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Caso clnico:

Paraparesia esptica
tropical
Paola Andrea Rosero Grimaldo
VIII Fisioterapia

ANAMNESIS

Paciente de sexo femenino

54 aos

Procedente de Popayn

2 de agosto de 1959 El Tambo

ocupacin ninguna

Consulta por tos frecuente con expectoracin verde, fiebre, astenia y


adinamia.

Diagnsticos mdicos:

Neumona bacteriana (S. aureus)

Paraparesia espstica tropical

Vejiga neurognica

ANTESCEDENTES

Familiares: ninguno

Personales: expuesta a humo de lea

Alrgicos: ninguno

CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA

Padece la patologa hace aproximadamente 24 aos

Pero la instauracin de la parlisis como tal ocurri hace 15 aos, la cual


confina a la paciente a una cama.

OBSERVACION GENERAL

Paciente de sexo femenino, 54 aos, procedente de Popayn, con diagnostico


medico de: Neumona bacteriana, Paraparesia espstica tropical, vejiga
neurognica; se encuentra en decbito supino, somnolienta, con funciones
mentales superiores conservadas, orientada en persona y lugar pero no en
tiempo, soporte de oxigeno por cnula nasal, y en compaa de su hija.

DOMINIO NEUROMUSCULAR

Paraparesia espstica tropical, al evaluar mediante Examen muscular


funcional se obtiene una calificacin de B+ para miembros superiores
(movimiento completo, contra gravedad y resistencia leve)

R- para flexin de cadera izquierda (movimiento incompleto, contra


gravedad y sin resistencia)

V para extensin de rodilla izquierda (ligera contraccin muscular sin


movimientos)

0 para movimiento de dorsiflexion, plantiflexion, eversin, inversin del pie


izquierdo y para el miembro inferior derecho (no hay contraccin muscular)

Se encuentra normorreflexia nasopalpebral, superciliar, maseterina, tricipital,


bicipital y braquiorradial de manera bilateral; hiperreflexia bilateral rotuliana
y aquiliana, Babinski y Clonus bilateral, pares craneanos conservados.

A la evaluacin con escala de Aswhorth modificada se obtiene para el


hemicuerpo izquierdo:

1 para hombro, codo y mueca (incremento leve del tono muscular. aumento
mnimo de la resistencia al final de un arco de movilidad de un segmento.
Cuando el segmento se flexiona o extiende)

1+ (incremento leve del tono muscular. aumento de la resistencia en menos


de la mitad de un arco de movimiento) para cadera, rodilla y tobillo.

para el hemicuerpo derecho:

1 para hombro, codo y mueca

1+ para cadera

3 para rodilla (aumento considerable del tono muscular. dificultad para el


movimiento pasivo del segmento corporal comprometido)

2 para tobillo (aumento acentuado del tono muscular en la mayor parte del
arco de movilidad, el segmento evaluado puede moverse fcilmente)

Al evaluar con escala de ASIA se obtiene nivel motor de L2 para hemicuerpo


izquierdo y L1 para hemicuerpo derecho, nivel sensitivo de T12 para ambos
hemicuerpos.

Reacciones de enderezamiento deficientes, puesto que constantemente se le


encuentra desalineada, reacciones de equilibrio deficientes ya que necesita
soporte para mantener el decbito lateral pues de lo contrario colapsa.

No se evala marcha.

DOMINIO OSTEOMUSCULAR

AMA conservado, excepto en pies para movimientos de plantiflexion,


dorsiflexion, inversin y eversin, trofismo disminuido para sus 4
extremidades, retraccin en msculos isquiotibiales de manera bilateral,
deformidad en rodillas y tobillos

DOMINIO CARDIOPULMONAR

Presenta Neumona bacteriana, cuenta con soporte de oxigeno por cnula


nasal a 1 litro por minuto, Trax de dimensiones normales, sin deformidades,
expansividad torcica disminuida, patrn respiratorio torcico, normal a la
palpacin, a la auscultacin estertores en base pulmonar izquierda.

DOMINIO TEGUMENTARIO

Piel laxa, brillante y deshidratada, ulcera a nivel de cadera derecha y en


pierna izquierda originadas por decbito prolongado; venopuncion en mano
derecha, botn gstrico en flanco izquierdo, sin presencia de hongos ni
onicomicosis.

