III UNIDAD

SEMIOLOGA RESPIRATORIA

Clase 05

EXAMEN DEL TRAX:

INSPECCIN,
PALPACIN, PERCUSIN
Dr. Rolando Guerrero Medina
Mdico-Neumlogo
Hospital Nacional Hiplito Unanue
Mayo 2014
1

PREMISA
Como en todo enfermo la Historia Clnica y el
estudio de un enfermo del apto respiratorio
comienza con la anamnesis y prosigue luego
con el examen fsico y exmenes auxiliares
(rayos
X,
laboratorio,
exploraciones
funcionales y procedimientos invasivos).

ANAMNESIS
Sntomas generales:
Fiebre.
Baja de peso.
Astenia.
Anorexia.
Malestar general.

ANAMNESIS
Sntomas respiratorios:
Tos.
Expectoracin.
Hemoptisis.
Vmica.
Dolor torcico.
Disnea.
Cambio de la voz.
4

ANTECEDENTES
Personales:
Enfermedades propias de la infancia:
sarampin, tos convulsiva, etc.
Tabaquismo: activo y pasivo.
Exposicin a contaminantes en ambiente
laboral.
Enfermedades dx anteriormente: Asma
bronquial, EPOC, TBC, bronquiectasias

ANTECEDENTES
Familiares:
TBC pulmonar o extrapulmonar.
Ca pulmonar o de otros rganos.

TOS

Voluntaria.
Refleja:
El reflejo culmina en el centro tusgeno bulbar.
La va aferente est comprendida por:
Nervio Neumogstrico
Nervio Farngeo
Bronquios
Pulmn
Pleura
Odo
Hgado
Mediastino
tero

Seca o hmeda (productiva).

Su frecuencia:
Contnua.
Aislada.
Periodo del da.
Sacudidas o quintas.
Su relacin con la posicin:
Decbito dorsal o ventral.
Sentado.
Decbito lateral.

TOS

Bronquiectasias.
Cavidades.
Abscesos.
Hernia diafragmtica
8

TOS
Causas:
Respiratorias.
Cardiaca: Insuficiencia Cardiaca Izq.
De otros rganos y aparatos.
Histrica.

EXPECTORACIN
Momento del da:
Matutina.
Todo el da.
Ocasional pero brusca (vmica).
Volumen diario: Si este es mayor a 250cc y de
aspecto purulento
Bronquiectasias
Absceso
pulmonar
Bronquitis crnica
10

EXPECTORACIN

Aspecto Fsico.
Seroso.
Espumoso.
Mucoso.
Mucopurulento.
Fibrinoso.
Hemoptoco.
Achocolatada.
Con membranas
Olor.
Nulo.
Ftido.

11

VMICA
Es la expulsin brusca por el rbol bronquial
de una coleccin purulenta, como en el
absceso pulmonar, o del contenido de un
quiste hidatdico.

12

HEMOPTISIS
Es la expulsin, con la tos, de sangre
procedente de la porcin del rbol respiratorio
situada por debajo de la glotis.
De acuerdo a su volumen en 24 horas se
clasifica en:
Leve
< 100 cc.
Moderada 100 250 cc.
Severa
> 250 cc.

13

HEMOPTISIS
Se produce en:
Enf. bronquiales (bronquiectasias, neo)
Afecciones pulmonares (TBC, neumonas,
abscesos, hidatidosis, infarto)
Cardiacas (estenosis artica, hipertensin
pulmonar, embolia pulmonar)
Generales (ditesis hemorrgicas)

14

DOLOR TORCICO
Cardiovasculares
(isquemia
miocrdica,
aneurisma
disecante)

Parietales
articulaciones
costoesternales
costillas,
parietal).

De la columna
vertebral
(discopatas,
espndiloartrosis
)
(piel,
pleura

Enfs del esfago y

mediastino
(esofagitis,
perforacin del
esfago, enfisema
mediastinal..)

Neurolgicos
(lesiones de
la mdula, del
fascculo
espinotalmico)

El pulmn y la pleura visceral no son

sensibles al dolor, en cambio lo es la
pleura parietal.
Los orgenes del dolor torcico pueden
estar en procesos:

Psicgeno
30%

Abdominales
(hernia del hiato,
lcera gstrica)
15

DOLOR TORCICO
Caractersticas:
Aparicin.
Localizacin.
Intensidad.
Propagacin.
Carcter.
Duracin.
Horario.
Periodicidad.
Modificaciones.
16

DISNEA
Sensacin consciente y desagradable del
esfuerzo respiratorio
Matkins
Y en ella hay una participacin activa de los
msculos accesorios de la respiracin.

