Atenção A Gestação de Risco

Sndromes Hipertensivas
Gestacionais
Gestao de Alto Risco
Prof. Claudio Alfredo Konrat
Classificao das Sndromes

Hipertensivas da Gravidez
A. HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA GESTACIONAL
1. Hipertenso gestacional (sem proteinria)
2. Proteinria gestacional (sem hipertenso)
3. Hipertenso e proteinria (pr-eclmpsia)
B. HIPERTENSO CRNICA E DOENA RENAL
CRNICA
1. Hipertenso arterial crnica (sem proteinria)
2. Doena renal crnica (proteinria e hipertenso)
3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada
C. HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA NO
CLASSIFICADAS
D. ECLMPSIA
Hipertenso Gestacional
A expresso refere-se ao aparecimento da hipertenso em
conseqncia da gravidez, e que acontece aps 20 semanas
de gestao.
presena de presso arterial diastlica > 90 mmHg
aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg do valor
conhecido previamente
ausncia de proteinria
mulheres previamente normotensas e sem proteinria
normalizao no puerprio remoto aps seis semanas
Possibilidade de evoluo clnica:
Pr-eclmpsia quando a hipertenso associa-se proteinria
Hipertenso arterial latente ou transitria (principalmente em
multparas)
Proteinria Gestacional
proteinria sem hipertenso
mulheres previamente normotensas e sem
proteinria, com diagnstico aps a 20 semana de

gestao
normalizao no puerprio remoto
Possibilidades de evoluo clnica:
proteinria postural (ortosttica)
infeco urinria
pr-eclmpsia (proteinria que precede a
hipertenso)
doena renal crnica no diagnosticada previamente
doena renal aguda
Pr Eclampsia
Pr-eclmpsia (hipertenso e proteinria), nas formas
leve ou grave:
aps a 20 semana de gestao em mulheres
previamente normotensas e sem proteinria
normalizao no puerprio remoto
aumento da presso arterial diastlica a 90 mmHg ou
mais
aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg
do valor conhecido previamente
presena de 300 mg ou mais de protenas em urina
de 24 horas ou labstix (1+) ou mais
Hipertenso Arterial Crnica

Causas:
essencial (primria)
vascular: vasculite, coarctao de aorta
endcrina: supra-renal (feocromocitoma)
induzida por droga
de origem renal
Diagnstico clnico:
hipertenso antes de 20 semanas de gravidez
hipertenso crnica comprovada em qualquer idade
gestacional
hipertenso que persiste aps seis semanas de
puerprio
Doena Renal Crnica

glomerulonefrite (secundria ou idioptica)
tbulo intersticial (infecciosa, txica ou
metablica)
Achados clnicos:
proteinria prvia 20 semana de gravidez
proteinria na presena de doena renal
previamente conhecida em qualquer idade
gestacional
proteinria persistente no puerprio remoto
Hipertenso Crnica com Pr

Eclampsia
Diagnstico clnico:
piora da hipertenso arterial, com aumento
de pelo menos 15 mmHg da presso arterial
diastlica sobre os nveis prvios
desenvolvimento de proteinria
fundo de olho com exsudato, edema e/ou
hemorragia retiniana
Diagnstico especfico:
bipsia renal com simultaneidade de leses
renais e de endoteliose capilar glomerular
Hipertenso e/ou Proteinria No

Classificadas
Esta categoria muito til na prtica clnica, por permitir que o
diagnstico clnico do quadro hipertensivo gestacional seja
revisto no puerprio.
primeira consulta de pr-natal aps 20 semanas
idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas clinicamente
superior a 20 semanas
histria clnica com informaes inconclusivas para o
diagnstico de hipertenso arterial crnica
Reclassificao no puerprio, aps seis semanas:
hipertenso e/ou proteinria gestacional: desaparecem a
hipertenso e/ou a proteinria
hipertenso crnica ou doena renal crnica: persistem a
hipertenso ou a proteinria, ou ambas
hipertenso arterial crnica com pr-eclmpsia superajuntada:
persiste a hipertenso e desaparece a proteinria
Eclmpsia
a presena de convulses tnicoclnicas generalizadas em mulher
com quaisquer dos quadros
hipertensivos descritos, no
causadas por epilepsia ou qualquer
outra patologia convulsiva, e que
pode ocorrer na gravidez, parto ou
at dez dias de puerprio.
Pr Eclmpsia
Conceitua-se como pr-eclmpsia
(PE) o aparecimento de hipertenso
arterial acompanhada de proteinria
em gestao acima de 20 semanas,
podendo haver ou no edema.
Anteriormente a este perodo, pode
surgir acompanhando doena
trofoblstica gestacional.
Pr Eclmpsia
Trade Clssica
Hipertenso
Proteinria
Edema
Caractersticas Clnicas
Assim, considera-se hipertenso o aumento dos
nveis tensionais de 140 x 90 mmHg, confirmado

