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Insuffisance rnale

chronique

Dfinition
= rduction permanente du dbit
de filtration glomrulaire

! 3 mois
! autres fonctions rnales seront aussi
affectes

IRC/ IRA

Anemie
Maduva
eritroida

Eritropoietina

eritropoieza Eritrocite
circulante

Rinichi

O2

Adapted from Erslev & Beutler. In: Williams Hematology, (fifth edition) 1995;425-441

Anemie

Osteodystrophie: PTH, Ca

IRC/IRA
HDM
Valeurs anterieurs de la creatinine
Morphologie
Anemie
Hypocalcemie
Neuropathie peripherique

NFK - DOQI

Progression

Une IRC une fois installe a tendance a


progresser, mme si le processus
pathologique initial est rsolu ou contrl

Mcanismes de progression de lIRC

Glomrulo-sclrose

Fibrose interstitielle

Hypertrophie, hyperpression, hyperfiltration,


HTA transmise aux glomerules
Le rgime riche en protides augmente aussi la FG
La protinurie - par sa toxicit msangiale (RAA)
La protinurie - par sa toxicit tubulaire
Hyperphosphatmie, hypercalcmie, hyperuricmie
Infections

Sclrose vasculaire - HTA

Facteurs de progression de lIRC

non modifiables

Nphropathie de base
Race
Gendre

modifiables

HTA
Protinurie
Rgime riche en protides
Hyperlipidmie
Anmie
Tabagisme
etc

Manifestation clinico-biologiques de lIRC

Anomalies hydrolectrolytiques
Manifestations cutanes
Manifestations musculo-articulaires
Manifestations neurologiques
Manifestations cardiovasculaires
Manifestations hmatologique
Mtabolisme phosphocalcique
Mtabolisme - autre

ANOMALIES
HYDROLECTROLYTIQUES

Sont fonction de la nphropathie causale


et du degr dinsuffisance rnale
Ils deviennent majeurs au stade terminal

Hyperhydratation, dshydratation FG
<10ml/min
Hypo natrmie / Hyper natrmie FG <10
ml/min
Hyperkalimie FG <20 ml/min
Acidose mtabolique- FG <50 ml/min

Hyperkalimie

Paresthsies, douleur ou faiblesse


musculaire, troubles du rythme
cardiaque
Manifestations ECG !!!

Peau

Lsions cutanes

Xerosis
Pruritus

HPTH
Urmie
Dislectrolytmie
Neuropathie

Muscles et articulations

Muscles

Myopathie urmique toxines


Neuropathie motrice
Dficit en Vit D
Toxicit mdicamenteuse

Articulations

Mono ou polyarthrite par pp de cristaux de Ca


et P
Arthropathie amylode

ANOMALIES NEUROLOGIQUES

Centrales(encphalopathie urmique)
non spcifiques consquence de

HTA,
dsordres hydro lectrolytiques
Toxines uremiques
!!! dmence Al
intoxication mdicamenteuse

La neuropathie priphrique est


tardive,
dvolution lente,
sensitive puis motrice,
touche essentiellement les membres
infrieurs

ANOMALIES CARDIOVASCULAIRES

LHTA est la fois cause, symptme et facteur daggravation de


lIRC

ASZ acclre dislipidmie, inflammation chronique

La cardiopathie prdominance gauche est tardive

Syndrome MIA malnutrition, inflammation, ASZ

lHTA,
coronaropathies,
anmie
FAV responsable insuffisance cardiaque haut dbit,
dyslectrolytmies (HK, hCa, PTH, acidose) autres facteurs

La pricardite urmique

exsudation sro-hemorhagique
Douleur de poitrine, position gnupectorale, toux sche
tamponnade

hTA,
pVC augmente,
hpatomgalie, reflux hpato jugulaire,
pouls paradoxe

ANOMALIES HMATOLOGIQUES :

Lanmie

est quasi constante. Elle est normochrome,


normocytaire
argnrative.
Le principal facteur
Le dfaut de scrtion drythropoitine
En fait les mcanismes sont multiples :

facteurs toxiques urmiques,


hmolyse modre,
carences en particulier martiale.

