
stos no tienen capacidad fecundante.

INFERTILIDAD
FACTOR MASCULINO
1. ALTERACIONES VASCULARES
VARICOCELE : INFERTILES 43%

POBL. GENERAL 9%
2. CAUSAS AMBIENTALES
2.1 FALLA POTENCIA: IMPOTENCIA

a)SICOGENA
b)NEUROLOGICA
c)HIPERPROLACTINEMIA
2.2 FALLA EYACULACIN : ASPERMIA
EYACULACIN RETRGRADA
2.3 FALLA DE ESPERMATOGNESIS

INFERTILIDAD
FACTOR MASCULINO
3. OBSTRUCCIN DUCTAL
NIVEL: EPIDDIMO, COND. DEFERENTE
COND. EYACULADOR
URETRA PROSTTICA
CAUSAS: TBC
GONORREA
INF. BACTERIANAS CRNICAS
LIGADURA DE DEFERENTES

INFERTILIDAD
FACTOR MASCULINO
4. ALTERACIONES ENDOCRINAS
4.1 HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO CON ANOSMIA (S. DE
KALLMAN)
4.2 PANHIPOPITUITARISMO
4.3 INSUFICIENCIA AISLADA DE FSH
4.4 EUNUCOIDISMO
4.5 PUBERTAD TARDA
4.6 TUMORES HIPOFISIARIOS
4.7 HIPER O HIPOTIROIDISMO
4.8 CIRROSIS HEPTICA
4.9 S. DE CUSHING
4.10 ACROMEGALIA
4.11 HIPERPROLACTINEMIA
4.12 DIABETES MELLITUS

INFERTILIDAD FACTOR MASCULINO

5. ALTERACIONES GONADALES
5.1 ORQUITIS URLIANA
5.2 CRIPTORQUIDEA

5.3 S. DE SERTOLI ( HIPOPLASIA DE CELULAS

GERMINALES )

6. ALTERACIONES GENTICAS
6.1 S. DE KLINEFELTER ( 47 XXY)

FACTOR MASCULINO
Disminucin

del

conteo

de

espermatozoides

(Azoospermia)
Contaminantes ambientales
Deficiencia hormonal
Impotencia
Eyaculacin retrgrada
Cicatrizaciones por enfermedades de transmisin sexual
Algunos
factores que afectan el conteo de
espermatozoides son:
Alto consumo de marihuana
Consumo
de
medicamentos
como
cimetidina,
espironolactona y nitrofurantona

 Alcohol
El consumo excesivo de alcohol puede ser perjudicial

para la calidad del semen, pero el efecto es reversible y

no hay evidencia de una asociacin causal entre el
consumo moderado de alcohol y semen de baja calidad.
[Nivel de evidencia 2+]
Tabaco
Existe una asociacin entre el tabaquismo en los
hombres y la reduccin de la calidad del semen [Nivel de
evidencia 2+]

 Peso Corporal
Obesidad
[Nivel de evidencia 2+] Un estudio observacional inform una relacin inversa

entre el IMC y el nmero total de espermatozoides normales mviles. Hubo

una reduccin importante en el nmero de espermatozoides normales mviles
en los hombres que tenan sobrepeso (IMC 25-30) y obesidad (IMC superior a
30) en comparacin con los hombres de peso normal (IMC 20-24) [Nivel de
evidencia 3].
Una mayor incidencia de fragmentacin del ADN tambin se ha observado en

hombres con un IMC de ms de 25,9. [Nivel de evidencia 3]

La obesidad puede tener un efecto nocivo sobre la funcin erctil en los

hombres con factores de riesgo vascular como cardiopata y diabetes [Nivel

de evidencia 2+].

 Ropa interior
El aumento de la temperatura del escroto est estrechamente relacionada

con la reduccin en la calidad del semen. [Nivel de evidencia 3]

Determinantes importantes de la temperatura testicular, como un trabajo

sedentario y la exposicin profesional al calor se han asociado con

resultados anormales en la calidad del semen [Nivel de evidencia 3].
Existe evidencia que el uso de ropa interior ajustada puede afectar la calidad

del semen [Nivel de evidencia 1++]. Sin embargo, el efecto de la alteracin

de la calidad del semen en las tasas de embarazo no ha sido establecido.