aps perodo de repouso.
Como proteinria significativa, consideram-se os
valores maiores ou iguais a 300 mg em 24 horas ou
Labstix de (+) ou mais em amostra casual.
O edema, quando existente, pode ser localizado ou
generalizado. Deve ser realado o chamado "edema
oculto", explicitado pelo ganho ponderal excessivo e
que somente creditado quando associado a quadro
hipertensivo.
Fatores de Risco
primigestas
antecedentes familiares de pr-
eclmpsia/eclmpsia
antecedente pessoal de preclmpsia/eclmpsia
gestao gemelar
hipertenso arterial crnica, nefropatia, lupus,
diabetes
mudana de parceiro
Classificao das Pr Eclmpsias

A pr-eclampsia classificada em leve ou grave, de acordo com o
grau de comprometimento. Considera-se grave quando
presente um ou mais dos seguintes critrios:
presso arterial diastlica igual/maior que 110 mmHg;
proteinria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas;
oligria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora);
nveis sricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl;
sinais de encefalopatia hipertensiva;
sinais de insuficincia cardaca;
dor epigstrica ou no hipocndrio direito;
plaquetopenia (< 100.000);
aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL
desidrogenase lctica) e de bilirrubinas;
presena de RCIU e/ou oligomnio;
evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia
Conduta
Deve levar em conta:
Gravidade dos sintomas
Idade gestacional
Desta forma, trs eventualidades devem ser

analisadas:
a) Pr-eclmpsia leve no pr-termo
b) Pr-eclmpsia leve no termo
c) Pr-eclmpsia grave no pr-termo e termo
Pr Eclmpsia leve no pr termo

Avaliao da
Vitalidade Fetal
Avaliao Materna
Exames Laboratoriais
Com nveis tensionais iguais/acima de 100
mmHg recomendvel a internao para
avaliao e usar hipotensores
No
Comprometida
Comprometida
Antecipao do
Parto
Reavaliar...
Aguardar termo
Comprometida
Pr Eclmpsia leve no termo

Repouso
Tratamento
Ambulatorial
Dieta normosdica
Hipotensores
Avaliao materna e fetal entre a 37 e a 40
semana
Normais
Comprometida
Antecipao do
Parto
Reavaliar...
Aguardar termo
Comprometida
(At 40 semanas)
Pr Eclmpsia grave no pr termo e

termo
Avaliao Materna
Internao
(obrigatria)
Avaliao Fetal
Hipotensores
Cardiotocografia
Dopplervelocimetria
USOM (LA/BIOMETRIA FETAL)
No Melhora
Melhora
Mantidas
Reavaliar...
Comprometida
Antecipao do
Parto
Iminncia de Eclmpsia/Eclmpsia
Iminncia de eclmpsia corresponde ao quadro
de pr-eclmpsia grave, caracterizado

clinicamente por sinais de encefalopatia
hipertensiva, dor no epigstrio e hipocndrio
direito.
Eclmpsia o aparecimento de convulses
seguidas ou no de coma, no atribuveis a
outras causas, em paciente com pr-eclmpsia.
Assim, fica claro que no existe eclmpsia sem preclmpsia; ela fase mais grave da mesma doena.
CONDUTA
A conduta clnica na eclmpsia visa ao tratamento
das convulses, da hipertenso, dos distrbios
metablicos e cuidados e controles gerais.
Sndrome HELLP
quadro clnico caracterizado por hemlise (H = "hemolysis")
elevao de enzimas hepticas (EL = "elevated liver functions

tests") e plaquetopenia (LP = low platelets count").
Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada
como agravamento do quadro de pr-eclmpsia. A trade conceitual
quando completa dita HELLP completa; no entanto, quando isolados
os indicadores, necessitam o mesmo tipo de ateno e cuidados e a
condio , ento, chamada de HELLP parcial.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito pelo aparecimento da trade em grvida com preclmpsia. A hemlise caracterizada pela elevao de bilirrubinas e
da desidrogenase ltica, e facilmente detectada no esfregao de
sangue perifrico, pelo encontro de esquizcitos. As transaminases
hepticas sricas encontram-se com valores maiores que 70 UI/litro e
a trombocitopenia grave e em nveis menores que 100.000
plaquetas/mm3.
A sndrome HELLP associa-se freqentemente com outras
complicaes, como insuficincia renal aguda, edema agudo de
pulmo, coagulao intravascular disseminada (CIVD), rotura heptica
e morte materna.
Sndromes Hemorrgicas
Classificao
Entre 10% a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Pode
representar complicao gestacional ou agravos ginecolgicos
concomitantes com o perodo gravdico.
As mais importantes situaes hemorrgicas gestacionais so:
Primeira metade:
Abortamento
Abortamento habitual
Gravidez ectpica
Neoplasia trofoblstica gestacional benigna
Descolamento crio-amnitico
Segunda metade:
Placenta prvia
Descolamento prematuro da placenta
Rotura uterina
Hemorragias da 1 Metade
Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da
22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste

