A 69 aos de edad, varn de raza blanca fue remitido con una
historia de 10 aos de la hipertensin 'resistentes'. Investigaciones previas antes de acudir a la clnica especialista en hipertensin descartaron causas renales y neuroendocrino de la hipertensin, que incluyeron estenosis de la arteria renal, el sndrome carcinoide y feocromocitoma. Estaba tomando una inusual combinacin de enalapril 5 mg, 80 mg de valsartn, nifedipina 20 mg, y amlodipina 5 mg. A pesar de un diagnstico de la enfermedad isqumica del corazn desde 1979 y la claudicacin intermitente ternero bilateral desde 1984, l no estaba tomando aspirina. Inform al menos tres ocasiones en las que su distancia de claudicacin se deterior agudamente, y luego mejor espontneamente. En la presentacin, la distancia de claudicacin estaba a unos 100 metros, que afecta por igual a ambos miembros inferiores. Fumaba, en promedio, ms de 10 cigarrillos al da durante los ltimos 50 aos.
En el examen inicial, que se encontr que tena una
presin arterial de las extremidades superiores de 218 / 90 mm Hg, un soplo sistlico de eyeccin suave en el rea artica y sin evidencia clnica de insuficiencia cardaca. Ambos pulsos radial y braquial fueron fuertes e iguales bilateralmente. Aunque ambos pulsos femorales eran dbiles, al igual que sus pulsos pedios. Sus presiones extremidad arterial sistlica inferiores por palpacin, eran 180 mm Hg bilateralmente. Sin embargo, sus pies estaban calientes y bien perfundidos, lo que indica un proceso crnico, sin evidencia clnica de la neuropata
La creatinina srica, la viscosidad del plasma y
la velocidad de sedimentacin globular (VSG) fueron normales, mientras que un electrocardigrafo de 12 derivaciones y ecocardiograma no revel hipertrofia ventricular izquierda. Una radiografa de trax fue reportado como mostrando una relacin cardiaca torcica normal, nudillo artica y no hay evidencia de muescas en las costillas. A la luz de sus hallazgos clnicos y la hipertensin miembro superior con relativa inferior hipotensin extremidad, se tom la sospecha clnica de la coartacin de la aorta.
Fue remitido para el contraste de tomografa
computarizada (CT), que no pudo identificar ningn coartacin de la aorta torcica, pero mostr apariencias consistentes con extensa trombosis arterial de la parte inferior de la aorta abdominal y las arterias ilacas proximales, adems de ectasia leve de la proximal segmento superior a la formacin de trombos. Una pantalla de trombofilia fue negativo, con la protena normal de C, protena S, antitrombina III, factor V Leiden y anticuerpos anticardiolipina. Su colesterol srico fue de 6,1 mmol / l. l se inici el tratamiento con warfarina (INR 2 - 3) y su rgimen antihipertensivo fue cambiado a la doxazosina 4 mg, 10 mg de amlodipino y valsartn 160 mg. A los 3 meses de seguimiento, la presin arterial del brazo aunque mejor, se mantuvo elevado a 194 / 80 mm Hg, pero su distancia de claudicacin haba mejorado sustancialmente a alrededor de una milla.
DISCUSION
La coartacin de la aorta es una causa poco frecuente de
hipertensin resistente, y por lo general se presenta con hipertensin parte superior del cuerpo. Ocasionalmente, los pacientes pueden quejarse de calambres en las piernas y debilidad debido a la reduccin del flujo sanguneo en los miembros inferiores. Clnicamente, los pulsos femorales pueden estar ausentes, marcadamente disminuido o retrasado en comparacin con pulsos radiales. A mediados y finales de soplo sistlico generalmente se escucha en la parte anterior del pecho, la espalda y las apfisis espinosas, y puede ser continua si la luz se redujo lo suficiente como para dar lugar a un chorro de alta velocidad a travs de la lesin a lo largo del ciclo cardiaco. Soplos vasculares de la circulacin colateral tambin se pueden escuchar. Lesiones graves Menos pueden permanecer clnicamente silenciosa hasta la adolescencia o ms tarde.
Un ECG de 12 derivaciones puede revelar hipertrofia ventricular
izquierda de diversos grados, mientras que una radiografa de trax puede mostrar una dilatacin de la arteria subclavia izquierda en lo alto de la frontera mediastinal izquierda y una aorta ascendente dilatada. La sangra de la aorta en el sitio de la coartacin ms la dilatacin antes y despus de la lesin (signo de la '3') a lo largo de la sombra paraesternal izquierda es casi patognomnicos. Otras caractersticas son muescas torcica causada debido a la erosin de los vasos colaterales dilatadas. La hipertensin en estos pacientes los resultados de la reduccin de la presin de perfusin renal, que causa un aumento de la produccin de renina por el aparato yuxtaglomerular en los riones. La renina estimula la retencin de sal y agua, as como la produccin de angiotensina II, un potente vasoconstrictor.
Una oclusin aorto-iliaca crnica a menudo se
presenta con nuevo o deterioro de la claudicacin que suele sentirse en ambas piernas. La ruptura de una placa de ateroma con el desarrollo de la hemorragia intra-placa sigue siendo la causa ms comn de la oclusin trombtica final. Engrosamiento gradual de la capa sub-ntima con la deposicin de plaquetas tambin puede dar cuenta de algunas de las oclusiones crnicas ms. En los pacientes ms jvenes donde la aterosclerosis puede ser ausente, otros factores de riesgo se encuentran generalmente como el tabaquismo, antecedentes de uso de anticonceptivos orales o estados de hipercoagulabilidad subyacente.