 Ocupacin
Ms de 104 000 agentes qumicos y fsicos han sido identificados en el lugar

de trabajo, pero los efectos sobre la reproduccin de al menos el 95% de ellos

no han sido evaluados, en parte debido a la rpida tasa de introduccin de

estos agentes en la industria. [Nivel de evidencia 2++/3].
La evidencia sugiere un efecto perjudicial sobre el sistema reproductivo

humano para agentes especficos, como el calor, los rayos X, los metales y
plaguicidas, mientras que para muchos otros agentes la asociacin es slo
sospecha y requiere una evaluacin adicional.

INFERTILIDAD FEMENINA
FACTORES
1. TUBOPERITONEALES

40%

2. OVARICOS

20%

3. UTERINOS

15%

4. VARIOS ( VULVO VAGINAL,

15%

ENDOCRINOGONADAL)

5. DESCONOCIDOS ( I.C.N.P) 10%

EVALUACIN DE LA MUJER INFERTIL

I. ANAMNESIS

1. EDAD
2. DURACIN DE LA INFERTILIDAD
3. ANTECEDENTES DE EMBARAZOS
PREVIOS, SU EVOLUCIN Y
RESOLUCIN

4. ANTEC. DE ANTICONCEPCIN PREVIA

5. HISTORIA MENSTRUAL

EVALUACIN DE LA MUJER INFERTIL

I. ANAMNESIS

6. HISTORIA SEXUAL
7. HISTORIA MDICO - QUIRRGICA
8. PATOLOGAS GINECOLGICAS,
ENDOCRINOLGICAS
9. ESTUDIOS PREVIOS POR INFERTILIDAD,
RESULTADOS Y TRATAMIENTOS
10. TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSOS

EVALUACIN DE LA MUJER INFERTIL

II. EXAMEN FISICO
1. CON FORMACIN CORPORAL, DEFORMACIONES
2. DISTRIBUCIN GRASOSA Y PILOSA
3. GLANDULA TIROIDES

4. MAMAS: GALACTORREA
5. ESTIGMAS DE PATOLOGAS ENDOCRINOLGICAS
6. CICATRICES LAPAROTOMAS

7. EXAMEN GINECOLGICO

I. FACTORES VAGINALES
1. INFECCIN

2.PROBLEMAS
COITALES

3.ANOMALAS
CONGNITAS
RIGIDEZ

HIMENEAL
PROLAPSO GENITAL

TRATAMIENTO
MDICO

CONSEJO

CIRUGA

FACTOR FEMENINO
o Esterilidad por anomalas del tramo inferior del canal

genital.

Vulva, introito y vagina.

o Esterilidad por factores uterinos.

Crvix

(malformaciones
congnitas,
anomalas
anatmicas adquiridas o constitucionales, infecciones,
alteracin del moco cervical).

FACTOR FEMENINO

Cuerpo uterino: Su frecuencia varia entre el 1 y 20%

Malformaciones congnitas, patologa adquirida no
infecciosa, patologa inflamatoria-infecciosa, patologa
iatrognica, patologa funcional.

Esterilidad de causa tubo-peritoneal: Su frecuencia

varia entre el 20-35%

Congnitas,
endometrisicas,
postquirrgicas, tumorales y funcionales

infecciosas,

FACTOR FEMENINO
o Esterilidad de causa endocrina: su frecuencia varia entre

el 15 y 20%.
Anovulacin:
anomala
congnita(
disgenesia
gonadal), de causa central, de causa ovrica.
Insuficiencia lutenica: dficit de secrecin de
progesterona,
fase
ltea
corta,
insuficiencia
progestacional endometrial.