produto conceptual chamado aborto. O abortamento dito
precoce, quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando entre
13 e 22 semanas.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito clinicamente e atravs da ultra-sonografia. O
atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas
no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame
genital de grande importncia. O exame especular permite a
visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do
sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no
canal cervical e vagina. Pelo toque possvel a avaliao da
permeabilidade do colo, e a escuta dos batimentos cardacos fetais,
com sonar Doppler a partir da 13 semana, informa sobre as condies
de vitalidade ovular.
O exame ultra-sonogrfico definitivo para a avaliao da vitalidade
do concepto, presena de restos ovulares e da idade gestacional.
Abortamento
Conduta:
Abortamento Evitvel
Abortamento Inevitvel
Aguardar evoluo
Esvaziamento
a perda espontnea e sucessiva de trs ou mais
gestaes antes da 22 semana. Ocorre em cerca de 0,5% de

todas as gestaes.
Citam-se, entre outras, as seguintes condies como possveis
fatores causais:
Anomalias do desenvolvimento uterino (tero bicorno ou
septado).
Leiomiomas _ principalmente os submucosos
Incompetncia istmocervical
Sinquias uterinas
Causas endcrinas (diabete melito, disfuno da tireide)
Causa hormonal (insuficincia ltea)
Fatores imunolgicos
Fatores infecciosos
Diagnstico: Durante a gestao, feito por:
Anamnese (antecedentes ginecolgicos e obsttricos)

Exame ginecolgico
Ultra-sonografia obsttrica: rastreamento de malformao uterina e da
incompetncia istmocervical (medida do canal cervical e do orifcio interno do
colo)
Avaliao endcrina: TSH, T3, T4, glicemia
Pesquisa de infeces (rubola, toxoplasmose, clamdia, e citomegalovirus)
Avaliao imunolgica (anticorpos antifosfolpides, anticardiolipina e
anticoagulante lpico, anticorpos antinucleares)
No perodo intergestacional o diagnstico complementado pela
histerosalpingografia e prova de velas de Hegar.
Conduta:
Recomenda-se o acompanhamento quinzenal atravs das consultas de prnatal. O tratamento depende da etiologia. A correo do fator causal ser
instituda quando possvel. No caso da insuficincia ltea, utiliza-se
progesterona natural (supositrios de 25 _ 50 mg) por via vaginal, 2 a 3 vezes
por dia, at a 14 semana.
Gravidez ectpica
A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina.
DIAGNSTICO
Para o diagnstico utilizam-se dados clnicos e a ultra-sonografia.
Na avaliao clnica, so importantes a anamnese (histria de atraso menstrual, teste
positivo para gravidez, perda sangunea uterina, dores no baixo-ventre) e o exame fsico
(avaliao das condies gerais, sinais de irritao peritonial, etc).
Com a ultra-sonografia verifica-se a presena de tumor anexial (s vezes, com batimentos
cardacos) e de lquido livre no fundo do saco posterior.
Na ausncia do recurso ultra-sonogrfico, pode-se usar a puno do fundo de saco vaginal
posterior, procura de sangue na cavidade abdominal.
CONDUTA
A conduta geralmente cirrgica: laparotomia ou laparoscopia.
Para a gravidez tubria rota, indica-se a salpingectomia. Para a ntegra, a conduta
depender da mulher ter ou no prole constituda ou desejar nova gestao. Se no houver
desejo de nova gravidez, pratica-se a salpingectomia. Caso contrrio, est indicada a
cirurgia conservadora (salpingostomia ou a resseco segmentar).
Alguns estudos sugerem uso de metotrexato: para o saco gestacional ntegro, emprega-se
dose de 1 mg/kg de peso e, quando h massa slida ou complexa, as doses passam a ser
50 mg/m2 e administradas por via intramuscular
Mola Hidatiforme
A frequncia de 1 caso para cada 2.000
gestaes.
Na suspeita de mola hidatiforme, os casos
devem ser encaminhados a Centros de
Referncia que cuidam especificamente
desse problema, segundo protocolo nacional
coordenado pela FEBRASGO, conforme
proposto a seguir:
Mola Hidatiforme
SANGRAMENTO 1 TRIMESTRE/PRE ECLAMPSIA PRECOCE
ULTRASSONOGRAFIA
GESTAO EM CURSO
IMAGENS TPICAS DE MOLA

