Hospital Alfredo I.

Perrupato
Servicio de Ortopedia y Traumatologia
Dr Alejo Garcia Bensi
Noviembre 2014

 Mujer de 50 aos que consulta por presentar dolor en pies en

metatarsofalangica del 1er dedo bilateral

Dolor en la marcha
Refiere que en los ultimos 5 aos comenzo a desviarse el 1er dedo
Uso de calzado de tipo tacos

Aumentar la
base de
sustentacin.

3 FUNCIONES

Proporcionar una
palanca que
intervenga en la
marcha.

Soportar el
peso del
cuerpo.

80Kg
80Kg
EJE DEL PIE

80Kg

45Kg

En talo

35Kg

Posicin Neutra
80Kg

80Kg

En Equino
40Kg

40Kg

Con Taco de 2 cm.

80Kg

EN REPOSO

DURANTE LA
FLEXION PLANTAR

TRIPODE DE
SUSTENTACION

ARCO INTERNO

ARCO EXTERNO

ARCO ANTERIOR

MARCHA

Dorsiflexin

Plantar
Flexin

 Subluxacion estatica de la primer

articulacion metatarsofalangica,
caracterizada por desviacin en valgo del
primer dedo >15 y un angulo
intermetatarsiano >9
Es la deformidad que con mayor

frecuencia encontramos en el antepie

 Esta

formado por el eje

longitudinal
del
primer
metatarsiano y el eje de la
falange proximal.

El valor

normal es de 8 a 10
segn Lelivre.

Mide la desviacin en sentido

lateral del primer dedo.

 Esta formado por los ejes del

primer y segundo metatarsiano.

Mide la desviacin medial del

primer metatarsiano en relacin

con el segundo metatarsiano.
Su valor normal es de 5 a 10

 Probablemente relacionado con una predisposicin de tipo

congenenito con una formula metatarsal tipo index minus y una

formula digital tipo egipcio

Tiene carcter familiar y es mucho mas frecuente en el sexo

femenino

Asimismo la presencia de un pie pronado, la hipermovilidad del

primer radio y la forma de la carilla articular del primer

metatarsiano.

Alteraciones Oseas
1er metatarsiano

-Prominencia osea en la parte Interna

-Acortado
1er dedo
-Largo
-Pronado
Sesamoideos: Generalmente no estn luxados
Art.cuneometatarsiana

 Angulo Intermetatarsiano <9

Angulo metatarsofalangico <15

Angulo PASA o DMAA (ngulo distal de la articulacin

metatarsofalngica) <9
Angulo DASA (Distal Articular Set Angle) <10

 La traccin del Abductor a nivel de la

falange favorece el valgo del primer

dedo
EL Aductor se convierte en flexor

plantar
El extensor largo y el flexor largo actan

como la cuerda de arco

 Deformidades de los dedos laterales

Subluxaciones y Luxaciones

metatarsofalangicas
En el Quinto radio: Juanete de sastre, dedo

en martillo

 Dolor:

Es importante desde el punto de vista

clnico

Dificultad para calzarse

Motivos esteticos

 El origen del dolor, se produce por las siguentes causas:

Dolor por sobrecarga de los metatarsianos centrales, la metatarsalgia suele ser

mas precoz e intensa que el dolor en el juanete.

Dolor por el roce de la exostosis con el calzado, aparece hiperqueratosis e

higroma, en ocasiones muy doloroso.

Dolor en la articulacin cuando surge artrosis en la articulacin MTTF.

 Incremento del ngulo IMT.

Subluxacin

de
articulacin MTF.

la

primer

Pronacin del primer dedo.

