INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dinno Fernandez Ch.

Residente de Medicina Interna
FUSM - OCGN
 INTRODUCCION

Oliguria
 Síndrome caracterizado
por una disminución
ABRUPTA de la función Retención Desequilibr
io
nitrogena
renal, potencialmente da
hidroelectr
olitico
REVERSIBLE.
 EPIDEMIOLOGIA

 Son complicaciones comunes del paciente

critico, 5% de las admisiones a un hospital y 30%
a la UCI.
 Incidencia en países occidentales 200 casos por
millón.
 Es mas frecuente en hombres y pacientes > 60
años.
 CLASIFICACION
●
●
IRA ●
IRA
●
IRA
Re Pos
Pre- nal t-
Rena ●
La Ren
l al
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Funci cau
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renal es disf
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Ren
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sion
renal.
al ion
IRA RENAL Tubulo
IRA RENAL Intersticio
IRA RENAL Vasos
ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS
MANERA DE PRESENTACION

 Sintomas renales: Hematuria,

edema, disminucion de la diuresis.
 Contexto de un cuadro clinico
definido: ICC, Pancreatitis,
Vasculitis…
 Hallazgos en la analitica practicada.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

1. Establecer si se trata de una IRA, IRC o

IRC agudizada: (Funcion renal previa,
tamaño renal, patologias previas,
sintomas).
2. Descartar uropatia obstructiva:
verificar permeabilidad, ECO renal.
3. Diferenciar el FRA pre-renal del
parenquimatoso: Hx clinica, EF,
paraclinicos.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

 HISTORIA CLINICA.
 EXPLORACION FISICA.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

 HISTORIA CLINICA

 AP: Nefropatia, DMT, HTA,

Arteriosclerosis, Enf sistemicas,
Infecciones, Medicamentos, Toxicos.
 Diuresis: Oliguria, Anuria, Fluctuante.
 Sintomas que orienten a una
enfermedad sistemica.

IRA - ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

 MANIFESTACIONES CLINICAS
RETENCION DE PRODUCTOS NITROGENADOS
 La cretinina↑ entre 0.5 y 1.0 mg%/dia
 BUN 10-15mg%/dia
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
Y ACIDO-BASICO
 Hiperkalemia, Sobrecarga hidrica,
Hiperfosfatemia, Hipocalcemia,
Acidosis metabolica.

IRA - ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

 MANIFESTACIONES CLINICAS
INFECCIOSAS
 Tractos respiratorios, heridas quirurgicas,
tracto urinario, sitio de inserccion de
cateter y el peritoneo.
GASTROINTESTINALES
 Anorexia, nausea, vomitos, diarrea y
disgeusia, HVD.

IRA - ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

 MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMATOLOGICAS
 Anemia, Transtornos de la coagulacion.
NEUROPSIQUIATRICAS
 Cefalea, Letargia, Hiperreflexia,
movimientos anormales de las
extremidades, convulsiones y coma.

IRA - ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

 EXPLORACION FISICA

 Signos de depleción de volumen, ICC,

hepatopatía crónica; soplos
vasculares, globo vesical e hipertrofia
prostática, lesiones en piel o mucosas
y otros signos de enfermedad
sistémica, fondo de ojo.

IRA - ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 ORINA: sedimento, sodio, potasio, urea,

creatinina y osmolalidad.
 SANGRE: hemograma, coagulacion,
ionograma, urea, creatinina, calcio,
gasometria arterial y osmolalidad.
 EKG.
 IMAGEN: ECO abdominal, RX torax,
abdomen.
IRA - ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Uroanalisis

Hematuria: patologia glomerular,

micro o macroscopica, sobre todo si
hay cilindros hematicos. Tambien en
NTIA, IRA vascular y obstructiva.
 Si la tira reactiva detecta hematuria y
no hay hematíes en el sedimento es
debido a hemo o mioglobinuria.

IRA - ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

 URIANALISIS
Proteinuria: en el FRA prerrenal, obstructivo
y la NTIA suele ser < 1gr/día, cuando es > 3-
3.5 gr/día es sugestivo de patología
glomerular.
Volumen urinario: Oliguria, anuria, poliuria.
Sedimento ruinario: IRA pre-renal cilindros
hialinos por la proteina de Tamm-Horsfall.
NTA cilindros granulosos, pigmentados y de
celulas epiteliales.

IRA – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 URIANALISIS
Osmolalidad y sodio urinario:
en la IRA prerrenal encontramos
orina concentrada con
osmolalidad y concentración de
creatinina elevadas y una
natriuresis muy baja

IRA – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 SANGRE
CREATININA:
 VN: 0.8 - 1.0 M; 1.0 - 1.2mg/dl H.
 Incrementos en el nivel basal de
0.5mg/dl define IRA aguda.
 Aumenta rapidamente 24 – 48h en
IRA por isquemia renal y enfermedad
ateroembolica (con pico de 7 – 10
dias). Medio de contranste 3 – 5dias.

IRA – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

BUN VN: 10 -20mg/dl UREA, Ac URICO.

 Relacion creatinina : BUN

VN: 1:10, lo cual se preserva en NTA,
Si se encuentra > 1:20 IRA pre-renal

 IONOGRAMA: Hiperkalemia,
Hiperfosfatemia e Hipocalcemia.