DOSAGEM DE -HCG
CONDUTA DA
HEMORRAGIA DA
PRIMEIRA METADE
ESVAZIAMENTO
SEGUIMENTO
Placenta prvia
Por placenta prvia entende-se a implantao da
placenta, inteira ou parcialmente, no segmento
inferior do tero, a partir da 22 semana.
A freqncia tem aumentado, pela alta incidncia de
cicatrizes de cesreas.
Descrevem-se trs tipos de placenta prvia, de
acordo com a localizao placentria, em relao ao
orifcio interno do colo:
total, quando recobre toda a rea do orifcio
interno;
parcial, quando o faz parcialmente;
marginal, quando a margem placentria atinge a
borda do orifcio interno, sem ultrapass-lo.
Placenta prvia
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. Clinicamente, pela
anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, indolor,

sbita, de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade,
no acompanhada de dor.
episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela
volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os batimentos
cardacos fetais esto mantidos.
A ultra-sonografia confirma o diagnstico e a localizao
placentria.
Quando o exame ultra-sonogrfico no possvel, o toque deve
ser feito de forma cuidadosa (precavendo-se contra eventual,
porm possvel, perda sangunea placentria macia) e, de
preferncia, em ambiente com recursos cirrgicos.
Placenta prvia
CONDUTA
A conduta depende dos seguintes parmetros: tipo de localizao
placentria, volume de sangramento, idade gestacional e

condies de vitalidade fetal.
Toda paciente com diagnstico placenta prvia em episdios
hemorrgicos deve ser internada. A conduta conservadora , em geral,
adotada, com recomendao de repouso e reposio das perdas
maternas.
O objetivo atingir o termo ou o mais prximo possvel; o uso de
medicamentos uterolticos discutvel e na presena de hemorragias
maiores deve ser evitado. Entre 28 e 34 semanas indica-se o uso de
corticides.
A conduta intervencionista, com antecipao do parto, fica na
dependncia da intensidade do sangramento materno, da idade
gestacional e condies de vitalidade fetal.
A via de parto depender, alm das condies maternas, do tipo de
placenta prvia. Nas marginais, a via preferencial a vaginal. Para as
totais absoluta a indicao de cesrea, com feto vivo ou morto. Para
as parciais, h indicao de cesrea.
Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a separao abrupta
da placenta antes do nascimento do feto, em gestao de 22 ou mais semanas.
No se conhece a causa da doena obsttrica, porm associa-se, em muitos casos,
hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores mecnicos, fatores placentrios.
Atualmente, constata-se associao entre DPP e uso de drogas ilcitas.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico e feito pela dor abdominal sbita, de intensidade varivel,
perda sangunea de cor vermelho-escura e em quantidade pequena, incompatvel com
o quadro materno de hipotenso, ou de choque.
Em parte dos casos o sangramento oculto.
Ao exame clnico, o tero hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os
batimentos cardacos fetais habitualmente no so mais audveis. H
comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e
mucosas, at choque grave e distrbios da coagulao sangunea.
Quando realizado o exame ultra-sonogrfico, o achado de rea retroplacentria
hipoecognica corresponde ao hematoma retroplacentrio.
Importante o diagnstico de coagulopatia causada pelo hiperconsumo local de

fatores e pela passagem de tromboplastina para a circulao materna, o que ativa o
sistema extrnseco, levando finalmente a um quadro de coagulao intravascular
disseminada.
Placenta Prvia
CONDUTA
A conduta clnica objetiva:
reposio de volume, princpio bsico para evitar complicaes como a
coagulopatia. Esta reposio feita base de concentrado de hemcias
associado ao soro fisiolgico (evitar o uso de solutos glicosados). Em situaes
excepcionais, na ausncia absoluta de sangue e derivados, pode-se utilizar
solues expansoras do plasma.
correo de coagulopatia, atravs da transfuso de plasma fresco congelado
(contm praticamente todos os componentes de coagulao), de crioprecipitado
(contm tambm fator VIII e fibrinognio) e de concentrado de plaquetas. O uso
de sangue fresco total fica restrito dificuldade do uso de outros
hemoderivados.
medidas gerais como cateterizao de veia calibrosa, sondagem vesical,
controles gerais de presso arterial, pulso, freqncia cardaca, freqncia
respiratria, etc., so indicadores importantes do choque hipovolmico.
Concomitantemente, procede-se avaliao laboratorial atravs do hemograma

