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La rgulation de lquilibre acido-basique

H2CO3

HCO3-

Acidose et alcalose physiologique

1-PRODUCTION METABOLIQUE DACIDES :


Beaucoup de produit terminaux du mtabolisme sont acides.
Un individu normale et sdentaire produit du gaz carbonique en
quantit quivalente a environ 13000-15000 mmol Meq d-ions H+/J

Cette quantit de CO2 ne peut saccumuler car le CO2 est un gaz volatil.
En plus de ces gaz volatils nous produisons une quantit beaucoup plus
faible dacides non volatiles, les acides dits <fixes>.

Le principale acide non volatil est lacide sulfurique forme a partir de


loxydation des ac a soufrs; H3 Po4 ; acide lactique.
La quantit dacide non volatiles produite est limine par un sujet
normale et dpend donc largement de lapport alimentaire, en
particulier en protine elle est habituellement de lordre de 50-100 mmol
H+

production permanente d'acides par le mtabolisme + apports alimentaire


sous forme H+
sous forme de CO2 (limination par le poumon)
pH maintenu imprativement vers 7.4
quation rversible

CO2+H2O

H2CO3Acide
carbonique

HCO3-+H+
bicarbonate

acidification des urines


Bicarbonate = systme tampon =Rabsorption
HCO3- excrt = HCO3-filtr - HCO3- rabsorb
essentiellement Tube contourn proximal

Stabilit du pH plasmatique
La stabilit du pH plasmatique implique lexistence de mcanismes de rgulation :

1) Un mcanisme instantan : les tampons du sang

2)

Un mcanisme rapide : la rgulation


pulmonaire

3) Un mcanisme lent : la rgulation rnale

Notion de tampon
Un tampon est capable de fixer des H+ quand ils sont en excs en solution et de
librer des H+ quand leur concentration diminue en solution. Il est en gnral form
dun acide faible et de la base conjugue de cet acide : R-COOH

R-COO- + H+

Le pouvoir tampon est maximal quand R-COOH et R-COO- sont la mme concentration
A lquilibre : [A-] x [H+] / [AH] = KA

pH

[H+] = KA x [AH] / [A-]


log [H+] = -log KA + log [A-] / [AH]
pKA

soit : pH = pKA + log [A-] / [AH]

Selon cette formule, quand [A-] = [AH], pH = pKA


100%
R-COOH

50% R-COOH
50% R-COO -

100%
R-COO -

Finalement, un tampon est dautant plus efficace :


- quil est concentr (plus une ponge est grosse)
- que le pH de la solution est proche du pKA du couple R-COOH / R-COO-.

Les tampons du plasma


Le pouvoir tampon du plasma peut-tre mis en vidence par une manipulation simple :

5 gouttes HCl 0,1N

eau du robinet, pH 6
Le pH passe 3 environ

5 gouttes HCl 0,1N

plasma, pH 7,4
Le pH reste 7,4

Les tampons du plasma


Les 3 principaux tampons du plasma sont : le tampon protines, le tampon phosphate et
le systme acide carbonique/bicarbonate. Quelle est leur efficacit relative ?
Le tampon protines
pH > pHi

pH isolectrique
H+

pH < pHi
H+

Importance :
- les protines sont abondantes dans le plasma ( 70 g / l).
- mais la plupart des AA de ces protines ont un pKA trs loign du pH plasmatique.

Les tampons du plasma


Le tampon phosphates
Lacide phosphorique H3PO4 comporte 3 fonctions acides.
(1)
(2)
(3)

H3PO4 H2PO4- + H+
H2PO4- HPO42- + H+

HPO42- PO43- + H+

pK1 = 2
pK2 = 6,8
pK3 = 11,5

Cest seulement pour le 2e couple que le pKA est proche du pH plasmatique

prdominance des formes H2PO4- et HPO42- dans le plasma.


Les phosphates sont trs peu abondants dans le plasma (2 3 mEq/l) leur
contribution au pouvoir tampon du plasma est faible. Par contre, ils jouent un rle trs

important dans la rgulation du pH lintrieur des cellules.