17

DISNEA
0Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
1Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco
pronunciada.
2Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad
respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso.
3Tener que para a descansar al andar unos 100 m o a los pocos
minutos de andar en llano.
4La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvertirse.
Modificada del Medical Research Council

18

DISNEA
Segn el momento y forma de presentacin:
De esfuerzo (marcha, trabajo) y que calma
con el reposo.
De decbito o permanente, que aparece o se
acenta en posicin horizontal y se alivia al
levantarse.
Paroxstica, de aparicin brusca, sin esfuerzo
previo, intensa, generalmente nocturna
(insuficiencia cardiaca, asma bronquial).
19

DISNEA
Segn el momento y forma de presentacin:
Ortopneica, cuando obliga al enfermo a
estar sentado.
Plegaria mahometana, en los casos de
pericarditis con derrame.
Nerviosa o suspirosa, en los casos de
ansiedad.

20

DISNEA
De acuerdo al ritmo:
Disnea de Cheyne Stokes: es una ciclpnea,
con un periodo de apnea y luego
respiraciones de amplitud creciente hasta
ser hiperpneica, que despus se hace
decreciente hasta llegar al periodo de
apnea. Se encuentra en lesiones del SNC
(isquemias, tumores, traumatismos) y en
insuficiencia cardiaca.
21

22

DISNEA
De acuerdo al ritmo:
Disnea de Biot: Llamada tambin menngica,
es de ritmo irregular, equivalente a la
fibrilacin auricular.
Disnea de Kussmaul: Inspiracin amplia,
profunda y ruidosa, seguida de una ligera
pausa y luego de una espiracin corta y
quejumbrosa. Transcurrida otra pequea
pausa, se produce una nueva inspiracin.
Frecuente en la acidosis, en intoxicacin por
salicilatos
23

24

CAMBIOS DE LA VOZ
Voz ronca.
Voz nasal.
Voz bitonal: por parlisis del nervio recurrente
larngeo, debido a
Compresin por adenopatas (Ca bronquial
izquierdo, Ca esofgico y tiroideo).
Bocio.
Afecciones cardiovasculares (pericarditis)
25

EXAMEN FSICO
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.

26

INSPECCIN
Signos Extratorcicos.
Signo Torcicos.

27

INSPECCIN
Signos Torcicos
Previamente debemos de recordar la
topografa torcica.
Tenemos 3 regiones:
Anterior.
Posterior.
Lateral.

28

29

30

31

INSPECCIN
Tcnica
El enfermo debe de estar descubierto, por lo menos hasta
la cintura.
La posicin depende del estado del paciente.
La inspeccin que se debe hacer por delante, por detrs y
por los lados, comprende dos tiempos:
La Inspeccin
Esttica.
La Inspeccin
Dinmica.
32

 El examinador se coloca primero frente al paciente, luego detrs y finalmente a

sus costados.
Entonces observar:

INSPECCIN
ESTTICA

Estado de la piel y
sus anormalidades.
Registrar cambios
de color, presencia
de erupciones, etc.
En el TCSC apreciar
incrementos, ginecomastia, circulacin
colateral
En los msculos
atrofias.

Constitucin de la
caja torcica: simetra, capacidad,etc

La posicin del
enfermo.

33

INSPECCIN ESTTICA
Deformaciones Congnitas:
Trax piriforme (pera invertida)
Trax paraltico o astnico (alargado y plano)
Pectum excavatum (en embudo).
Deformaciones Adquiridas:
Trax enfisematoso (en barril, dimetro AP
aumentado)
Trax raqutico o en quilla.
Trax cifsico (convexidad del trax a nivel dorsal)
Trax cifoescolitico.
34

35

INSPECCIN DINMICA

EL TIPO RESPIRATORIO:
Costal superior
Costoabdominal
Abdominal.

36

INSPECCIN DINMICA
EL FENMENO DE LITTEN
Es la retraccin de los 5to, 6to,7mo y 8vo
espacios intercostales en forma descendente
durante la inspiracin.

37

INSPECCIN DINMICA
ABULTAMIENTOS ESPIRATORIOS
Cuando esto se presenta en los ltimos
espacios intercostales en las caras posterior y
lateral del hemitrax, estando el enfermo
sentado y respirando tranquilamente y
desapareciendo en el decbito lateral
opuesto.