Sistema genitourinario

Utiliza sonda vesical y paal. incontinencia

Escala de Barthel

Dependencia grave para realizar AVD

DIAGNOSTICO CIF

Paciente de sexo femenino, 54 aos, procedente de Popayn, con diagnostico


de Neumona Bacteriana, Paraparesia espstica tropical, vejiga neurognica,
desacondicionamiento fsico, presenta deficiencia en estructura y funcin del
sistema nervioso central, sistema respiratorio, sistema genitourinario y
musculoesqueletico que limitan actividades de la vida diaria como
autocuidado, desplazamiento, empleo, restringiendo su participacin en roles
personal, familiar, labora y social lo cual coloca a la paciente en situacin de
discapacidad.

DIAGNOSTICO APTA

DOMINIO NEUROMUSCULAR: patrn E (Deficiencia en funcin motora,


integridad sensorial, asociado con desordenes progresivos del SNC)

DOMINIO OSTEOMUSCULAR: Patrn F

DOMINIO CARDIOPULMONAR: patrn C

DOMONIO TEGUMENTARIO: patrn B

PARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL

Mielopatia crnica progresiva, caracterizada por dificultad lentamente


progresiva para caminar, algunas veces asociada con sensacin de quemadura
en las plantas de los pies. Casi siempre se presenta aumento de la frecuencia,
urgencia o retencin urinaria, constipacin intestinal, impotencia y/o frigidez
sexual, y dolor lumbar.

Retrovirus HTLV 1 linfotropico de clulas T humanas

Afecta sin distincin de raza

Predominio en mujeres

40 60 aos

Los linfocitos T infectados (CD4 y CD8) migran a


ME y pueden causar degeneracin de la mielina
y del axn en las columnas laterales de la
porcin media y baja de la mdula torcica.

Particularmente fascculo grcil y va piramidal.

En ME, los linfocitos producen citoquinas, FNT,


sustancias quimiotacticas que lesionan este
cordn espinal.

Mecanismo de transmisin

Contacto sexual

Trasfusin sangunea

Lactancia materna

Trasplante de rganos

Exploracin neurologa

Marcha espstica

Paraplejia por debilidad muscular en cadera y miembros inferiores, menor


afectacin de miembros superiores + aumento significativo del tono

Hiperreflexia patelar

Clonus

Babinski bi/unilateral

Alteraciones sensitivas

Estreimiento

Aumento en frecuencia o retencin urinaria

Dolor lumbar

Estudios hemticos

Resonancia magntica craneal y medular

Puncin lumbar

VEJIGA NEUROGENICA

alteracin en la dinmica
miccIonal de origen en el sistema
nervioso.

La vejiga recibe, almacena y


expulsa orina al exterior del
organismo mediante la miccin.

La miccin es un reflejo que


aprendemos a controlar.

vejiga

parasimptica (s2- s4)

Nervios plvicos
Detrusor: contraccin
Esfnter interno: relajacin

Simptica (t10- l2)

Nervio hipogstrico
Detrusor: relajacin
Esfnter interno: contraccin

Somtica motora (s2- s4):

Nervio pudendo
Esfnter estriado uretra

Control de la miccin.

Ncleo pontino:

Centro regulador

Crtex cerebral:

Lbulo frontal y rodilla de l cuerpo calloso


Interconexiones hipotlamo y sistema lmbico
Control voluntario.

Ncleo sacro:

Control automtico.

Control involuntario de la miccin

Distencin en pared vesical enva estimulo a ME por


medio de nervios plvicos

En segmento l1- l3 inicia activacin simptica

Disminuye estmulos exitatorios en vejiga

Control voluntario de la miccin

Cuando la pared de la vejiga capta una nueva informacin

Nuevamente enva informacin a ME

Esta informacin es llevada al puente y de all a la corteza cerebral

Aqu el reflejo de miccin se hace consciente

Si existe oportunidad se dar el vaciamiento

De lo contrario, la informacin regresa a ME

Control simptico y somtico motor

clasificacin segn lugar de lesin

Por lesin cerebral

En medula espinal alta

En medula espinal baja

En nervios perifricos

Por lesin cerebral

Interrupcin en la va crtex- ncleo pontino (Barrington)

Dao en centros de control voluntario de la miccin

Pte es consiente del deseo miccional pero no puede controlarlo por que las
vas que inhiben estn interrumpidas.