Les tampons du plasma


Le tampon bicarbonate (H2CO3 / HCO3-)
Le pKA de ce systme est de 6,1, ce qui est assez loign du pH plasmatique (7,4).
Cependant HCO3- est abondant dans le plasma (27 mM), ce qui le rend important.
De plus le pouvoir tampon de ce systme est nettement meilleur dans lorganisme quin

vitro.

Suite laddition de H+, lquilibre se


dplace vers la gauche et CO2 saccumule.
Au fur et mesure que des H+ sont
huile

ajouts, ils sont de moins en moins bien


tamponns

H+

car

laccumulation

de

CO2

contrarie de plus en plus le dplacement


de lquilibre vers la gauche.

CO2 + H2O

H2CO3

H CO3- +

H + Dans lorganisme, les poumons vacuent


lexcs de CO2, ce qui amliore beaucoup
le pouvoir tampon du systme.

Tampon acide carbonique - bicarbonate


Form d'un acide faible (acide carbonique) et de son sel
(bicarbonate de sodium)

Composante acide

H2CO3
Acide
carbonique

Composante basique

NaHCO3
Bicarbonate de
sodium

H+ + HCO3Ion
hydrogne

Ion
bicarbonate

Na+ + HCO3Ion
sodium

1023

Ion
bicarbonate

SYSTEME BICARBONATE/ ACIDE CARBONIQUE :

Ce systme tampon est dune grande importance physiologique car :


Sa concentration : plasmatique est leve dans le sang
Cest un systme tampons sanguin et intra cellulaire
La concentration de lacide carbonique est contrle par le poumon
CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

16

La valeur chimique dun systme tampons dpend de plusieurs


facteur :
Sa concentration
Son PK :un tampon est dautant plus efficace que le PH du milieux est a
+/- 1unite PH de son PK.

[H+] du milieu .
Lorganisme comprend de nombreux systmes tampons dans le sang et a
lintrieur des cellules.
Les deux principaux systmes tampons du sang sont le systme
bicarbonate /H2 Co3 et le tampon hmoglobine.

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LHEMOGLOBINE

L Hb est le plus important tampons du sang, aprs les bicarbonates, en


raison de son abondance et de sa haute valeur de tamponnement.
Lhmoglobine rduite ;accepte les H+, quand elle est oxygne, lH+
est libr .
Une baisse du PH sanguin entraine 1 baisse de l affinit de l Hb pour
lo2, ce phnomne est appel effet Bohr. Il permet a la desoxyHB de
garder efficacement les protine H+
18

Le tampon hmoglobine

Lhmoglobine est riche en histidine (33 par molcule). Cet AA a un pKA de 7,3,
ce

qui est trs proche du pH plasmatique. Au pH normal, il y a donc prs de

50% de chacune des 2 formes de lhistidine.


Labondance de lhmoglobine dans le sang et sa richesse en histidine en font un
tampon trs efficace.

ROLE DU REIN DANS LE MAITIEN DE LHOMEOSTASIE ACIDO-BASIQUE

Le rein contribue au maintien de lquilibre acido-basique en rgulant


lexcrtion d ions H+ si bien que la bicarbonatemie reste dans les limites
appropries.
Cette rgulation comporte deux tapes :
-la rabsorption du bicarbonate filtre.
-lexcrtions de 50 a 100 mmol d H+. Sous forme dacidit
titraille. Et dammonium.
.

20

Le bicarbonate filtr (4500 mmol l/j) est en quasi totalit rabsorbe


chez le sujet normale : 85 % dans le TCP et 10% dans les segments les
plus distaux du nphron .
Excrtion dions H+ : la majeur partie des ions H+ fixes forms chaque
jour est limine lie a des tampons, reprsents essentiellement par
lacidit titrable et de NH3+.

21

-ACIDITE TITRABLE
On entend sous ce terme des acides faibles capable avec leurs bases
correspondantes, daccepter des ions H+.
Il sagit surtout du systme acide phosphorique disodique et mono
sodique .

Na2HPO4 +H+ Na H2PO4- + Na+


10 a 40 mmol d H+ sont limins sous cette forme chaque jour.
On parle d ;acidit titrable car on la mesure par la quantit de soude
(NaOH) 0,1 mol que lon doit ajouter a l urine pour obtenir 1 PH de
7,40 identique a celui du plasma.