(hemoglobina e hematcrito); de indicadores da funo renal; da gasometria
arterial e da instalao de coagulopatia.
A conduta obsttrica sempre a resoluo do parto. A escolha da via de parto
depende das condies de vitalidade fetal e condies maternas.
Infeces
Infeco Urinria
Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. O quadro
clnico varia de bacteriria assintomtica (mais de 100.000 colnias/ml

de urina). A Escherichia coli o agente etiolgico identificado.
DIAGNSTICO
Os casos mais leves caracterizam-se por disria, polaciria e urgncia
miccional. Nas infeces mais graves aparecem sintomas de queda do

estado geral, como: febre, calafrios, cafalia, nuseas, vmitos e
hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral, sugestivos de pielonefrite
aguda. O diagnstico laboratorial dado pelo exame do sedimento urinrio
e pela cultura.
CONDUTA
Nos casos leves, o tratamento ambulatorial e a antibioticoterapia feita
por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibiticos mais utilizados so a

ampicilina, a cefalosporina de 1 gerao e a nitrofurantoana, esta ltima
indicada para os germes gram negativos (E. coli). mesmo tratamento dos
casos leves.
Os casos graves requerem internao com controle dos sinais vitais,
hidratao e antibioticoterapia. O antibitico mais usado a cefalosporina
de 1 gerao
Toxoplasmose
A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e adquire
especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado
risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatmicos e
funcionais decorrentes dessa afeco podem ser observados
retardo de crescimento intra-uterino, morte fetal,
prematuridade e/ou toxoplasmose congnita (microftalmia,
microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental,
pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e
calcificaes cerebrais).
DIAGNSTICO:
Clnico: A anamnese pouco fidedigna em determinar o
passado de toxoplasmose. O exame fsico pode confirmar
dados da anamnese, mas, pela baixa especificidade desses
dados, o exame sorolgico necessrio para fechar o
diagnstico.
Laboratorial: A imunofluorescncia (Elisa) e hemoglutinao so
os testes utilizados para diagnstico.
Toxoplasmose
CONDUTA
Gestante com infeco aguda:
Aps o diagnstico da infeco aguda materna, independentemente da
idade gestacional, iniciar espiramicina. Aps informar sobre os riscos da
infeco para o feto/recm-nascido, propor o diagnstico da infeco fetal.
Diagnstico da infeco fetal:
Pode ser feito atravs da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos
contra ele no lquido amnitico e no sangue do cordo umbilical. As
possibilidades diagnsticas da infeco fetal pelo TG dependem dos
recursos financeiros e tecnolgicos disponveis. O exame ecogrfico s
diagnostica as complicaes tardias dessa afeco, lideradas por
microcefalia com hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e
alteraes de ecotextura heptica e esplnica.
Conduta aps os Procedimentos para Diagnstico da Infeco Fetal pelo
TG: Nos casos em que a pesquisa para identificar a infeco fetal pelo TG
negativa, questiona-se a validade de repeti-la aps 4 semanas. No entanto,
considerando que a morbidade da amniocentese relativamente baixa e
que a especificidade da PCR neste fluido elevada, teoricamente, justificase repetir essa pesquisa. Manter a espiramicina nas doses recomendadas
anteriormente at que se tenha o diagnstico definitivo.
Sfilis
A sfilis congnita considerada verdadeiro
evento marcador da qualidade de assistncia

sade materno-fetal, pela simplicidade
diagnstica e fcil manejo clnico/teraputico.
Classifica-se em:
Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de
evoluo): primria, secundria e latente recente;
Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de
evoluo: latente tardia e terciria);
Sfilis congnita (consultar a norma tcnica de sfilis
congnita do MS)
Sfilis
DIAGNSTICO
O diagnstico na fase primria clnico e dado pela
identificao do cancro duro. Esse sinal, quando localizado
internamente (vagina, colo do tero), pode passar
desapercebido na mulher. Na fase secundria, o diagnstico
clnico dado por erupes cutneas generalizadas (rosolas
sifilticas) e pelo condiloma plano (leses elevadas, papulosas e
circulares altamente contagiosas, localizadas nos genitais e
regio perianal).
Na fase terciria, a leso a goma sifiltica.
Na gestao, alguns dados clnicos sugerem a possibilidade de
sfilis: abortamento tardio (a partir do 4 ms), natimortos,
hidropsia fetal e parto prematuro.
O diagnstico laboratorial realizado pelo VDRL) e o FTA-Abs.
Sfilis
Recomendaes:
O parceiro deve sempre ser testado e tratado.
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo
mensal durante a gestao.
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina (evento
raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com
eritromicina e o feto no deve ser considerado tratado.
Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sfilis latente,
com perodo de evoluo desconhecido, e as portadoras do HIV sejam
tratados como sfilis latente tardia.
Portadoras do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada,
desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente.
As pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares
devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de
penicilinoterapia.
Notificao da sfilis materna pelo SINAN.
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o
aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia antiHIV.
HIV
Estima-se que sem qualquer interveno
15% a 30% das crianas nascidas de mes