Les leucocytes et les plaquettes ont des anomalies


fonctionnelles

Mtabolisme phosphocalcique
1.HPTH

FG

IRC

HP

h vit D3

hypoCa

HPTH

AM

PTH rsorption osseuse, hypercalcmie


tableau: douleurs osseuses, prurit,
calcifications extra osseuses.
Radiologiquement: rsorption sous
prioste et des rosions des houppes
phalangiennes.

2.Ostopathie aluminique

Ostoide non minralis avec renouvellement


osseux lent

3.Ostomalacie -renouvellement osseux lent


Douleurs, fractures, dformations
Calcification vasculaire

Mtabolisme
Lipidique: hyperTG,hypercholestrolmie
Glucides

rsistance linsuline
diminution du catabolisme de linsuline

Protides

hypercatabolisme

TT de LIRC

Le traitement tiologique

Diminuer la progression de lIRC

Dpistage et traitement des troubles induits par lIRC

Maintien de ltat nutritionnel


Maintien de lquilibre hydrolectrolytique
Corriger lacidose
Lanmie
La prvention et le traitement de lostodystrophie rnale
Les troubles cardio vasculaires
Limiter la iatrognie mdicamenteuse.

Prparation du patient au traitement de supplance

Le traitement tiologique

Le traitement tiologique est dautant plus


efficace quil est prcoce.
Il permet le plus souvent de ralentir la vitesse
de dgradation de la fonction rnale.
Lexemple le plus frappant est la leve dun
obstacle urologique.

Diminuer la progression de lIRC

NPHROPROTECTION PHARMACOLOGIQUE

Rduire la pression artrielle et la protinurie, cest le


double objectif de la nphroprotection pharmacologique

Recommandations pratiques

Pression artrielle souhaitable

1.

2.

IRC + Protinurie > 1 g < 125 / 75 mm Hg


IRC + Protinurie < 1 g, diabte < 135 / 80 ou 85 mm Hg

Les IEC sont le plus souvent utiliss en premire intention


car niveau de pression artrielle gale ils rduisent
davantage la protinurie et la progression de linsuffisance
rnale.

Effet secondaire IEC?

Hyperkaliemie
Reduction FG

3. Restriction protidique

Pourraient limiter les symptmes


urmiques et ralentir la dgradation de la
fonction rnale.
Recommandations :

1 g / kg / j dans lIRC dbutante


0,8 / g / kg / J dans lIRC modre svre
au dessous de 0,65/ g / kg / J dans des cas
slectionnes, a progression rapide

!!Maintien de ltat nutritionnel

LIMITER LA IATROGNIE MDICAMENTEUSE.

Laccumulation de mdicaments limination rnale


confre potentiellement trois risques :
accident de surdosage,
toxicit rnale
extra rnale

Toute prescription mdicamenteuse chez linsuffisant


rnal doit tre parfaitement contrle.!!!!!

Traitement
Hyperhydratation,

Diurtique ( danse si FG<40


ml/min)
!! HD diurse = UF

Hypo

natrmie / Hyper natrmie


Acidose mtabolique
bicarbonate, carbonate de
calcium

Traitment hyperkaliemie
Sels de Ca
Stimulation ATP-ase
Insuline (+glucose)
bta mimtiques
Alcalinisation
Diurtiques
Rsines changeuses de ions

Tt des complications cardiovasculaires


la prvention primaire consiste en

larrt de lintoxication tabagique,


le traitement rigoureux de lHTA
la correction dune surcharge pondrale,
l amlioration de lquilibre glycmique et lipidique
Une dose adquate de dialyse
Correction de lHPTH
Correction de la malnutrition

Traitment

ASZ -!!! pronostic vital.

TT systmatique de lHTA cible 140/90


mm Hg en HD, !! UF, poids de base

Traitment des faceurs asssocies

Anemie
Recalibration FAV
dyselectrolitemies

Pricardite urmique

Dialyse durgence, frquente


Poids le plus bas possible
Hparine le moins possible
Anti-inflammatoires
Si tamponnade

ponction
drainage
pricardiotomie

Tt de lanmie

lobjectif recommand: une Hb de11-12mg/dl

Un apport calorique et protidique suffisant


Dose de dialyse adquate
La supplementation en fer et en folates.