FACTOR FEMENINO
o Esterilidad de causa inmunitaria: su frecuencia se estima

entre el 1 y 6%.
o Esterilidad de causa general.
o Esterilidad de causa psquica.
o Esterilidad sin causa o causa desconocida.

.
Cules son los estudios iniciales que deben
realizarse en la pareja con problemas de fertilidad?
A las parejas que no han concebido despus de un ao de

relaciones sexuales regulares sin proteccin se les debe

ofrecer una mayor investigacin clnica incluyendo:
I. Anlisis de semen
II. Evaluacin de la ovulacin
III. Evaluacin de dao tubario
IV. Screening para chlamydia
V. Evaluacin de anormalidades uterinas

Historia Clnica
Interrogatorio
Antecedentes personales
Antecedentes gineco-obsttricos
Edad y antecedentes patolgicos de la pareja

 I. Anlisis de Semen
Los criterios de la OMS para evaluar la calidad del semen se basan en la poblacin de

hombres frtiles y se describen como valores de referencia. (Tabla 6) [Nivel de

evidencia 4]
En la deteccin de problemas de fertilidad por factor masculino, el anlisis del semen

(utilizando los criterios de la OMS) es una prueba sensible (sensibilidad del 89,6%) pero
poco especfica (un resultado anormal no siempre significa que la anormalidad sea
cierta). La repeticin de las muestras de semen proporciona una mayor especificidad en
la identificacin de anomalas en el semen, un solo anlisis de la muestra falsamente
identifica alrededor del 10% de hombres como anormales, pero repetir la prueba reduce
esta a 2%. [Nivel de evidencia 2+]

Espermatograma
Estudia factor masculino
Simple
Econmico
Periodo de abstinencia ideal de 3 a 5 das

Progesterona da 21
Permite evaluar ovulacin

>10 ng/ml =ovulacin ideal

3 10 ng/ml] = indica que ovul
Puede realizarse una nica medida o tres seguidas

Interaccin de los espermatozoides

con el aparato genital femenino
Esto se evala por medio de la prueba postcoital o Test de Sims-Huhner que
permite diagnosticar la capacidad de los espermatozoides para llegar al canal
cervical y sobrevivir en el moco. Para ello se obtiene en el momento ovulatorio
y luego de 5 a 15 horas de una relacin sexual, una muestra del moco cervical
que se analiza para determinar sus caractersticas fsicas (consistencia,

elasticidad, etc.) y la presencia de espermatozoides. Una prueba normal es

aquella en la que un buen moco cervical preovulatorio permite ver abundantes
espermatozoides mviles y rpidos en la muestra microscpica.

 Si el estudio fue realizado en la forma y el momento adecuado, es

decir en la fase preovulatoria, un resultado alterado debe orientar a

pensar en alguna infeccin a nivel del moco -ya sea Chlamydia y/o
Mycoplasma-, un factor inmunolgico -presencia de anticuerpos
antiespermticos en uno o ambos miembros de la pareja-, una

alteracin a nivel de los parmetros seminales o bien un dficit en la

produccin del moco.

Histerosalpingografa

Se utiliza para estudiar factor tubrico, cervical y

uterino
Tiene en algunas pac funcin teraputica

Histerosalpingografa
Preparacin previa
Se debe colocar enema evacuador

Tomar un analgsico / antiespasmdico

Vaciar vejiga

Histerosalpingografa
Equipo necesario:
Equipo de Rx de 200miliamperio
Espculo de collin, pinza de pozzi, pinza para asepsia e

histermetro
Inyectadora de 20cc
Catter de HSG
Contraste: Hidrosoluble
Liposoluble

Histerosalpingografa
Contraindicaciones

Infecciones

agudas o crnicas del aparato

genital
Tuberculosis urogenital en actividad
Sospecha de embarazo
Hemorragia genital activa
Alergia al medio de contraste
Ca de endometrio

Histerosalpingografa
Procedimiento:

Posicin ginecolgica
Tacto vaginal
Colocacin de espculo
Colocacin de cnula de HSG o de Jarcho
Se retira el espculo y la pinza y se toma la primera

placa (placa previa)

