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Que es la hemorragia

postparto?
Tradicionalmente se define como una perdida
sangunea >500 ml en un parto vaginal y >1000 ml
en un parto por cesrea.
Actualmente se define como toda perdida
sangunea que provoca signos y sntomas de
inestabilidad hemodinmica si no se trata.
La PPH tambin puede considerarse como la
prdida de sangre superior a los 1000 ml en un parto
vaginal o al decrecimiento en los niveles de
hematocrito posparto superiores al 10% del valor
prenatal.

Clasificacion

Segn el tiempo de presentacin

HPP Temprana
Ocurre dentro de las 24 horas posteriores al
parto

HPP Tarda
De 24:01 horas a 6 semanas despus del
parto

Clasificacin

Segn el sitio anatmico

Uterinas

No uterinas

Etiologa

Tanto para la HPP temprana y tarda la etiologa


suele ser multifactorial.

HPP temprana:

Atonia uterina 50% - 80%


Laceraciones del conducto del parto 20%
Retencin Placentaria 5%-10%
Ruptura uterina 0.6%
Inversin Uterina 0.04%
Coagulopatias 1%

Etiologa

HPP tarda:

Infeccin
Subinvolucion del lecho placentario
Retencin de restos placentarios

Cuadro clnico
La Hemorragia se puede presentar generalmente de forma
continua y persistente
Los efectos de la hemorragia dependern en gran medida de:
1.
2.
3.

Volumen total de sangre Materna


Grado de hipervolemia inducida por el embarazo
Grado de anemia en el momento del parto

Principales manifestaciones clnicas:

Hipotensin y taquicardia
Palidez de tegumentos
Diaforesis
Respiracin rpida y ansiedad
Perdida de la conciencia, entre otros.

Prevencin
La HPP es susceptible de ser anticipada e
idealmente deben de tomarse medidas para
minimizarla en caso de que se presente
Antes del parto:

Identificando factores predisponentes


Determinar el hematocrito
Obtener tipo sanguneo
Establecer va intravenosa

Durante el parto:

Evitar una excesiva traccin sobre el cordn umbilical


Inspeccionar la placenta
Exploracin y masaje de tero
Visualizar cervix y vagina

Postparto:

Palpar y dar masaje al tero


Determinar signos vitales frecuentemente
Observacin

Las cuatro Ts

Se pueden englobar
las mltiples causas de
la HPP en una sencilla
regla memotecnica:

Tono
Tejido
Trauma
Trombina

Tono
Sobredistensin uterina:
Polihidramnios
Embarazo mltiple
Feto Macrosomico
Agotamiento del msculo uterino
Parto rpido
parto prolongado
multparidad
Distorsiones anatomicas
Fibromas uterinos
anomalas uterinas

Tejido

Restos ovulares

Adherencia anormal placenta

Cotiledn retenido o lbulo succenturiato

Retencin placentaria

Cogulos de sangre retenidos

Trauma

Laceraciones:
cervix
vagina
perin

Extensiones o laceraciones de la
histerotoma

Rotura uterina

Trombina

Coagulopatias

Anticoagulacin teraputica

Manejo

Evaluar rpidamente si se detecta


hemorragia excesiva

Revisar el curso clnico

Monitorizar y mantener el volumen


circulante

Buscar mltiples causas para HPP

Tratamiento

Hay que establecer el origen de la


hemorragia; uterina o extrauterina.

Si es extrauterina hay que corregir la


causa de la hemorragia:
Reparacion de episiotomia
Reparacion de desgarros, laceraciones
Etc.

Tratamiento
Cuando la hemorragia es por atonia uterina

40mU/min a 200mU/min de oxitocina intravenosa.


Evacuar la vejiga
Masaje uterino
Puede utilizarse carbetocina (anlogo de oxitocina) 1
ampula de 100ug IV lentamente.

Si el sangrado no cede y no hay otras patologias:


Metilergovina a 0.2mg IM cada 2-4 hrs.
Misoprostol va rectal a 1000 mcg.

Combinado todo esto con reposicin de volumen


sanguneo perdido

Tratamiento (T. Mecnicas)


Maniobra Bimanua de Compresin uterina

Tratamiento (T. Mecnicas)


Compresin manual de
la aorta:

Se comprime via
transabdominal, contra la
columna.

Si durante la intervencin
quirrgica hay hemorragia
se puede comprimir
directamente.

Tratamiento (T. Mecnicas)


Taponamiento uterino:

Se utiliza una gasa seca larga


(min. 3.5mts.)

