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Es una complicacin

aguda de la diabetes. Se
acompaa de una
deficiencia de insulina
absoluta o relativa,
deplecin de volumen
intravascular y
anormalidades del
equilibrio acidobase.

Se define por la
presencia de tres
factores:
Hiperglicemia, cetosis y
acidosis. Se divide en
tres grados leve,
moderado y grave.

Criterios de laboratorio para clasificar CAD

CAD ligera CAD


moderada

CAD grave

Glucemia (mg/dL)

> 250

> 250

> 250

Osmolaridad
(mosm/Kg)

Variable

Variable

Variable

Cetonuria/cetonemia

Positiva

Positiva

Positiva

pH arterial

7,25-7,30

7,00-7,24

< 7,00

Bicarbonato srico
(mEq/L)

15-18

10-15

< 10

Anion gap (mEq/L)

> 10

> 12

> 12

Epidemiologia
Habitualmente la CAD se produce en pacientes con diabetes
tipo 1
Sin embargo, cada vez es ms comn la presencia de CAD en
pacientes con diabetes tipo 2 .
En estudios americanos de la dcada de los 80 la incidencia
anual de CAD es de 4,6-8 casos por cada mil diabticos.
Por lo que respecta a la mortalidad, ha pasado del 100%
antes del descubrimiento de la insulina en 1922, al 2,7-9,3%
actual.

Factores desencadenantes

El factor ms habitual es la infeccin


(30-50%), sobre todo infeccin urinaria,
neumona e infecciones virales.

Dependiendo del nivel


socioeconmico en algunas zonas el
factor ms comn es la dosis
inadecuada de insulina e incluso el
abandono del tratamiento (20-40%).

Otros factores desencadenantes


descritos son: infarto agudo de
miocardio, enfermedad
cerebrovascular aguda,
embolismo pulmonar,
pancreatitis aguda, intoxicacin
alcohlica, insuficiencia renal
aguda, hipertermia o hipotermia,
quemaduras graves, desordenes
endocrinos de otro tipo,
nutricin parenteral total y el uso
de medicamentos
(betabloqueantes, diurticos,
fenitona, etc.

Patogenia
La disminucin o ausencia de insulina disminuye la utilizacin perifrica de
glucosa y la glucognesis por disminucin de la actividad de la glucgeno
sintetasa.

Las catecolaminas estimulan la glucogenofosforilasa y favorecen la glucogenolisis

Los cidos grasos libres disminuye la glucolisis y tambin est estimulada la


gluconeognesis.

Ocurre un aumento de la actividad de la lipasa tisular, lo que trae consigo la


rotura masiva de triglicridos en glicerol y cidos grasos libres.

El glicerol se utiliza para gluconeognesis, y los cidos grasos libres (AGL)


sufren beta-oxidacin y se producen cuerpos cetnicos .

La consecuencia es la produccin en la mitocondria de acetoacetato.

Ocurre un balance nitrogenado negativo, clsicamente en esta situacin la


prdida proteica es de 9-12 gr de nitrgeno al da.

Se produce un estado hiperglucmico con cetoacidosis y prdida de


protenas, esta situacin condiciona una diuresis osmtica con prdida de
agua e iones.

Dficit totales de agua y electrolitos en el


CAD
CAD
Agua (L)

Agua (ml/kg)

100

N (mEq/kg)

7-10

K (mEq/kg)

3-5

Manifestaciones clnicas
Sntomas
Nauseas
Vmitos
Polidipsia
Poliuria
Dolor abdominal

Datos exploratorios:
Taquicardia
Deshidratacin e hipotensin
Taquipnea, respiracin de Kussmaul,
disnea
Sensibilidad con la palpacin
abdominal
Letargo, edema cerebral y
posteriormente coma.

Diagnostico
Glicemia > 250mg/dl
ph arterial inferior a 7,30
Gasometra arterial
Glucemia
Urea o BUN
Sodio, potasio, iones divalentes, y
osmolaridad
Hemograma
Cuerpos cetnicos en sangre y orina
ECG de doce derivaciones

El sodio habitualmente est


bajo.
Es frecuente encontrar
hipertrigliceridemia.
El potasio debe ser
corregido al inicio del
tratamiento porque est
globalmente disminuido.

Diagnostico
Clculos tiles en el manejo de la CAD
Osmolaridad srica
efectiva

[2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] + [urea


/ 6]

Anion gap

Na - (Cl + bicarbonato)

Sodio corregido

[Na + 1,6 x glucosa (mg/dl)] - 100 / 100

Tratamiento
1. Confirmar el diagnostico ( glucosa plasmtica elevada, cetonas sricas
positivas, acidosis metablica).
2. Ingreso en el hospital
3. Valorar: Electrolitos sricos, estado acidobasico, funcin renal.
4. Fluidoterapia: En general se comienza con la administracin de 1 litro en los
30-60 primeros minutos, y posteriormente a un ritmo de 15-20 ml/kg de
peso/hora. Se suele empezar con solucin isotnica. Luego se pasa a usar
solucin salina 0,45%l,a hidratacin debe incluir dextrosa al 5% o al 10%
cuando la glucemia cae hasta 250 mg/dl.
5. Insulina: Iniciar con una dosis de insulina regular en bolo iv de 0,15 U/Kg,
seguida por una pauta en perfusin continua de 0,1 U/Kg/hora. Una vez que
se ha aclarado la cetoacidosis y el nivel de glucosa en sangre ha disminuido a
250 mg/dl, se debe reducir el ritmo de infusin de insulina a 0,05 U/Kg/h

Tratamiento

6. En el caso de potasio inferior a 3,3 mEq/l, reponer potasio antes de iniciar


tratamiento con insulina. Lo habitual es aadir 20-30 mEq por cada litro de
fluidos que se aporte.
7. El uso rutinario de bicarbonato en la CAD no est recomendado. Se
recomienda administrar bicarbonato cuando el pH es menor de 6,9. No
obstante, el rgimen recomendado es con dosis moderadas y en
administracin relativamente lenta, 100 mEq diluidos en solucin isotnica
y administrados en unas dos horas con suplementacion de potasio .
8. Fosforo: No est claro en ningn estudio que su correccin suponga un
beneficio, pero se recomienda para los casos de hipofosfatemia grave
(inferior a 1,5 mg/dl). 9. Valorar al paciente: valorar lo que precipito. Iniciar
la investigacin apropiada al suceso precipitante(ECG, cultivos, Rx de torax).