22

AMMONIAQUE
Lammoniaque (NH3) est une base forte, forme dans les cellules
tubulaires rnales.
elle diffuse de faon passive dans lurine et se combine avec H+ pour
former lammonium (NH4+) compose polaire, soluble dans leau
incapable de traverser les membranes cellulaires : il est donc pige dans
la lumire tubulaire .
lexcrtion dH+ sous cette forme est normalement de 30 a 50 mmol l/j .

Llimination dun ion H+ sous forme dacidit titrable ou


dammoniaque s accompagne de la rgnration dun ion bicarbonate,
qui est rabsorbe.
Ainsi le bicarbonate est utilis pour tamponner la charge dH+ fixes
23
produits chaque jour est rcupr.

La rgulation rnale du pH plasmatique


L du dbit respiratoire rduit pCO2

Cas dune
acidose

CO2 + H2O
H+
rserve de bicarbonate
H2CO3

H+

HCO3-

Na+
HCO3-

NaHCO3

production
de HCO3-

tampons

scrtion de H+

En cas dacidose, les reins scrtent des ions H+ dans


lurine et reconstituent la rserve de bicarbonate.

La rgulation rnale du pH plasmatique

Cas dune
alcalose

La du dbit respiratoire
augmente pCO2

H+
rserve de bicarbonate

tampons

production
de H +

scrtion de HCO3-

En cas dalcalose, les reins produisent des ions H+ et rduisent

lexcs de bicarbonate en lliminant dans lurine.

La rgulation rnale du pH plasmatique


Lumire tubulaire

Cellule tubulaire

Capillaire pritubulaire

AC II

Ce mcanisme permet dajouter de nouvelles molcules de HCO3- dans le plasma,


ce qui contribue rduire le dficit cr lors de lacidose.

La rgulation rnale du pH plasmatique


Lumire tubulaire

Cellule tubulaire

Capillaire pritubulaire

AC

Ce mcanisme permet aussi dajouter de nouvelles molcules de HCO3- dans le


plasma, ce qui achve de rduire le dficit cr lors de lacidose.

La rgulation ventilatoire

du pH plasmatique

capillaire crbral

H+

pCO2

barrire hmatoencphalique

CO2 + H2O H + + HCO3LCR

La rgulation de
lexcrtion du CO2 est trs
efficace. En effet les
chimiorcepteurs

chmorcepteur central
centre
inspiratoire

changement (mme
minimes) de la pco2

Couleurs :
stimulus
rcepteur

centraux ont une grande


sensibilit Vis--vis de

BULBE

voie sensitive

ventilation

centre
intgrateur
rponse

La rgulation respiratoire du pH
par les poumons
CO2 + H2O
DONC:

H2CO3

HCO3- + H+

[CO2] ==> Baisse de pH


[CO2] ==> Hausse de pH

Tout ce qui perturbe la respiration entraine lacidose eou lalcalose respiratoire


Une obstruction ou gne entraine une acidose par accumulation du CO2,
Une acclration ou hyperventilation entraine une alcalose par fuite excessive
du CO2.
La capacit fonctionnelle des poumons 2X celle des tampons
chimiques
29

ventilation pulmonaire
==> limination du CO2
==> [H+]

==> pH
CO2 + H2O

H2CO3

HCO3- + H+

ventilation pulmonaire
==> limination du CO2
==> [H+]
==> pH
CO2 + H2O

H230CO3

HCO3- + H+

La rgulation ventilatoire du pH plasmatique


pCO2 du plasma
pH du LCR

70% de la rponse

pH du plasma

chmorcepteurs
centraux

corpuscules aortiques et 30% de la rponse


carotidiens

centre inspiratoire

muscles
respiratoires
ventilation

pCO2 et pH

1916 : Equation
dHenderson Hasselbalch
Lequilibre acido-basique de lorganisme est a la fois dtermin et
reflt par letat du principal systme tampon extra cellulaire
(HCo3-/H2 CO3) grace a lequation de Henderson.
On pose par definition :

pH = pK + log ([ HCO3- ] / pCO2)


pH = 7.32
pCO2 = 32 mmHg
pO2 = 64 mmHg
Pk = 6.1

Les dsquilibres acido-basiques


Acidose : pH < 7,35
PCO2
ET /OU
Rapport bicarbonates/acide carbonique faible (moins que 20)