En dialyse fer parentral dextran/gluconate -1g charge/10 HD


ou maintien
Per os 200 mg fe el/j

Lrythropotine humaine recombinante

Alpha Eprex 80-120 UI/kg/semaine iv


Bta- Recormone - sc iv
Omega Epomax 1/semaine
Darbepoetine Aranesp 1/semaine
Mircera semaines

Rsistance carence martiale, inflammation, pertes de


sang, PTH, Al, etc.

Traitement

Troubles du mtabolisme phosphocalcique

HPT:

supplment de vit D3 (prophylaxie !!!) risque HCa, HP


Chlation du P Ca CO3 ou sevelamer
Autres calcimimtiques
PTX

Osteodystrophie a renouvellement osseux lent: ne plus


freiner la PTH, chlation Al

Anomalies neurologiques: dialyse, vitamines


B, etc.

PRPARATION DU PATIENT AU
TRAITEMENT DE SUPPLANCE

PRPARATION DU PATIENT AU TRAITEMENT DE


SUPPLANCE

Le patient sera inform des diffrentes modalits de


dialyse: hmodialyse ou dialyse pritonale et de la
possibilit de transplantation.

La vaccination antivirale B sera effectue le plus


prcocement possible. Le
succs vaccinal dcrot avec lge et le degr dIRC.

La confection de labord de dialyse sera effectu vers


une clairance de 15 ml /mn.

QUAND FAUT IL DBUTER LA DIALYSE ?

Indications de principe : clairance de cratinine


entre 10 et 15 ml /mn
Indications de ncessit :

troubles cliniques ou biologiques svres imputables


lIRC non controls par le traitement conservateur
mais corrigs par la dialyse.

DIALYSE DE SUPPLANCE

Lpuration extra rnale = mettre en contact le sang et


un liquide de composition dtermine (le dialysat) par
lintermdiaire dune membrane semi permable.

membrane semi permable

en HD membrane synthtique,
en DP membrane biologique (pritoine)

lpuration du sang : par diffusion et lultrafiltration

Diffusion - gradient de %
Lultrafiltration

En hmodialyse - gradient de pression hydrostatique


En dialyse pritonale gradient de pression
osmotique permet lultrafiltration.

Uree, creatinine
K, Na, Mg, Cl, Ca
Fosfor
Medicaments
glucose

!!!! Poids sec

Methodes: LHmodialyse

Est la plus utilise


En centre hospitalier , en unit dauto dialyse,
ou domicile

Dose

En gnral 3 sances de 4 heures par semaine


la dose ncessaire de dialyse est value sur les
capacits dpuration de lure.

Anticoagulation

Dialiseur

Cellulose
Cellulose substitue
Cellulo-synthtiques
Synthtiques

Polyacrylonitrile
Polysulfones
Polycarbamate
Polyamide
Polymtil-mthacrylate

Solution de dialise
Componente alcaline bicarbonate
Componente acide

Ions: Na, Cl, Ca, Mg, K

Glucose ?
1:34-37 eau

Purifie
Dedurise
Chauffe

Eau pour la dialyse


Impurites
Bactries
Ions
Ca
Mg
Al

durs

Abord vasculaire
D >200 ml/min
fistule artrio veineuse
Catheter
greffe

En ce qui concerne labord vasculaire


dhmodialyse il est fondamental de prserver le
capital veineux en vue de la ralisation dune
fistule artrio - veineuse

Cathter permanent (tunnelis)

Methodes: DIALYSE PRITONALE

Le pritoine = membrane semi permable.


Laccs au pritoine - cathter permanent.
La dose de dialyse est value sur lpuration
de lure et tient compte de la fonction rnale
rsiduelle
Epuration continue, plus physiologique, moins
efficace pour les molecules de poid moleculaire
moyen

Variantes

Dializa nocturna cycler

Abord DP

Solutions DP

Striles
osmolarit differente

glucose
icodextrin
aminoacides

composition des ions peut varier (Na, Cl, Mg,


K, Ca)
Component alcaline - lactate

HD/DP

HD
Responsabilit du
personnel soignant
Meilleure efficacit (anurie)
Troubles cardiovasculaires
Infection cathter?
Hparine
Restrictions diete

DP
Independance
Epuration lente
Meilleure efficacit pour P,
K, eau
Sans hparine
- linfection pritonale.
- Complications mcaniques

Drainage
Erosions

- Colonne vertebrale
- repiration

Transplantation rnale