 GASOMETRIA: Acidosis Metabolica.

 HEMOGRAMA: Anemia
IRA – PRUEBAS EN SANGRE
IRA – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EKG util para orientar transtornos hidroelectroliticos

ESTUDIO RADIOLÓGICO:
 RX de abdomen: existencia de litiasis radiopaca y el tamaño y
silueta renal y con la .RX tórax existencia de sobrecarga de líquidos
(edema agudo de pulmón)
 Deben evitarse los estudios radiológicos con medios de contraste.

ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Diagnóstico diferencial de la IRA. Descarta patología
obstructiva, visualiza el tamaño renal, importante
para
distinguir entre IRA e IRC.

IRA – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

R.I.F.L.E.
• – Risk: Riesgo renal
• " Aumento Creatinina (Cr) x 1,5 ó diuresis<0,5 ml/kg/h x 6 h
• – Injury: Daño renal
• " aumento Cr x 2 ó diuresis<0,5 ml/kg/h x 12 h
• – Failure: Fracaso renal
• " aumento Cr x 3 ó > 4 mg/dL; ó diuresis<0,3 ml/kg/h x 24 h o
anuria x 12 h
• Oliguria (<400 ml/d) y anuria (<50 ml/d)
• – Loss: Pérdida renal: Fracaso renal > 4 semanas
• – End-stage: Terminal: Fracaso renal > 3 meses= CRONICO
Bellomo (ADQI). Crit Care 2004; 8: R204-12

IRA – DIAGNOSTICO
Objetivos prioritarios en pacientes con
enfermedad renal aguda.
1. Corregir factores prerrenales y
post-renales.
2. Evitar medicamentos nefrotoxicos.
3. Optimizar GC y flujo sanguineo
renal.
4. Restaurar el flujo urinario.
5. Tratar las complicaciones.
6. Monitoria de LA-LE, vigilancia
diaria de peso.
Objetivos prioritarios en pacientes con
enfermedad renal aguda.
1. Soporte nutricional.
2. Buscar y tratar las infecciones.
3. Iniciar dialisis precoz.
4. Manejo cuidadoso de los cateter.
5. Ajustar los medicamentos a dosis
apropiadas para la funcion renal.
TRATAMIENTO DEL FRA
1. Tratamiento de las urgencias
vitales: IDENTIFICAR y CORREGIR
complicaciones que, puedan
conducir a la muerte.
 Edema Agudo de pulmón.
Sobrecarga de volumen, (grado de
disnea e hipoxemia). ABC,
Restricción hídrica, oxigenoterapia,
vasodilatadores y diuréticos.
Ultrafiltración urgente.
TRATAMIENTO DEL FRA
1. Tratamiento de las urgencias vitales:
 Hiperkalemia. Fcte forma oligúrica.
Factores desencadenantes (sepsis,
rabdomiolosis, U. obstructiva, AINE,
IECA, diuréticos aK. Tto conservador
si K < 6.5mEq/l, diuresis(+), EKG
normal.
Diálisis.
TRATAMIENTO DEL FRA
1. Tratamiento Sindromico:
 Manejo del agua corporal. Normohidratado,
Sonda vesical? (!cuidado con la hematuria
exvacuo!).
 FRA prerrenal: adecuada presion de
perfusion, suspender nefrotoxico.
Perdida de volumen extracelular LEV (déficit de
volumen extracelular = 0,2 x peso (Kg) x
(Hto/Hto normal – 1) + perdidas, p.
insensibles. PVC, Swan-Ganz. REEVALUAR ->
daño parenquimatoso (↓LEV+Diureticos asa).
TRATAMIENTO DEL FRA
1. Tratamiento Sindromico:
 Manejo del agua corporal.
 Falla renal prerrenal.
 ↑ Del liquido corporal total y ↓ del
volumen circulante eficaz. ICC,
hepatopatias, Sx nefrotico, (Tto de la
enfermedad de base, restriccion de
agua y sal, LEV?, diureticos asa). Shock
septico, (LEV, vasoactivos).
TRATAMIENTO DEL FRA
1. Tratamiento Sindromico:
 Manejo del agua corporal.
 FRA parenquimatosa.
 Si oliguria ajustar LEV (perdidas
diarias), diureticos asa (forzar
diuresis). Ultrafiltracion.
TRATAMIENTO DEL FRA
1. Tratamiento Sindromico:
 Transtornos Hidroelectroliticos y
Acido-Base.
 Hiperkalemia, Acidosis, hipo o
hipernatremia, hipo o hipercalcemia,
hiperfosforemia. Hemodialisis.
TRATAMIENTO DEL FRA
1. Tratamiento Sindromico:
 Nutrición.
 Aporte calórico 30 – 35 Kcal/Kg/día, proteico
1gr/Kg/día. Ingesta de sodio FRA oligúrica 35 – 75
mEq/día, potasio mínimo.
 Etiologico.
 Complicaciones. Infecciosas, HVD, Anemia.
 Dialisis. 30 – 40%. 1)Retencion nitrogenada severa,
2)Hiperkalemia toxica, 3)ICC/EAP sobrecarga
volumen, 4)Acidosis metabolica severa, 5)Pericarditis
y encefalopatia uremica.
GRACIAS