Alcalose : pH > 7,45


PCO2

ET /OU
Rapport bicarbonates/acide carbonique lev (plus que 20)
33

ANOMALIES DE LEQUILIBRE ACIDO-BASIQUE :


Lequation dHenderson H applique au systme tampon bicarbonate
acide carbonique, doit tre utilise pour tudier les diffrentes
anomalies de lequilibre acido-basique
anlies respiratoires
PH = PK + log ([ HCO3- ] / pCO2)
anomalies metaboliques

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ANOMALIES METABOLIQUE

Ce sont toutes les anomalies dont lorigine nest pas ventilatoire


ACIDOSE METABOLIQUE

Elle est due a la diminution de la concentration des bicarbonates


plamsatiques .
MECANISME DE LACIODSE METABOLIQUE
Perte excessive du bicarbonate (par voie intestinale)
Charge acide excessive endogene ou exogene
Reduction de lexcretion renal dH+ avec de l IRA ouIRC
ac tubulaire
35

REPONSE DE LORGANISME
Tamponnement (surtout par les tampons intracellulaire )

Adaptation respiratoire . 2eme mecanisme de defense diminition de la


pa CO2 par hyperventilation alveolaire Qui diminue le Paco2.
Correction renal : 3eme mecanisme de defense
Elle augmente lexcretion de lacidite titrable et de lammoniac PH
urinaire est tres acide.
Potassium et acidose metabolique
Lacidose metabolique est habituellement accompagnee dune
hyperkaliemie due au mouvement de H+ dans les cellules, en echange
de K+ et Na+.
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CLASSIFICATION
ET
ETIOLOGIES
METABOLIQUE :
Le trou anionique dans sa version la plus simple :

DES

ACIDOSES

Trou anionique (TA) = (Na + K) (Cl + HCO3) = 12mmol/l


Si TA augment = accumulation anions indoss
On peut ainsi determiner deux types dacidoses :
Les acidoses metabolique a trou anionique eleve
lion H+ saccumule avec un anion organique
exp aceto-acelate , lactate non mesure.
Acidose metabolique a trou anionique normale
Il nya pas daccumulation danions organique. L augmentation de la
chloremie est parallele a la baisse de la bicarbonatemie.
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ACIDOSE METABOLIQUE

Calcul du trou anionique urinaire

Calcul de lexcrtion urinaire de NH4+

= Na+ + K+ Cl = anions indoss cations indoss


Anions indoss
SO42-

34
H2PO420
Anions organiques 26
Anions ctoniques
Anions mdicam
(carbnicilline)

Cations indoss
NH4+
Mg 2+
Ca++
lithium

34
6
4

Les acidoses metaboliques a trou anionique elevee


Sup a 16mmol
Les ceto-acidoses
diabtiques sont les plus frquentes
non diabtique :jeune. thylisme aigu. glycognose de type I
Les acidoses lactiques
dont le diagnostic repose sur les dosage de lacide lactique :
-hypoxie tissulaire aigue (choc septique)
Insuffisance rnale aigue ou chronique
quelle quen soit la cause (20 a 30ml/min.
Les intoxications par des acides
dont lanion nest pas le chlore : mthanol, acide salicylique,
thylne ,glycol
.

39

Les acidoses metabolique a trou anionique normale ou


acidoses hyperchloremiques :
-Les pertes intestinales de bicarbonates.
*Diarrhe aigues svres (cholera)
*Les tumeurs villeuses hypersecretantes

-les pertes renales de HCO3Les acidoses tubulaires


type 1 ou distale.
type 2 ou proximale
type 4 due a lyperkaliemie (dimunition d Aldostrone
-les inhibiteurs de l anhydrase carbonique.
40