Arco reflejo esta integro, entonces cuando la vejiga se llena el impulso del
nervio plvico llega al ncleo parasimptico y se contrae el musculo Detrusor.

Por lesin medular alta

CyT

El arco reflejo esta conservado y libre del control superior

En lesin medular completa: la vejiga se llena y se vaca sin que el paciente


sea consciente de ello.

No llega informacin del ncleo pontino a medula.

La vejiga esta llena, el musculo Detrusor se contrae pero el esfnter vesical


externo y el cuello vesical estn cerrados: no hay salida de orina, puede
generar recorrido retrogrado de orina.

Por lesin en medula espinal baja

Lesin en ncleos medulares de miccin

El arco reflejo esta interrumpido

Si la lesin es completa: vejiga y uretra estn


desconectadas del sistema nervioso y se
comportan de manera autnoma

El musculo Detrusor esta arreflexico y la


vejiga hipoactiva: vaciamiento sin contraccin
del Detrusor

Por lesin en nervios perifricos

Lesin en nervios plvicos: arreflexia/ hipoactividad del musculo Detrusor

Lesin en nervio pudendo: hipoactividad esfnter interno

Lesin en nervio hipogstrico: incompetencia esfnter interno

ERECCIN

fenmeno fisiolgico de los rganos genitales masculinos de muchas especies,


en el que el pene se vuelve ms firme, llena de sangre y ampliada.

La ereccin del pene es el resultado de una compleja interaccin de factores


psicolgicos, neuronal, vascular y factores endocrinos, y es por lo general,
aunque no exclusivamente, asociado con la excitacin sexual o atraccin
sexual.

La ereccin se produce cuando los cuerpos cavernosos se llenan de sangre


arterial. El cuerpo esponjoso es una estructura tubular nica situada por
debajo de los cuerpos cavernosos, contiene la uretra y tambin puede llenase
de sangre, pero menos que los cuerpos cavernosos.

Control autonmico

Estimulo mecnico viaja a mdula al centro parasimptico sacro (S2-S3-S4)

Impulsos parasimptico llegan al pene por medio de los nervios plvicos

Llegan a arterias que irrigan tejido erctil y estimulan liberacin de Oxido


ntrico y/o pptido intestinal vasoactivo

Se dilatan las arterias y las trabculas empiezan a llenarse.

Los cuerpos cavernoso y el cuerpo esponjoso ocluyen parcialmente el flujo


venoso.

El pene logra endurecerse y agrandarse.

Despus de la eyaculacin o cese del estimulo la ereccin disminuye

Control voluntario

La corteza cerebral puede iniciar la ereccin en ausencia de estimulacin


mecnica de accin directa a travs de centros erctiles en las regiones
lumbar y sacra de la mdula espinal.

estmulos que viajan desde el sistema lmbico a travs de la mdula espinal


hasta llegar al centro simptico dorso-lumbar (D11-L2), de aqu parten los
nervios hipogstricos que sern los responsables de las erecciones psicgenas

La corteza puede suprimir la ereccin, incluso en presencia de estimulacin


mecnica, al igual que otros factores psicolgicos, emocionales y
ambientales.

lesin incompleta

Los mecanismos de la ereccin


tendrn una respuesta variable
segn cada paciente, pero
lgicamente el comportamiento
suele ser mejor que en las lesiones
completas.

lesin completa

sobre centro parasimptico sacro y bajo del centro simptico dorsolumbar


(ambos indemnes)

podr tener erecciones reflejas ante estmulos tctiles de los genitales. A veces
estos son suficientes para conseguir una buena penetracin. Tambin podr
conseguir erecciones psicgenas.

Si la lesin se sita por encima del centro dorso-lumbar simptico,


desconectndolo del cerebro, no alcanzara erecciones psicgenas pero si
reflejas, ya que el centro sacro est ntegro.

