Síndrome confusional agudo

o
Delirium

Medicina Interna.

Dr. L. Alberto Arteaga Mtz.

“Cuando en la fiebre persistente aparece
dificultad para respirar y delirium
(παραφποσυνη),
es un signo de fatalidad”

Hipócrates
Aforismos, IV, L
 Delirium

 Síndrome mental transitorio, caracterizado por trastornos globales de

las funciones cognitivas y de la atención.
 “Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo global, de la
atención, la actividad psicomotora y puede llegar a fluctuar en su
sintomatología dentro de un mismo día”

 “Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa, específica y

demostrable”

 Lipowski 1990
 Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA2000.
 Lipowski ZJ. Delirium in the elderly. NEJM 1889
  Delirium
 Deriva del latín
“d” - fuera de
Lira – camino , entre dos porciones de
tierra inundada

“Fuera de ruta”
 Importancia del tema
 Marcador de severidad
 Elevada morbimortalidad
 Mayor estadía hospitalaria
 Déficit cognitivo persistente

 Pobre reconocimiento
 Delirium: prevalencia

 10-15% de todos los pacientes

hospitalizados
 20-35% hospitalizados >70 años
 30-50% de ancianos con enfermedades
agudas
 30% tras bypass coronario
 50-60% tras cirugía en personas de más
de 60 años
 (Gustafson et al, 1988; Smith y Dimsdale, 1989; Wise y Trzepacz,
 1999; Valdés et al, 2001)
 Definición (DSM IV)
Afección frecuentemente reversible
y transitoria del metabolismo
cerebral, que tiene un inicio agudo o
subagudo, y se manifiesta
clínicamente por la presencia de un
amplio número de anomalías
neuropsiquiátricas
 Delirium

Criterios para el diagnostico

DSM IV.
1. Alteración de la conciencia con dificultas para centrar,
mantener o dirigir la atención.
2. Cambio de las funciones cognoscitivas (memoria,
desorientación, lenguaje o percepción).
3. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo
(horas o días) y puede fluctuar a lo largo del día.
4. Demostración que el cuadro es efecto fisiológico directo
de una enfermedad medica.
 American Psychiatric Association. 1994
 Delirium
Criterios para el diagnostico de Delirium debido a enfermedad médica.
CIE –10.

 Alteración de la conciencia (disminución de la capacidad de

atención al entorno con disminución de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atención.
 Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria,
desorientación alteración del lenguaje) o presencia de una
alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia o en desarrollo.
 La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo
(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
 Demostración a través de la historia, de la exploración física y de
las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica.
Delirium

 Envejecimiento normal
 Cambios fisiológicos
 SNC
 Neurotransmisores
 Acetilcolina
 Ciclo sueño – vigilia
 Menor tolerancia al estrés

 Trzepacs. Advances in diagnosis of delirium. Psychiatr Clin N AM

2006.
 Fisiopatología

 Interrupción de algún proceso metabólico

esencial, común a la mayor parte del tejido
nervioso.

 Afectación de áreas corticales y

subcorticales
 FISIOPATOLOGIA

Existen varias hipótesis:

 Fallo en la transmisión colinérgica o defectos
provocados por mediadores de la inflamación.
 Exceso relativo de dopamina
 Aumenta actividad gabaérgica
 Probable implicación de serotonina, corticoides,
opioides e histamina
 Es necesaria una alteración del metabolismo
cerebral, con una alteración de la producción o
utilización de la energía por parte de la corteza y
estructuras subcorticales.
 Fisiopatología
Neurotransmisión en el delirium

 Acetilcolina
 Dopamina

 Noradrenalina
 GABA
 Factores Predisponentes
 Características  Deshidratación/
demográficas Malnutrición

 Estado cognitivo  Polifarmacia/Drogas

previo psicoactivas

 Uso o abuso de sustancias

 Estado funcional toxicas

 Déficit sensorial  Enfermedad médica

coexistentes
 Delirium: factores de riesgo

 Niños y mayores de 60 años

 Enfermedades neurodegenerativas
 Intervenciones quirúrgicas (postoperatorio)
 Pacientes quemados
 Pacientes traumatizados graves
 Pacientes con tratamientos farmacológicos o
consumo de sustancias.
 Bajos niveles de albúmina sérica (ligamiento
fármacos)
 (Lipowski, 1990; Trzepacz y Francis, 1990)
 Principales factores etiológicos

 Causas intracraneales
 -Epilepsias.
 -TCE.
 -Infecciones ( meningitis, encefálitis)
 -Tumores cerebrales

 Extracraneales
 -Intox. Por fármacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot. Digital, insulina,
antiinflamatorios).
 -Tóxicos (monóxido de carbono, mercurio).
 -Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo)
 -Enfermedades sistémicas ( encefalitis, uremica, hepática Arritmia cardiaca,
insuf. Cardiaca)
 -Deficit de tiamina, vit B12, ac fólico, malnutrición.
 -Infección sistemica.
 -Alteraciones electrolíticas
 -Intoxicación/abstinencia de alcohol y otras drogas
 -Fiebre
 Diagnóstico Etiológico

Causas pueden ser múltiples

5 al 20% no se encuentra
clara etiología
 Delirium: clínica

 Comienzo agudo y fluctuación de sintomatología.