soropositivas para o HIV adquirem o vrus na
gestao ou durante o trabalho de parto ou
parto, ou atravs da amamentao.
H evidncias de que a maioria dos casos de
transmisso vertical do HIV ocorre mais
tardiamente na gestao, durante o trabalho
de parto e no parto.
HIV
Um dos maiores avanos na preveno da
transmisso vertical do HIV foi demonstrado

no estudo multicntrico realizado nos
Estados Unidos e na Frana, em gestantes
que no amamentaram, o qual mostrou a
reduo de aproximadamente 70% com o
uso do AZT na gestao, parto e no recmnascido (Protocolo ACTG 076).
HIV
DIAGNSTICO
O diagnstico do HIV na gestao possibilita os
melhores resultados em relao transmisso
vertical, constituindo-se na interveno mais eficaz,
visando garantir a erradicao do HIV neonatal.
A identificao de gestantes soropositivas para o
HIV fundamental para um acompanhamento
adequado no ciclo gravdico-puerperal e no
perodo neonatal.
Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com
aconselhamento pr e ps-teste, independentemente
da situao de risco da mulher para a infeco pelo
HIV. O teste deve ser sempre voluntrio e
confidencial.
HIV
Recomendaes Clnicas
Estabelecer durante o pr-natal o acompanhamento conjunto da
gestante por infectologista ou clnico experiente no manejo de
pacientes infectadas pelo HIV.
Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a
gestante contagem de linfcitos CD4 e medida da carga viral, para
melhor avaliao do esquema teraputico e da necessidade de
quimioprofilaxias para infeces oportunistas
O AZT deve fazer parte de qualquer esquema teraputico que venha a
ser adotado para a gestante portadora do HIV, j que este
medicamento o nico anti-retroviral com eficcia comprovada na
reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar efeitos
adversos no recm-nascido que contra-indiquem seu uso.
Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV,
independentemente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou uso
concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser
iniciado a partir da 14 semana da gestao at o parto, com
reavaliao do tratamento no ps-parto. Quando a oportunidade acima
for perdida, o tratamento com AZT dever ser iniciado em qualquer
idade gestacional, inclusive no momento do parto.
HIV
Recomendaes Clnicas
Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio do
tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia de
efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas, vmitos,
astenia, mal-estar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao
ungueal, alterao das provas hepticas), reavaliar a conduta.
As mulheres que j vinham recebendo anti-retroviral previamente
gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios
da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante
evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados
os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a
criana. As condutas devero ser decididas caso a caso, em conjunto
com a gestante.
Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500
clulas/mm3, carga viral elevada ou que sejam sintomticas, podero
receber terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de
protease, a critrio mdico, de acordo com as recomendaes para
Terapia Anti-Retroviral em adultos e adolescentes contidas no
documento de consenso. (Documento disponvel nas Coordenaes
do Programa Estadual e Municipal de DST/AIDS).
HIV
Recomendaes Clnicas
Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a
gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de
parto e parto, at o clampeamento precoce do cordo.
Oferecer AZT soluo oral ao RN. Essa terapia deve iniciar-se o
mais precoce possvel nas primeiras 24 horas aps o parto, e
ser mantida at a 6 semana de vida, mesmo que as mes no
tenham recebido AZT durante a gestao e parto.
As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas
sobre o risco de transmisso do HIV durante a amamentao e
orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno, ou,
quando disponvel, o uso de leite de bancos de leite
credenciados pelo Ministrio da Sade. Nenhuma criana deve
receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher).
HIV
Recomendaes Obsttricas
a) Via de parto
Evidncias sugerem que a maioria dos casos de transmisso vertical
ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto,
sugerindo que o perodo mais apropriado para intervir, reduzindo o
risco da infeco vertical, seja o final da gestao.
Estudos recentes mostram que o parto cesreo, quando realizado de
forma eletiva, contribui para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Recomenda-se que os servios tenham por regra, inicialmente, avaliar
conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefcios do parto
cirrgico. Uma vez decidido pela cesrea eletiva, as seguintes
consideraes devem ser observadas:
a confirmao da idade gestacional obrigatria, para prevenir a
prematuridade iatrognica,
cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em
condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e
perinatal.
considerar a utilizao de antibitico profilaxia, com cefalosporina de
segunda gerao, administrada em dose nica no momento do
clampeamento do cordo umbilical.
HIV
Recomendaes Obsttricas
No h necessidade em isolar a paciente portadora do HIV.
Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneam com bolsa
rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado.
Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestao,
trabalho de parto e parto (amniocentese, amniotomia).
No parto vaginal, evitar a episiotomia.
Realizar o clampeamento imediato do cordo umbilical.
Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando
traumatismos em mucosas. Imediatamente aps o parto, lavar o
recm-nascido com gua e sabo.
Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno.
Ao receber alta no puerprio, a mulher deve ser orientada quanto
importncia do acompanhamento clnico dela e da criana.
Orientar gestante/purpera quanto ao uso de preservativo em todas as
relaes sexuais.
O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.
HIV
Recomendaes para o recm-nascido
AZT - soluo oral 10 mg/ml
Iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente
at a 8 hora), na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas,
durante 6 semanas.
Excepcionalmente, quando o RN no tiver condies
de receber o medicamento por via oral, deve ser
utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do
esquema recomendado acima.
A dose de AZT apropriada para RN prematuros
abaixo de 34 semanas de gestao ainda no est
definida; nas crianas acima de 34 semanas, a
farmacocintica do medicamento semelhante das
crianas de termo.
Diabete Mlito
Diabete Melito
O diabetes mellitus doena metablica crnica, caracterizada
por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de

morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e
malformaes fetais.
O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classificado como:
Diabetes pr-gestacional (inclui o diabetes prvio gravidez: tipo 1,
tipo 2 ou outros).
Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).
O diabetes pr-gestacional requer tratamento especializado por equipe
multiprofissional, visando prevenir as malformaes fetais associadas
hiperglicemia periconcepcional e as demais complicaes maternas
e fetais associadas gravidez. Assim, mulheres com diabetes que
planejam engravidar devem ser encaminhadas para centros de
ateno secundria ou terciria, visando: compensao metablica
pr-concepo; avaliao da presena de complicaes crnicas da
doena; e orientao especializada para a preveno de malformaes
fetais, incluindo o uso rotineiro de cido flico. Mulheres com diabetes
que engravidaram sem esse planejamento tambm devem ser
encaminhadas a servio especializado prontamente.
Diabete Gestacional
O diabetes gestacional definido como a
"intolerncia aos carboidratos, de graus

variados de intensidade, diagnosticada
pela primeira vez durante a gestao,
podendo ou no persistir aps o parto".
O diagnstico feito partir do rastreamento
das gestantes por dosagens da glicemia,
importando o acompanhamento das
gestantes com nveis acima de 90 mg/dl,
associado aos dados da anamnese.
Diabete Gestacional
ANAMNESE:
Idade superior a 25 anos
Histria pessoal
Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1 grau)
Antecedentes obsttricos: (Macrossomia, Polidrmnio, Morte
fetal (inexplicada principalmente) ou Neonatal, Malformaes,
Retardo do crescimento fetal)
Exame obsttrico atual:
Ganho de peso excessivo, Altura uterina > que a esperada,
Crescimento fetal excessivo, Polidrmnio.
Exame fsico:
Baixa estatura, Hipertenso arterial, Disposio central
excessiva de gordura corporal
Gestantes que no apresentam quaisquer dos fatores de risco
enumerados, so consideradas de baixo risco, no requerendo