ALCALOSE METABOLIQUE
Cest une augmentation de la concentration des bicarbonate
plasmatiques
Mcanisme de lalcalose mtabolique
* Surcharge primitive en HCO3- du milieu extra cellulaire
* Perte digestives ou rnale delectrolytes et dions H+
Cas les plus frquents :
Spoliation du suc gastrique
Dpltion chloro potassique
Hypercorticismes fuite urinaire de K+et H+
Hypercalcmie
Quel que soit le mcanisme de lalcolose mtabolique, les contraintes
imposes par lelectroneutralite impliquent une diminution de la
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chlormie

Dfense contre un excs dalcalins


Tamponnement : laddition dH+ aux liquides extra cellulaires titre le
bicarbonate en excs en diminuant sa concentration dans le sang .ce
tamponnement est due a la sortie dH+ des liquides intracellulaires
provenant des phosphates et des protines
Adaptation respiratoire : conformment a lequation dH.H il y aura
une Hypoventilation , cette augmentation et quantifiable on peut
admettre que la Pa Co2 augmente de 0,7 mm hg pour une
augmentation de la bicarbonatemie de 1 mmol/l.
Correction rnale : le rein est seul capable dassurer la correction du
dsordre, c'est--dire dexcrter lexcs de bicarbonates.
42

Lalcalose est normalement rapidement corrige par le rein . la


persistance de ce dsquilibre doit faire rechercher des facteurs
prennisant Lalcalose mtabolique :
Ces facteurs tendent a augmenter la rabsorption des bicarbonates
La dpltion du volume extra cellulaire provoque une augmentation de
la rabsorption du sodium accompagne le plus souvent dun anion
HCo3-(au niveau du TCP)
Dficit en chlore contribue au maintien de lalcalose mtabolique.
La dpltion potassique (en modifiant le PH intra cellulaire)
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Classification et etiologies :
Trois catgories peuvent etre distingues :
Alcalose mtabolique corrige par lapport du chlore
Alcalose de causes diverses.
Alcalose mtabolique corrige par lapport du chlore
Pertes digestives :
-vomissement : cause la plus frquente
Perte urinaires : elles sont le rsultat de lutilisation de diuretique,il en
rsulte une augmentation de lexcretion de Na+,K+,Cl-. superieur a
celle des H Co3-.
Lalcalose mtabolique est le rsultat de plusieurs facteurs : perte de Cl,contraction du volume extra cellulaire
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Alcalose metabolique resistant au chlore :


Alcalose mtabolique avec HTA
Cas des hyperaldosteronemie primaires, syndrome de Cushing H.C.S .
Alcalose mtabolique sans HTA
Le syndrome de Bartter affection rare associe Dpltion potassique
profonde : cest une cause frequente dalcalose metabolique
Alcalose metabolique de causes diverses
Administration dalcaline
Transfusions massives (plus de 10 flacons de sang)
Hypercalcmies : exp dans le cas du myelome metastase
osseusesliberation de tampons osseux

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TABLEAU BIOLOGIQUE DES ANOMALIES METABOLIQUES


*cause primaire

Parametre

Acidose metabolique

Val nle

compensee
PH
H Co3- *
Pa c02
K+
Cl-

7.38-7.42

normal

22-24
mmol
35-45 mm hg

<22

< 7.38

ventil

le plus so uvent cest une K+

3.5-5 mmol

95-106
mmol/l

decompensee compensee decompensee

<22

rventil

Alcalose metabolique

Chlore nle
danions fixes

cl- en labsence daccumulation


danions fixes

normal

>24
hypoventil

>7.42

>24
hypoventil

K+ doit etre systematique

Si accumulation Hyperchloremie
a
peu
pres
proportionnelle a laugmentation des
bicarbonates

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ANOMALIES GAZEUSES
Ce sont toutes les anomalies dont lorigine est respiratoire.