Grados de Deformidad
Primero o Leve:

Angulo intermetatarsiano menor a 15

Angulo MTF menor a 30
Articulacin MTF congruente
Subluxacion sesamoidea mnima

Segundo o Moderado:

Angulo intermetatarsiano entre 15-18

Angulo MTF entre 20-40
Subluxacion MTF
Sesamoideo lateral luxado entre 70 y 100%

Tercero o Severo:

Angulo intermetatarsiano mayor a 18-20

Angulo MTF mayor a 40
Hallux pronado
Articulacin MTF incongruente
Luxacin sesamoidea lateral del 100%

 Por un tiempo prudencial

antes de decidir conducta

operatoria
Ayuda variable en el alivio
de los sntomas

Calzado Adecuado: cuero

blando, punta ancha y suela

blanda
Plantillas con realces
Reduccin de Peso
Separador de espuma de
goma entre 1 y 2 dedo
Fieltros fenestrados sobre
exostosis
Reposo y calor

 El procedimiento quirrgico debe tener en cuenta:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Desviacin en valgo del dedo gordo

Desviacin en varo del 1er MTT
Pronacin del dedo gordo, 1er MTT o ambos
Hallux valgus interfalangico
Artrosis y limitacin de la movilidad de la 1ra Art
MTTF
Longitud del 1er MTT
Movilidad u oblicuidad excesivas de la 1ra art
cuneometatarsiana
Eminencia medial
Localizacin del componente sesamoideo
Sincrona y equilibrio musculotendinoso extrnseco e
intrnseco

 Existen mas de 100

procedimientos descriptos en la
literatura
Esto indica que ninguno es el
procedimiento ideal
Ninguno corrige la totalidad de
las deformidades

Dirigido a corregir:
Deformidad en valgo falange proximal
Pronacin del dedo hallux
Eminencia medial prominente cabeza

1 metatarsiano
Subluxacion de los sesamoideos
Varo 1 metatarsiano

 Categoras:
Exostectoma simple
Reparacin Estructuras Blandas
Osteotoma metatarsiana proximal
Osteotoma metatarsiana distal
Osteotoma falange proximal
Artroplasta con reseccin
Artrodesis

Tratamiento Quirrgico
ARTICULACION
Congruente

Osteotoma en Chevron
Exostectoma + partes blandas
Exostectoma + osteotoma falngica Akin

Incongruente

Angulo IM menor a 15

Osteotoma distal Chevron (Menor 50a)

Angulo MTF menor a 30

Partes Blandas
Osteotoma Proximal + partes blandas

Artrosis MTF

Angulo IM mayor a 15

Partes Blandas + Osteotoma Proximal

Angulo MTF mayor a 30

Osteotoma Falngica + Osteotoma en

Chevron

Angulo IM mayor a 20

Osteotoma Basal + Partes Blandas

Angulo MTF mayor a 40

Artrodesis MTF

Artrodesis
Artroplasta

Soft tissue:
Modified Mcbride
Distal MTB osteotomy HVA 40, IMA < 13:
Chaveron.. biplanar Chevron

Mitchel
Proximal MTB osteotomy: HVA >40, IMA >13
Scarf

Crescentric

Ludloff

Broomstick

Combined MTB osteotomy: severe disease (HVA 41-50,

IMA 16-20)
Proximal phalanx osteotomy

Akin
Arthrodesis
1st MTJ
Lapidus-1st metatarsocuneiform

 Hipertrofia de eminencia medial

sin valgo significativo

Paciente joven con deformidad
leve a moderada
1 mm por dentro del surco

sagital

 H.V. leve a moderado

(menor a 40)
Varo 1 metatarsiano de 15
o menos
Liberacin Aductor del

dedo gordo, capsula y

ligamento metatarsiano
transversal
Liberando as los
sesamoideos

SILVER POPULARIZO
CAPSULORREFIA MEDIAL, EXOSECTOMIA MEDIAL LIBERACION
LATERAL DE LA CAPSULA DEL ADUCTOR

EL TENDON SE DISECA DEL SESAMOIDEO LATERAL; LA PARTE

DISTAL DEL TENDON QUEDA FIJA ASU INSERCION EN LA BASE
DE LA FALANGE PROXIMAL.
EL TENDON SE ACORTA 1.5CM PROXIMAL A SU UNION MUSCULO
TENDINOSA.
PERMITIENDO ASI LA RETRACCION DEL MUSCULO ADUCTOR
DEL HALLUX.