procedimentos de rastreamento do diabete gestacional.
Diabete Gestacional
CONDUTA
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para
centros de ateno secundria.
Na impossibilidade desse encaminhamento, podem ser adotadas algumas das
recomendaes de entidades oficiais, descritas a seguir:
a) Dieta
O tratamento inicial consiste na prescrio de dieta para diabetes que permita
ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante,
avaliado pelo ndice de massa corporal.
Quando o ndice for normal, a ingesto calrica diria pode ser estimada por
aquela usual pr-gravdica, acrescentando, a partir do segundo trimestre, 300
kcal/dia.
Em gestantes com sobrepeso ou obesas, pequenas redues de ingesto
calrica podem ser recomendadas (dietas com at 1.800 kcal/d no parecem
induzir efeitos adversos ao feto).
Gestantes magras requerem ingesto calrica capaz de prover ganho
adequado de peso. A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeies
dirias.
Carboidratos de absoro rpida, como o acar comum, quando permitidos
moderadamente a gestantes com bom controle metablico, devem entrar no
clculo do valor calrico total da dieta. Os adoantes artificiais no calricos
podem ser utilizados, evitando-se aqueles base de sacarina.
Diabete Gestacional
b) Atividade fsica
A atividade fsica pode fazer parte da estratgia de tratamento do diabetes
gestacional. Pacientes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um programa
de caminhadas regulares e/ou de exerccios de flexo dos braos. Gestantes
que j praticavam exerccios regularmente podem mant-los, evitando os de
alto impacto.
c) Controle glicmico
O controle glicmico feito, sempre que possvel, com glicemias de jejum e
ps-prandiais semanais; a medida da glicosria no til na monitorizao
do controle metablico na gravidez.
O crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal maior ou igual ao
percentil 75 em ecografia obsttrica realizada entre 29 e 33 semanas de
gestao) critrio para o uso de insulina.
A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/kg,
preferencialmente em mais de uma dose diria. O uso de insulinas humanas
recomendado.
A monitorizao domiciliar das glicemias capilares deve ser estimulada nas
gestantes que usam insulina, com medidas trs a cinco vezes por dia (antes do
caf da manh, antes do jantar e uma ou duas horas ps-prandiais).
As necessidades insulnicas tendem a aumentar progressivamente durante a
gravidez. O emprego de antidiabticos orais na gravidez contra-indicado.
Diabete Gestacional
d) Conduta obsttrica
O controle obsttrico o de uma gestao de risco:
exame obsttrico semanal ou a cada duas semanas,
conforme a evoluo clnica; deve ser ao menos
semanal a partir das 36 semanas.
O aumento na incidncia de alteraes hipertensivas
na gestao com diabetes deve promover cuidados
especficos para sua identificao e manejo.
A avaliao de bem-estar fetal pode ser adiada at
as 40 semanas, em gestantes tratadas apenas com
dieta e que no apresentam outras intercorrncias.
Em gestantes que usam insulina, indicar a realizao
de ultra-som e cardiotocografia anteparto a partir de
32-34 semanas.
Diabete Gestacional
e) Parto
As gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias da gravidez podem
aguardar a evoluo espontnea para o parto. As gestantes tratadas apenas com dieta
seguem a orientao obsttrica habitual.
A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por
avaliao clnica e ultra-sonogrfica. Em trabalhos de parto com evoluo arrastada,
reavaliao das propores feto-plvicas deve ser feita para minimizar a ocorrncia de
distcia de ombro.
Gestantes em uso de insulina requerem ateno especial:

1. se for programada a interrupo da gestao antes de 39 semanas,
necessrio realizar amniocentese para avaliao da maturidade pulmonar:
2. gestantes cujo parto programado devem permanecer em jejum e no
receber a dose diria de insulina;
3. a infuso de soluo de glicose a 5% iniciada assim que se estabelea a
fase ativa do trabalho de parto;
4. se a dose diria de insulina j tiver sido administrada, manter acesso
venoso com infuso contnua de soluo de glicose, e monitorizao mais
freqente da glicemia capilar;
5. durante o trabalho de parto, os nveis de glicemia capilar devem ser
mantidos entre 70 e 110 mg/dl;
6. monitorizao fetal intraparto recomendada, bem como a presena de
neonatologista.
Diabete Gestacional
f) Ps-parto
O aleitamento natural deve ser estimulado.
Observar os nveis de glicemia nos primeiros
dias aps o parto, pois a maior parte das
mulheres no mais requer o uso de insulina.
Seu uso estar indicado caso ocorra
hiperglicemia no perodo de amamentao.
O estado de regulao da glicose dever ser
reavaliado a partir de seis semanas aps o
parto, empregando-se a glicemia de jejum ou
o teste oral de tolerncia com 75 g de
glicose.

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Classificao das Sndromes

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Hipertenso Arterial Crnica

Doena Renal Crnica

tbulo intersticial (infecciosa, txica ou

Hipertenso Crnica com Pr

Hipertenso e/ou Proteinria No

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nveis tensionais de 140 x 90 mmHg, confirmado

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antecedentes familiares de pr-

Classificao das Pr Eclmpsias

Desta forma, trs eventualidades devem ser

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Pr Eclmpsia leve no pr termo

Pr Eclmpsia leve no termo

Pr Eclmpsia grave no pr termo e

de pr-eclmpsia grave, caracterizado

elevao de enzimas hepticas (EL = "elevated liver functions

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22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste

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Importante o diagnstico de coagulopatia causada pelo hiperconsumo local de

Concomitantemente, procede-se avaliao laboratorial atravs do hemograma

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miccional. Nas infeces mais graves aparecem sintomas de queda do

por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibiticos mais utilizados so a

evento marcador da qualidade de assistncia

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15% a 30% das crianas nascidas de mes

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