38

INSPECCIN DINMICA
RETRACCIONES INSPIRATORIAS
Son fisiolgicas en personas delgadas.
Cuando es patolgica: Tirajes pueden ser
localizados, unilateral o bilateral.

39

PALPACIN
La forma del trax.
La simetra o asimetra del trax.
Corroborar sus deformaciones.
La expansin del trax (vrtices y bases).
La elasticidad torcica.
Las vibraciones vocales.
La sensibilidad.
Frotes pleurales o roncos palpables.
40

41

42

PERCUSIN
Este mtodo fue incorporado en su forma
inmediata (golpes con las extremidades de los
dedos semiflexio-nados), en 1761, por
Auenbrugger.
La tcnica que ms se emplea en la actualidad es
la percusin mediata digito-digital, que fue
iniciada por Piorry.

43

PERCUSIN DIGITO-DIGITAL
Se realiza de arriba abajo, un lado por vez, empezando por
detrs, siguiendo por delante, se comparan regiones simtricas.
Golpeando sobre un dedo (dedo plexmetro) apoyado
horizontalmente en el espacio intercostal, y con el dedo ndice
o medio de la mano derecha, en calidad de dedo percutor, o
con los tres dedos ndice, medio y anular derechos flexionados
en martillo.

Esta
percusin
digitodigital recoge adems la
sensacin
tctil
de
resistencia al dedo de
apoyo.
44

PERCUSIN DIGITO-DIGITAL

45

PERCUSIN
HALLAZGOS NORMALES:
El trax es sonoro y de tono grave.
Por delante y en el lado derecho, el trax es
sonoro hasta el 5to espacio intercostal donde
llega la lnea superior del lmite heptico, en
cambio en el lado izquierdo la sonoridad queda
limitada por dentro con la matidez cardiaca, que
arranca del esternn desde el 3er espacio y se
hace ms extensa en el 4to y 5to espacio.
Por debajo del corazn, encontramos
timpanismo debido a la presencia del estmago.
46

PERCUSIN
EST DIFICULTADA POR:
Dolor de la pared.
Por colocar el dedo plexmetro sobre el hueso.
Por colocar el dedo plexmetro en forma
transversal con respecto al recorrido costal.
Por obesidad, edema u otra causa que haga
espesa la pared.

47

PERCUSIN
HALLAZGOS ANORMALES
Hipersonoridad (asma bronquial)
Lmite inferior descendido (enfisema)
Matidez
Afecciones de la pleura (derrame pleural >
400 cc)
Neumopatas (hepatizacin, neoplasias o
atelectasias)
Timpanismo (la resonancia en las grandes
cavidades o neumotrax es anfrico con un
timbre metlico)
48

PERCUSIN
DERRAME PLEURAL
Es una matidez tpica, como de madera, que
frecuentemente se encuentra si el enfermo es
percutido sentado, con un lmite superior no
horizontal (de nivel) sino en curva de parbola.
El nivel ms bajo se encuentra adelante, junto
al esternn, y ms elevado en la axila posterior
(Curva de Damoiseau).
En el hidrotrax no hay esta curva, ni soplo
pleurtico y el desplazamiento es grande al
cambiar de posicin.
49

AUSCULTACIN
Este procedimiento fue usado primeramente
por Hipcrates (auscultacin inmediata), y
mucho despus se vi desarrollada por
Laennec (1781-1826).
Para realizarla Laennec invent el
estetoscopio (auscultacin mediata).

50

AUSCULTACIN
TCNICA
Se apoya el estetoscopio en el trax.
Se va desplazando de arriba abajo, primero un lado y
luego el otro, escuchando la inspiracin y espiracin
varias veces, y comparando las regiones simtricas.
Auscultar luego la voz y la tos.
Esta auscultacin se verifica haciendo que el enfermo
pronuncie la palabra treinta y tres, en voz alta y con
la voz cuchicheada y, si hay, estertores, despus de
algunos golpes de tos, para determinar los cambios
de los ruidos anormales sobreagregados tras este
acto.
51

AUSCULTACIN

52

AUSCULTACIN
HALLAZGOS NORMALES
Murmullo Vesicular: se apreciar donde
exista parnquima por debajo de la zona
auscultada. Es de timbre dulce. Ocupa todo
e tiempo inspiratorio y la primera parte de
la espiracin.
Soplo Brnquico: Denominada tambin
respiracin broncovesicular.se escucha bien
en la regin subclavicular y en la regin
interescapular.
53