Si la lesin destruye los centros parasimpticos


sacros

Habr erecciones psicgenas pero no reflejas, estas


erecciones son insuficientes para conseguir la
penetracin, ya que se produce una intumescencia del
pene de duracin breve, acompaada de eyaculacin
babeante, pero no una ereccin propiamente dicha.

en las lesiones completas se interrumpe la conexin


con el sistema lmbico cerebral y por tanto no habr
una percepcin orgsmica durante la fase
eyaculatoria.

DISRREFLEXIA AUTONOMICA

sndrome caracterizado por un incremento abrupto y marcado de la presin


arterial, se desencadena por estimulacin nociceptiva generada por debajo
de la lesin, provoca una actividad simptica refleja descontrolada y
exagerada caudal a la lesin y que puede poner en peligro la vida del
paciente.

un aumento de 20 a 40 mm de Hg por encima de la presin sistlica basal (o


de un 20% o ms de la misma) es suficiente como indicador diagnstico

48% -90% a nivel o por encima de T6

Inmediatamente despus del shock medular

Las neuronas simpticas de los cuernos laterales quedan desprovistas de


impulsos de centros superiores

Esto conlleva a disminucin de la resistentencia perifrica y vasodilatacin

El paciente se encuentra hipotenso y bradicardico

Los estmulos nociceptivos originados bajo nivel de lesin producen un exceso


de actividad simptica refleja en reas afectadas por la lesin.

Ocurre liberacin de NA y otros neurotransmisores que sensibilizan a


receptores alfa- adrenrgicos

Pilo-ereccin marcada, vasoconstriccin, incremento de la resistencia


perifrica, aumento de PA, GC, disminucin de la perfusin en zona de lesin.

A nivel de tallo se regula mediante 2 mecanismos:

Aumento de actividad parasimptica en corazn (insuficiente)

impulsos inhibidores descendentes del encfalo (bloqueado)

La consecuencia es que el paciente sufre una crisis de hipertensin sostenida.

se caracteriza por un cuadro sbito de cefalea, secrecin nasal, sudoracin e


hiperemia de piel por encima del nivel de lesin, caudalmente se puede
observar pilo-ereccin y palidez de piel.

En caso de no diagnosticarse y tratarse adecuadamente este cuadro, pueden


aparecer complicaciones como, hemorragia intracerebral, hemorragia
subaracnoidea, hemorragia retiniana, infarto del miocardio, convulsiones y
muerte.

causas

Lesin tejidos blandos

Ulceras por presin

IVU

Distencin de la vejiga

Ropa, calzado u rtesis ajustada

Uas encarnadas

dolor

Cateterizacin traumtica

tratamiento

Buscar y eliminar la causa

Monitorizacin de PA cada 2-5 minutos

Acudir a centro de salud cercano

Tratamiento farmacolgico

DOLOR NEUROPATICO

Trastorno neurolgico

Percepcin de dolor crnico e intenso debido a lesin


de un nervio.

Dolor que se origina como consecuencia directa/


indirecta de lesin o enfermedad, afecta al sistema
somato-sensorial.

Tipos de dolor:

Dolor central (resistente a tratamiento)

Dolor perifrico puede evolucionar a dolor central

causas

Txicos

Autoinmunidad

Trauma

Infeccin

Tumores

Desequilibrios nutritivos

sntomas

Dolor tipo lacerante,


quemazn o
entumecimiento

Frecuentemente en
manos y pies

Dolor TNL

Lesin: libera elementos intracelulares (K+, ATP,) que sensibilizan las TNL

En presencia de respuesta inflamatoria se activan mastocitos que liberan


histamina y sustancia P (vasoactivas) que sensibilizan aun mas a las TNL

Disminucin del umbral para el dolor

Se producen cambios en los mecanismos de informacin y trasmisin de dolor


en SNC y perifrico

Cambios celulares mayores:

Descargas nerviosas espontaneas, hiperexitabilidad central y perifrica, cambios


fisiolgicos en vas para el dolor, neurodegeneracion y reorganizacin

Cambios moleculares:

Aumento de Na+, de factores quimiotacticos, citoquina, disminucin de actividad


GABA