Se ocluye la cavidad uterina y


vaginal hasta el introito

Se administran antibiticos

Se extrae de 24 a 36 hrs.
despus de su colocacin

Se administra oxitocina
durante 2-24 horas

Tratamiento (T. Mecnicas)

Otra variante del


taponamiento uterino es
con varias sondas foley,
introducindolas una a
una y llenando el baln
con solucin fisiolgica

Con sonda SengstakenBlakmore, introduciendo


el baln gstrico en la
cavidad uterina y
llenndolo con 300ml. de
solucin fisiolgica.

Tratamiento (T. Mecnicas)

Cuando las medidas anteriores no dan


resultado

Ligadura quirrgica de los vasos plvicos


Embolizacion angiografica

Complicaciones
Si no se trata oportunamente
Anemia
Falla sistlica
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Coagulacin Intravascular Diseminada (
Shock
Muerte

Etiologia

Frecuentemente por subinvolucin del lecho


placentario

Retencin de restos placentarios:


El fragmento placentario puede necrosar con deposito de
fibrina y producir un polipo placentario, al desprenderse esa
escara, puede haber una hemorragia brusca.
Retencion de membranas en el utero

Infecciones

Cuadro clnico

Es una hemorragia que se presenta


durante el periodo puerperal, habiendo
o no una HPP temprana.

Generalmente se presentan de una a


dos semanas despus del parto.

Prevencin
Buena revisin de la placenta
Inspeccin de la cavidad uterina
Cesrea

Diagnstico

Clnica

Ecosonografia abdominal

Ultrasonografia Doppler Transvaginal

Tratamiento

En subinvolucion del lecho placentario:

No realizar legrado de primera instancia


Masaje y compresion bimanual del utero
Tratamiento medico con oxitocina,
metilergonovina o prostaglandinas, a dosis
similares en la HPP temprana.
Legrado (idealmente mediante histeroscopia)
Histerectomia
Antibioticos

Tratamiento

En retencin de restos placentarios y


membranas:

Retiro de los restos (histeroscopia)

En infeccion

Antibiticos de amplio espectro

Marisela Camarena Hermosillo

Definicin

Es cualquier infeccin bacteriana


localizada en aparato genital femenino
dentro de los diez primeros das
despus del parto, excluyendo las
primeras 24 hrs.

Cuadro clnico
Entre el segundo y tercer da despus
del parto :
Fiebre 38 40 C
Hipotensin arterial
Hipersensibilidad uterina( tero blando,
grande y sensible)
Loquios malolientes y en ocasiones
purulentos

Complicaciones
Infeccin anexial
Absceso plvico
Tromboflebitis plvica
Peritonitis
Embolismo sptico
Choque sptico
Esterilidad

Frecuencia
Varia de 2-9 %
Mxico ocupa el tercer lugar como
causa de mortalidad materna

Infeccin uterina
Se denomina : endometritis,
endomiometrits endoparametritis
Las infecciones comnmente
comienzan en el endometrio
Puede incluir infeccin de estructuras
vecinas y bacteriemia

Factores de riesgo
1- relacionados con peligro
general de infeccin:
Anemia o mal nutricin
Ausencia de cuidado
prenatal
Obesidad
Nivel socioeconmico
bajo
Colonizacin del tracto
genital por:
Streptococcus,
Chlamydia, Gardnerella

etc.

2- acontecimientos del
parto :
rotura prolongada
de membranas o
corioamnionitis
Exploraciones
vaginales mltiples
(5 tactos)
Revisin manual de
la actividad uterina

3- factores de peligro operatorio:


Cesrea
Fallas de tcnicas operatorias
Tiempo quirrgico prolongado
Extraccin manual de la placenta
Hemorragia
Parto con frceps
Episiotoma o desgarros

La cesrea tiene una tendencia 20


veces mayor de complicarse con
infeccin en comparacin con los partos
vaginales.
La mayor parte de las infecciones son
de origen polimicrobiano
Mricoorganismos aerobios y anaerobios
Generalmente causados por bacterias
presentes en aparato genital.

Patogenia
Durante la gestacin esta disminuida la
actividad linfocitica y las
inmunoglobulinas
se pierde la integridad de las barreras
anatmicas durante el parto.
Otros mecanismos de defensa ya no
estn presentes ( acidez, moco cervical,
accin antibacteriana del liquido
amnitico)

Despus del parto la vagina y el cuello


contienen gran numero de bacterias
patgenas
Los grmenes penetran en la cavidad
uterina durante el parto.