 Trastorno cognoscitivo global

 desorganización del pensamiento, alteraciones de la memoria,
incoherencia del lenguaje, con o sin ideas delirantes

 Alteración de la conciencia (cualitativas-cuantitativas).

 Disminución de la capacidad de dirigir, mantener o
desplazar la atención.
 Delirium : clínica
 Alteraciones perceptivas: ilusiones y
alucinaciones visuales (metamorfopsias, falsos
reconocimientos, micro zoopsias) (15-30%).

 Trastorno del ciclo sueño-vigilia.

 Trastorno emocional (llanto, miedo, angustia,
irritabilidad, apatía, disforia).

 Fluctuación de síntomas a lo largo del día

 Muy raras veces focalidad neurológica
 Delirium : subtipos

 Según la actividad motora

 Hiperactivo (15%)
 Hipoactivo (20%)
 Mixto (50%)
 Inclasificable (15%)

 Liptzin B, et al. 1992

 Formas de Presentación
HIPOACTIVO
HIPERACTIVO Activo y grita
Quieto y callado
Apático Agitado
Somnoliento Hipervigilante
Confuso Confuso
Se interpreta como Se interpreta como
depresión psicosis
 Clínica de Delirium

Causa de delirium en añosos

Presentación atípica de diversas

enfermedades
 Delirium Diagnostico -- Clínico

 Definir el síndrome patológico

 Identificar las manifestaciones psíquicas
acompañantes
 Identificar la enfermedad sistémica de
base
 Establecer la relación entre el cuadro
psicopatológico, enfermedad de base y
enfermedades comorbidas
 Delirium: diagnóstico

 ANAMNESIS
 Muy importante consumo de alcohol
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 biometria, perfil bioquímico, drogas en orina, TAC o
RNM cerebral, EEG, gases en sangre, punción
lumbar, VIH, etc.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 demencia, manía, trastorno psicótico agudo, afasia
de Wernicke
 TAC DE CRÁNEO
¿ Cuándo se indica ?
Síntomas de H.E.C.
Signos focales neurológicos
TCE
Pacientes sin factores predisponentes o
etiología no aclarada
Imposibilidad de realizar evaluación clínica
 Delirium y demencia

 La demencia es un frecuente factor de riesgo de

delirium
 Hasta el 55% de los delirium desarrollan una
demencia
 No puede diagnosticarse una demencia hasta 3
meses después de un delirium
 Delirium Demencia
 Demencia principal factor de riesgo
para delirium

 Delirium contribuye a empeorar el estado funcional

de un paciente con demencia

 Pacientes añosos con demencia nunca vuelven a

su estado basal luego de un episodio de delirium
 Principales Diferencias
Características Delirium Demencia

Inicio Agudo Insidioso

Duración Horas-Días Meses-Años
Curso Fluctuante Continuo
Síntomas Temblor postural Normal
motores Mioclonias
Vigilia Disminuida Normal
 Principales Diferencias
Características Delirium Demencia

Atención Alterada Normal

Memoria Afectada Amnesia

Lenguaje Incoherente Perseverancias

Alucinaciones Si No

Orientación Alterada Alterada

 Delirium Historia natural.

 La variabilidad en la forma de aparición y

en la intensidad de las características
clínicas, probablemente este relacionado
con la comorbilidad existente, los
tratamientos y las tensiones ambientales.
 Delirium: instrumentos de uso
Exploración neuropsicológica

 Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) (Folstein/Lobo et al, 1980)

 Delirium Rating Scale (DRS) (Trzepacs/Bulbena et al, 1998)

 Confusion Assessment Method (Inouye et al, 1990)

 Útil para aquellos profesionales no “expertos”
 Sensibilidad entre 94% 0 100%
 Especificidad entre 46 y 95%
 Delirium
Confusion Assessment Method (CAM)

 a. Inicio agudo y curso fluctuante

 b. Inatención
 c. Pensamiento desorganizado
 d. Nivel de conciencia alterado
 El diagnóstico se realiza si cumple a+b+c o d
(Inouye et al. 1990).