ACIDOSE RESPIRATOIRE
Lacidose respiratoire est une anomalie acido-basique cre par
augmentation de la Pa Co2 (HYPERCAPNIE). La Pa Co2 est suprieur
a 45 mm Hg
mecanismes de lacidose respiratoire
Pour qu une augmentation de la Pa CO2 survienne, il faut que le
systme ventilatoire limine une quantit de Co2 inferieur a la
production.
Cest toujours la consquence dune diminution de la ventilation
alveolaire

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Reponse physiologique secondaire


acidose respiratoire aigue :

Le rein au cours de cette phase aigue intervient apres une longue


priode et sa rponse est minime et inconstante

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si lacidose respiratoire persiste plus de 24h (la compensation renale


intervient) :
augmentation de lelimination tubulaire dH+ NH4+ (lacidite est
peu modifiee)
majoration de la rabsorption proximale des H CO3paralllement la rabsorption du chlore diminue pour maintenir
leletroneutralite de lorganismehypo chlormie
correction de lacidose : ne peut se produire que si la respiration
redevient normale

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Etiologies
* les paralysies des muscles respiratoires(poliomyelite)
* Les hypoventilations dorigine centrale
* Toutes les causes dinsuffisance respiratoire chronique

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ALCALOSE RESPIRATOIRE
Anomalie acido-basique cre par une diminution de la Pa Co2
(hypocapnie.)
mecanisme de lalcalose respiratoire :

cest toujours la consquence dune augmentation de la ventilation


alvolaire
elles traduisent une limination de CO2 superieure a la production
donc une hyperventilation alvolaire il s agit d anomalie acido basique
la plus frquente

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reponse physiologique secondaire


alcalose respiratoire aigue :
H+ diminue (PH augmente) liberation H+ a partir des differents
tampons intra et extra cellulaires
alcalose respiratoire chronique :
si lalcalose persiste plus de 6h le rein intervient augemente
lexcretion des ions HCo3- lexcretion dions NH4+et AT
. La dimunition des bicarbonate est rarement inferieur a 12 mmol/l.
au point de vue hydroelectrlytique la kaliemie est souvent abaissee
aux environs 3 mmol/l
chloremie pour compenser la Hco352
trou amionique normal.

TABLEAU BIOLOGIQUE DES ALCALOSE ET ACIDOSE RESPRATOIRES


*Cause primaire

Parametre
PH

Acidose respiratoire

Alcalose respiratoire

compensee

decompensee

compensee

decompensee

NL

PH

normale

Ph7.42

(7.20-7.35)

(7.50-7.65)

H CO3-

Pa Co2 *

Peut atteindre
100 mm Hg

(30-25)mm
Hg

K
CL

Kaliemie souvent basse


Chloremie est basse

Chloremie augmente

(surtout dans les chroniques)


53

Prelevement sanguins et precautions genrales :


Le prlvement doit se faire a labri de lair, avec comme anticoagulant
de lheparine.
Il doit etre de prfrence artriel ou capillaire. les conditions
ventilatoires doivent etre prcises.
Un ionogramme sanguin simultan et des renseignement cliniques
prcis sont indispensables

54

Causes
Insuffisance rnale
Intoxication acides
Acidoctose diabtique
Jene, effort, anoxie
Diarrhe (fuite de bases)
Hypoventilation par paralysie
respiratoire, pneumopathie, dpression
respiratoire (barbiturique)
Vomissements
Perfusion ou intoxication par les
bicarbonates
Hyperventilation, hypoxmie, atteinte
SNC volontaire, motionnelle

27/01/04

Equilibre de part et dautre dune


membrane

Consquences

Acidose mtabolique

Acidose respiratoire

Alcalose mtabolique
Alcalose respiratoire
55

Dsordres de lquilibre acido-basique


Caractristiques des troubles primaires
Dsordre
.

pH

[H+]

dsordre primaire

rponse

Acid Met

[CO3H-]

pCO2

Alc Met

[CO3H-]

pCO2

Acid Resp

pCO2

[CO3H-]

Alc Resp

pCO2

[CO3H-]

Dsordres de lquilibre acido-basique


Compensations rnales et respiratoire

Dsordre
.

dsordre primaire

rponse de compensation

Acid Met

[CO3H-]

var pCO2 = 1.2 var Bic

Alc Met

[CO3H-]

var pCO2 = 0.7 var Bic

Acid Resp aig


chr

pCO2

var [CO3H-] = 0.1 var pCO2


var [CO3H-]= 0.35 var pCO2

Alc Resp aig


chr

pCO2

var [CO3H-]= 0.2 var pCO2


var [CO3H -]= 0.4 var pCO2