Diagnostico
Clnica
Citologa hematica (leucocitosis
20,000/mm
EGO: para excluir infeccin a este nivel
Cultivo de loquios
Hemocultivos (tomados en picos
febriles)

Diagnostico
Cuando se sospecha de participacin
anexial o peritoneal :
Rx de abdomen
Ultrasonido

Diagnostico diferencial

Infecciones del
tracto urinario
Sndrome viral
Mastitis
Flebitis

Tratamiento

Hospitalizacin
Tratamiento antimicrobiano:
Penicilina 4-5 millones de UI, IV c/6 hrs +
aminoglucosido (gentamicina 80 mg IM o
VO c/8 hrs, Amikacina 500mg IV c/12 hrs.
Ampicilina 2 gr IV c/6 hrs + aminoglucosido
Penicilina+ aminoglucosido +metronidazol
500 mg IV c/6 hrs .

Tratamiento
Clindamicina 900 mg c/8 hrs + 1.5 mg
gentamicina c/8 hrs.
Cefalosporinas de tercera generacin (
cefotaxima 2 gr c/8 hrs, IM o IV ,
Ceftacidima 2 gr c/8hrs IM o IV o
Ceftriaxona 1gr IM o IV c/12 hrs.
Imipenem cilastina 0.5 1.0 gr IM o IV
c/6 hrs.

Pronostico
Mortalidad materna global :
3/100, 000 nacidos vivos

Complicacin infecciosa supurativa de


la herida quirrgica

Frecuencia: entre 3- 15%

Factores predisponentes
Generales: obesidad, DM, deficiencias
nutricionales.
Preoperatorios: hospitalizacin
prolongada, rotura prolongada de
membranas, coriomnionitis y trabajo de
parto prolongado.
Intraoperatorios y postoperatorios:
ciruga de urgencia, Cx durante estado
de shock, duracin de la Cx.

Bacteriologa
Muy comnmente contaminantes
cutneos como: S aureus.
E. coli
Proteus
Bacteroides
Estreptococos

Cuadro clnico
Los signos suelen aparecer entre el
segundo y tercer da postoperatorio
Fiebre
Hipersensibilidad, eritema e induracin
En ocasiones se manifiesta drenaje
espontaneo

tratamiento

Si existen pruebas presuntivas de un absceso


incisional, debe abrirse y drenarse a travs de
la misma incisin.
Si se trata de un microabsceso la simple
abertura es suficiente.
En un absceso considerable esta indicado:
Muestra de exudado para cultivo y
antibiograma
Explorar la herida hasta aponeurosis para
valorar su integridad y si no esta ntegra se
debrida y repara.

Tratamiento
Irrigacin de la herida 3 o 4 veces al da
con sol. Salina
Se intentara un a cicatrizacin por
segunda intencin o cuando la herida
es amplia se debe de efectuar una
limpieza quirrgica.

Infeccin de la episiotomia

Complicacin
infecciosa de la
herida de
episiotomia

Frecuencia: 0.5- 3%

Factores predisponentes
Amplitud y prolongacin de la misma y
complicada con desgarros atpicos
Asepsia insuficiente o tcnica
defectuosa
Presencia de infecciones en otras reas
del aparato genital

Bacteriologa

Estreptococos, estafilococos,
enterobacterias y bacterias anaerobias

Cuadro clnico
Dolor e hipersensibilidad de la zona
Eritema e induracin alrededor de la
herida
Posible dehiscencia parcial de la herida

Tratamiento
Abrir la episiotoma para explorarse y
debridarse
Se evala la integridad del tabique recto
vaginal y el esfnter del ano
Tratamiento con antibiticos

Prevencin de la infeccin
puerperal

Eliminar factores de riesgo durante el


embarazo
promover hbitos y conductas saludables
durante la gestacin
Cumplir con las normas de asepsia y
antisepsia en los procedimientos obsttricos
Reducir al mnimo las exploraciones vaginales
Evitar deshidratacin y sangrados excesivos
administrar antibiticos profilcticos a
pacientes con riesgo de infeccin puerperal

Bibliografa
http://www.portalesmedicos.com/publica
ciones/articles/1042/1/Patologia-delpuerperio.-Infeccion-puerperal.Hemorragias-puerperales
Obstetricia, Dr Guadalupe Panduro
Barn, 2da edicin, 2009.
(departamento de reproduccin
humana).
El Manual Merck , 11 edicin, Marck H.
Beers, 2007, editorial Elsevier.