SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

02 de octubre del 2014

AL INGRESO:

13/09/14 Serv. Emergencia

Nombre: E.R.M
Sexo: femenino
Edad: 52 aos

Procedencia: Tocache
Grado de instruccin: analfabeta
DNI: 28704490

 Motivo de consulta: Infeccin de pie Diabtico

TE: 3 meses
RELATO DE ENFERMEDAD:

Familiar refiere que hace 3 meses aproximadamente, sufre

herida con astilla en 5to dedo del pie izquierdo,
agregndose signos de flogosis, eritema y secrecin
purulenta. 2 meses Adi. Sufre amputacin del 5to dedo en
Hospital de Tocache siendo hospitalizada por 20 das. Es
dada de alta con indicaciones.
15 das Adi. Continua con signos inflamatorios secrecin
purulenta, agregndose limitacin para deambular y
fiebre continua que no cede al tratamiento antibitico ni
antipirtico por lo que la transfieren para manejo
multidisciplinario.

Antecedentes patolgicos:
Diabetes Mellitus desde hace 8 aos, Tx. Con : Metformina, glibenclamida en
forma irregular.
Antecedentes Qx.: amputacin ya referido, otros ninguno.
Alergias: niega.
AL EXAMEN FISICO:
PA: 100/60 T: 37
FR: 20
FC: 94
SatO2 90%
Paciente obesa, LOTEP, AMEG, AMEN, AMEH, disneica, poco quejumbrosa.
PIEL Y MUCOSAS: hmedas, Palidez +/+++ llenado capilar 2 seg., anasarca
TCSC: fvea ++/+++ a predominio de ambos miembros inferiores.
AP. RESPIRATORIO: BPMV en ACPs, no rales.
ABDOMEN: Distendido, globuloso, RHA(+) y leve dolor a palpacin difusa.
AP. LOCOMOTOR:
MIIZ: aumento de volumen del pie, con ausencia del 5to dedo y necrosis en
bordes del mun, con signos de flogosis y secrecin sero sanguino-purulenta
con mal olor, localizada en regin dorso lateral , dolor a la palpacin profunda
NEUROLOGICO: LOTEP, no signos menngeos, no focalizacin.

diagnstico de ingreso:
1.

DM tipo II COMPENSADA

1.

PIE DIABETICO WAGNER IV.

PLAN DE TRABAJO:
1.

PLAN DE DIAGNOSTICO:
Hm, Hto, Hb., TC, TS, grupo sanguneo, urea, Creatinina,
ECO, Rx. pie izq.

2.

PLAN TERAPEUTICO:

Dieta hipoglucida + liquido restringidos.

NaCl. 9% 1000cc ----- 30 gotas/min.
Tramadol 50 mg SC PRN a dolor intenso.
Ceftriaxona 1 gr. EV c/12.
Clindamicina 600 mg EV c/8
Oxacilina 1 gr EV c/6 h
Reevaluar con resultados.

Exmenes auxiliares:
13/09/2014:
leucocitos

12 300

B1- S81 M4 L 14
Hb.

7.3

Grupo sanguneo/ factor Rh:

B POSITIVO

HGT

78 mg/dL

glucosa

67

Urea

26

Creatinina

0.9

Protenas totales

4.45

albumina

2.60

Amilasa

1.85

ECO

LEU: 2-3

HEM 0-2

REPLANTEO DE DIAGNOSTICOS
Diabetes Mellitus tipo II descompensada.
2. Anemia severa posible crnica.
3. Hipoproteinemia de EAD.
1.

REPLANTEO DE MANEJO:
1. I/c a traumatologa,
2. I/c a medicina interna

 I/C de Emergencia a MEDICINA INTERNA (13/09/14

8.45hrs):
Se respondi 14.15hrs:
Sugerencias:
Investigar causa de anemia + hipoalbuminemia.
Depuracin de Creatinina (D/ERC)
I/C de Emergencia a Traumatologa: (13/09/14 19.10hrs)

Se respondi 19.30hras:
Pie Diabtico Wagner IV.
S/S Ecografa doppler + seguir indicaciones de Cx.

Exmenes auxiliares:
14/09/2014
Glucosa

93.8

15/09/2014

Ecografa doppler:
Impresin Dx: arterias del MIIz suficientes en todo su
trayecto hasta sus segmentos distales.
I/C de Emergencia a MEDICINA INTERNA por oliguria:
(15/09/2014)
SE RESPONDIO 16/09/14:
FUROSEMIDA 2amp EV C/8h
ATB por consenso internacional para pie diabtico
(ciprofloxacino+clindamicina)
Manejo conjunto
No indicacin a pasar a Medicina.

Exmenes auxiliares:
16/09/2014
HGT: 136 mg/dl (4.00hrs)
HGT: 129mg/dl (5.00hrs)
17/09/2014:
HGT 205 mg/dl (6.00am)
152 mg/dl (9.10 am)
18/09/2014
Rx. pie izq.: amputacin del 5to dedo y metatarsiano.
Osteolisis de la cabeza del 4to metatarsiano en relacin a
compromiso infeccioso (agudo)

Exmenes auxiliares:
18/09/2014: I/C de emergencia a MEDICINA INTERNA:
(8.30AM)
Respondi 18/09/2014- no se coloca hora recomendando:
Plan: depuracin Creatinina /diuresis 24h + proteinuria
glicemia: ayunas postprandial.
Tx.: insulina R:
pre-desayuno:5UI VSC
pre-almuerzo: 7UI VSC
pre- cena: 5 UI VSC
Furosemida 5 amp EV C/6hrs (medir diuresis)
Medico internista sugiere hospitalizar en MEDICINA
19/09/2014:
glucosa 290mg/dl

INGRESA A SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA-CX

(20/09/2014)

EXAMENES AUXILIARES:
GLUCOSA: 271 mg/dl
21/09/2014:
GLUCOSA: 391 mg/dl (2 pm)
278 mg/dl (6.40 pm)
269.1 mg/dl (10.00 pm)
Protenas 24 hrs: 33.58 mg /dl
Dep. Creatinina en 24 hrs: 19.05 ml/min
Vol. orina recepcionado en 24 horas: 390 ml.

Exmenes auxiliares:
22/09/2014:
Glucosa: 181 mg/dl (6 am)
251mg/dl (15.33)
123.10 mg/dl (10pm)
I/C de Traumatologa a Medicina: 8.45 hrs
Se respondi: 22/09/14, sugiere referir a Lima.
23/09/2014:
Glucosa: 73.5 mg/dl (6am)
123 mg/dl (10 pm)
I/C de Traumatologa a Medicina: (8.20hrs)
Responde 23/09/14 PASA A SERVICIO MEDICINA
24/09/2014:
Leucocitos: 12 600 (B1-S88-Eo2-M3-L6) Hb.: 8.6 Hto: 28
Glucosa: 105.6 (14.45hrs)- 102(22hras)

Exmenes auxiliares:
25/09/14:
Glucosa: 89.9 (5am)
26/09/14:
Glucosa: 157.8 (4.40 am)- 166 (2.02 pm)-107 (10pm)
I/C de Medicina a Traumatologa : NO SE RESPONDE.
27/09/14:
SE REFIERE A LIMA.
DX: DM Descompensada (hiperglucemia)
DM con complicacin perifrica (pie diabtico)
ANEMIA Y NEFROPATIA DIABETICA.