Placas de llenado
Placa de vaciado
Placa de cotte

Histerosalpingografa
Interpretacin:
Plipos: defecto de llenado que desaparece al
llenado mximo y vuelva a aparecer en la placa de
vaciamiento
Sinequia: imagen de defecto que se ve durante todo
el estudio
tero bicorne: imagen del contraste en exceso
Miomas submucosos: defecto de llenado en placa
inicial que puede desaparecer al mximo igual que
los plipos
Hidroslpinx: dilatacin tubrica con retencin de
contraste y ausencia de barrido peritoneal

Histerosalpingografa
Complicaciones:
Dolor en rea genital, abdominal
Hemorragia cervical
Reaccin vagal
Alergia al contraste
Granuloma a cuerpo extrao
Embolia gaseosa
Diseminacin de clulas malignas

Ecosonograma Transvaginal
Permite evaluar ovulacin, morfologa uterina y ovrica

Otros estudios
Test postcoital (test de Sims Huhner)
Histeroscopia

Laparoscopia

 TRATAMIENTOS

La eleccin de una u otra tcnica depende de la causa que provoque la infertilidad.

Induccin ovrica (IO) La estimulacin ovrica persigue llegar a una ovulacin

correcta. Esta indicada en los casos de anovulacin y para potenciar la eficacia de la

inseminacin artificial. La IO consiste en la estimulacin de la ovulacin con preparados
hormonales,

que se administran

por

va

oral o

inyectados

(las hormonas

gonadotrofinas) a partir del segundo o tercer da del ciclo. Se efectan controles

peridicos con ecografas que permiten ver el nmero de folculos que genera la mujer
y, en su caso, el mejor momento para realizar la inseminacin artificial. Cuando se

presentan tres o cuatro folculos, se suele cancelar el ciclo a fin de evitar el embarazo
mltiple y un cuadro denominado hiperestimulacin ovrica.

 Inseminacin artificial (IA) Es la introduccin de semen en el cuello del tero

femenino mediante una delgada cnula o catter. El semen puede ser de la

pareja o de un donante annimo (procedente de un banco de semen, donde se
guarda congelado); esta segunda opcin est especialmente indicada en caso de
que el hombre padezca enfermedades hereditarias.

La IA est indicada en los siguientes casos:

Problemas de la mujer en el cuello del tero .

Alteraciones en el semen , en la eyaculacin o malformaciones anatmicas del

aparato reproductor masculino.

Infertilidad de causa desconocida.

 Tcnicas de reproduccin asistida o de fertilizacin in vitro (FIV) Consiste en la

fertilizacin del vulo por el espermatozoide en un medio artificial, como es el

laboratorio. Primero se estimulan los ovarios para que produzcan vulos y as
poder recogerlos. Durante este proceso se administran sedantes a la mujer,
aunque puede salir del hospital en un par de horas.
El resto del proceso se desarrolla en el laboratorio y consiste en fecundar el vulo

con espermatozoides capacitados. Pasadas 48-72 horas despus de la

inseminacin, se implantan entre tres y cinco vulos fecundados (cigotos) en el
tero de la mujer. Esto, en cambio, no requiere anestesia y es indoloro. El proceso
de gestacin y el parto se desarrollan normalmente. Si no se produjera embarazo,
se volvera a intentar en el siguiente ciclo menstrual femenino.

Dentro de esta tcnica de FIV, se encuentra la transferencia intratubrica

de gametos que requiere que al menos una de las trompas de Falopio de

la mujer funcione con normalidad. Consiste en aislar y capturar vulos

directamente del ovario, despus de una estimulacin ovrica. Se
trasladan de tres a cinco vulos a la trompa de Falopio, donde tambin
se deposita el semen. Si se produce la fecundacin, se procede a
realizar la transferencia del embrin al tero. Segn la tcnica utilizada
para la captura de los vulos, se aplica anestesia total o local.