 No obstante tiene un uso limitado para el diagnóstico de delirium

basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV, ya que en éste
se requiere un trastorno de conciencia para el diagnóstico y
además tampoco se valora en este test el estado cognitivo.
 Tratamiento
Corrección de factores etiológicos

Medidas sintomáticas generales

Medidas sintomáticas medicamentosas

 Medidas Generales y Manejo

 Disminuir el déficit cognoscitivo

 repetición de fecha y lugar
 orientación horaria
 explicaciones accesibles
 participación de familiares
 objetos personales
 Ambiente tranquilo, iluminado, libre de
estímulos, objetos orientadores
 Tener presente la capacidad legal del paciente
 Medidas Generales y Manejo

 Prevenir deprivación de sueño

 mantener un horario fijo para dormir
 evitar ruidos nocturnos
 Movilizar al paciente y prevenir caídas
 Mejorar el déficit visual y/o auditivo
 Prevenir la deshidratación y/ alteraciones
electrolíticas
 Tratamiento
Corrección de factores etiológicos

 Alivio de síntomas
 Suspender fármacos no indispensables
 Revalorar posología de fármacos indispensables
 Corrección de disturbios hidroelectrolíticos
 Tratamiento específico
 Delirium: tratamiento
 TRATAMIENTO
 ETIOLÓGICO
 URGENTE (control de agitación, reducc.
daños)
 FARMACOLÓGICO (neurolépticos)

 Caso excepcional: •Delirium por abstinencia de alcohol (Delirium

Tremens) •Tto: Hidratación (sueros), BDZs y vitamina B1
 Tratamiento
Medidas sintomáticas farmacológicas

 Indicación Delirium hiperactivo

 Objetivo Frenar totalmente la agitación

 Subtratamiento Persistencia del delirium

Mayor requerimiento de
medicación
 Tratamiento
Tratamiento farmacológico

Fármacos de elección

Neurolépticos
 Delirium

 Antipsicóticos
 Clásicos o típicos.- Tienen principalmente dos
efectos, reacciones extrapiramidales y sedación
 Haldol (3.0 mg???)
 Atípicos.- Bloquean simultáneamente los
receptores dopaminérgicos D2 y
serotoninérgicos 5HT2
 JESUS FLORES. FARMACOLOGÍA HUMANA. 3a EDICION. BARCELONA. ESPAÑA. MASSON 1999
 Harzzard 2003.
 Delirium

 Risperidona.
 El más extensamente estudiado, en pacientes
ancianos.
 Eficacia en la disminución de brotes
psicoticos,agitación, delirium y agresión.
 Dosis de 1 a 2 mg/día demostró ser más
efectiva en la reducción de los síntomas.
 Tratamiento
Haloperidol
 Bloqueo dopaminérgico
 Vía de elección: intravenosa
 Inicio de acción: 10 minutos
 Vida media: 14 horas
 Seguro en pacientes: Cardiorrespiratorios
TEC
Epilepsia
 Tratamiento
Plan de administración

Dosis de Inicio:
Agitación leve: 2.5 mg
Agitación moderada: 5 mg
Agitación severa: 10 mg
 Tratamiento
5 mg
30 min.
ECG
10 mg Potasio
30 min.
20 mg

Si no se controla: BZD
 Tratamiento
Una vez controlada la agitación:

 2/3 del total de mg requeridos repartido

 en 4 dosis en las siguientes 24 horas

 Se disminuye la dosis 10-20% por día

 1 a 3 mg v/o en la noche durante 3 días

 Tratamiento
Haloperidol efectos adversos

 Arritmias ventriculares: torsades de pointes

 Sobresedación
 Síndrome neuroléptico maligno
 Trastornos extrapiramidales
 Prevención
 Movilización temprana
 Disminuir el uso de drogas psicoactivas
 Prevenir deprivación del sueño
 Lentes y audífonos si necesita
 Adecuado balance de fluidos y electrolitos
 Tratamiento del dolor
 Evitar uso de sonda vesical
 Prevención
 Adecuada nutrición

 Prevención de complicaciones postoperatorias

 Adecuado estimulo ambiental

 Adecuado aporte de oxigeno a encéfalo

 Evitar medicación innecesaria

 Delirium: Curso y pronóstico

 Fluctuante, empeoramiento nocturno

 Instaurado tto: duración entre 3 y 10 días

 Pronóstico recuperación
 recuperación completa 30-40%
 c/secuelas 20-30%
 fallecimiento 20-30%
 Delirium Conclusiones.
 El delirium muestra repercusiones practicas
notable:
 Por lo general indica la existencia de un cerebro
lesionado (reserva cerebral disminuida)
 Interfiere con el tratamiento que se esté realizando
 Prolonga las estancias hospitalarias
 Pone en peligro la vida del paciente
 Puede agravar o perpetuar una lesión cerebral ya
existente
 Requiere una intervención rápida
 Delirium

Es de vital importancia identificar el delirium

en forma pronta y adecuada, ya sea en
domicilio; residencia, hospital.

Mantener función cognitiva

“Mantener la funcionalidad.”