AUSCULTACIN
HALLAZGOS NORMALES
Respiracin Laringotraqueal: es debida al
aire que pasa por la estenosis que
significan las cuerdas vocales. De tono
agudo en los dos tiempos respiratorios.
Se escucha delante de la trquea y la
laringe, en la regin lateral del cuello y en
la regin esternal derecha.
54

AUSCULTACIN
HALLAZGOS ANORMALES
Abolicin del Murmullo Vesicular: Slo en
una zona o en todo un hemitrax. Puede
deberse
a
obstruccin
bronquial
(atelectasia), a algo que se interpone
(neumotrax, derrame pleural) o a la
desaparicin de la distensibilidad inspiratoria
pulmonar (enfisema).
Disminucin del Murmullo Vesicular: Puede
ser localizada o generalizada (secuelas de
TBCP).
55

AUSCULTACIN
HALLAZGOS ANORMALES
Respiracin ruda: El MV tiene un timbre seco
(fibrosis pulmonar).
Soplos respiratorios:
Soplo tubrico: Es el ruido gltico normal
transmitido hasta el que escucha, ya sea por
falta de aire a los alveolos, ya por algn
proceso pulmonar condensante que permita
su transmisin desde la laringe hasta el odo.
No vara con la posicin. Su onomatopeya es
A.
56

AUSCULTACIN
HALLAZGOS ANORMALES
Soplos respiratorios:
Soplo Bronquial: Denominada respiracin
soplante. Es inspiratorio y espiratorio. De
tonalidad intensa, grave y spera. Su
onomatopeya es J.
Soplo Pleurtico: Es espiratorio. Su
onomatopeya es E. Su timbre es dulce, se
le escucha en el lmite superior del
derrame pleural. Vara con el cambio de
posicin.
57

AUSCULTACIN
HALLAZGOS ANORMALES
Soplos respiratorios:
Soplo Cavitario: Cuando entre el sistema
bronquial y el odo hay una cavidad
superficial que hace de resonador y existe
una condensacin alrededor, y cuando el
bronquio es permeable. En ambos tiempos de
la respiracin.
Soplo Anfrico: de tono agudo, propio del
neumotrax a tensin.
58

AUSCULTACIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS:
Estertores bronquiales:
Roncantes: Ruidos graves, hmedos, que
nacen en los bronquios gruesos. Pueden ser
palpables e incluso odos por el enfermo.
Ocurre en los dos tiempos respiratorios.
Sibilantes: Son agudos, nacidos en un
bronquio fino (extralobulillar). Pueden ser
odos por el enfermo. Generalmente son
espiratorios pero pueden ser en ambas fases
de la respiracin.
59

AUSCULTACIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS:
Estertores Parenquimales:
Subcrepitantes: Francamente hmedos, se
hallan en los dos tiempos de la respiracin, se
modifican con la tos. Son de origen bronquial
intralobulillar.
Crepitantes: Son ruidos caractersticos del
compromiso alveolar, se les compara al
estallido de la sal en el fuego (Laennec) o a un
mechn de cabellos deslizndose entre dos
dedos. No se modifican con la tos y son
escuchados al final de la inspiracin.
60

AUSCULTACIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS
Frotes pleurales: Son ruidos semejantes a lo
que produce un cuero frotado o un papel de
seda. Es superficial, por contacto pleural al
deslizarse ambas hojas de la serosa
despulidas y rugosas por la inflamacin.
Ocurre en ambas fases de la respiracin. No
se modifica con la tos, aumenta con la
presin del estetoscopio.
Generalmente localizado y unilateral.
61

AUSCULTACIN
AUSCULTACIN DE LA VOZ ALTA
Normalmente se la escucha en el rea torcica no del todo clara y poco
distinguible en sus slabas.
Cuando se halla aumentada (por condensacin o cavidades) se tiene:

La Broncofona: resonancia aumentada, con timbre

metlico. Significa condensacin pulmonar.
Pectoriloquia de Laennec: De tono grave, fuerte,
pronunciada como debajo de la Oreja. Significa cavidad y
condensacin pulmonar.
Egofona: O voz de cabra. Es entrecortada. Se halla en la
pleuresa.

62

AUSCULTACIN
AUSCULTACIN DE LA VOZ CUCHICHEADA
Normalmente no llegan a percibirse
netamente o bien articuladas las palabras.
Cuando llegan a ser transmitidas se
constituye la llamada pectoriloquia fona. Se
encuentra en condensaciones pulmonares.

63

AUSCULTACIN
AUSCULTACIN DE LA TOS
Debido a que existen estertores que
aparecen a continuacin de latos y otros que
se modifican con esta

64