 No correccin luego de procedimiento de partes blandas

Varo 1 Metatarsiano mayor de 15

* Austin y col. (1968); Hawkins y col. (1945); Hohmann (1925);

Bonney MacNab (1952)

 Severe deformity

IMA > 20
HVA > 50
have high corrective power due to their proximal location providing a
long lever arm.
More demanding.
Accompanied by soft tissue procedure

Crescentic

Ludloff

Proximal
chaveron

Scarf

 En adolescentes y adultos de hasta 50

aos
H.V. de hasta 30
Angulo intermetatarsiano de 15 o menos

Sin evidencia de pronacin dedo gordo

* Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)

Osteotoma metatarsiana distal

En Chevron
Osteotoma en chevron con base proximal
Osteotoma horizontal en 2 planos (el
ngulo debe aproximarse a los 60)
Desplazar cabeza metatarsiano en
direccin lateral (no mas del 1/3 del hueso
difisis)
Cuidadosamente se impactan

Se puede estabilizar con alambre de

Kirschner

* Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)

Medial capsular imbrication ,,

A, Preoperative deformity in 30-year-old patient. B, Correction obtained at surgery. C, Preoperative and postoperative radiographs (note fibular sesamoid was
not removed). More deformity can be corrected by fibular sesamoidectomy, but overcorrection (hallux varus) is risk.

technique
medial capsule of 2nd MTP is sutured to lateral capsule of 1st.
adductor hallucis is released and interposed.

 Extirpacin eminencia medial

Liberacin cpsula externa

Osteotoma en cua cerrada metafisis

proximal

Mantiene la congruencia articular

No realinea el metatarsiano

* Akin (1925)

 RESECCION DE EMINENCIA MEDIAL

PLICATURA CAPSULAR MEDIAL

TECNICA
INCISION LONGITUDINAL
SOLTURA DE INSERCIONES CAPSULARES DEBILES

 Reseccin extremo proximal falange

Recomendado en pacientes
relativamente inactivos

Reseccin eminencia medial

Capsula interna y placa plantar se fijan a
la falange proximal

Edad avanzada c/ H.V. severo

Recurrencia POP

Se fija con Steinmann intramedular

* Davies-Colley (1887); Keller (1904-1912)

 H.V. asociado a artritis

reumatoidea
Recurrencia POP
Fracaso implante
Hallux rgido
Artritis degenerativa
postraumtica
H.V. asociado a perdida del
segundo dedo
Osteotoma falange y metatarsiano
Dedo gordo con 10-15 de valgo; dorsiflexion 30 hombres, 45 mujer
Fijar con Steinmann roscados fuertes
* Broca (1852); Clutton (1894); Du Vries (1965); McKeever (1952); Mann y
Oates (1981)

 Infeccin
Retraso cicatrizacin de la herida
Esfacelacin de la piel

Cicatriz adherida
Dehiscencia tarda de la herida

Complicaciones
Diafisis metatarsiano

Acortamiento
Dorsiflexion
Flexin plantar
Valgo excesivo
Falta de consolidacin

Complicaciones
Cabeza metatarsiano

Extirpacin excesiva de hueso

Desplazamiento
Necrosis avascular

Complicaciones
Falange proximal

Falta de consolidacin
Consolidacin viciosa
Necrosis avascular
Inestabilidad

 Paciente de 68 aos que consulta por dolor en la articulacin MTF

Refiere rigidez de su 1er dedo que ha ido evolucionando a lo largo de los

aos (10 aos aprox)

Antecedentes de artrosis en tratamiento
Dolor e impotencia funcional durante la marcha, refiere que le cuesta el
despegue durante la marcha

 Condicin caracterizada por la perdida de movilidad de la articulacion de la

1era MTF en adultos dado por una artritis degenerativa

Formacin de osteofitos en la cara dorsal (impingement)
Fisiopatologia de causa primaria desconocida
Traumas agudos y/o microtraumas predisponen a cambios artriticos
Variantes anatomicas de la 1era MTF podrian ponerse en juego durante el rol

de la artritis

Exam Findings

Radiographic Findings

Grade 0

Stiffness

Normal

Grade 1

mild pain at extremes of motion

mild dorsal osteophyte, normal

joint space

Grade 2

moderate pain with range of

motion increasingly more constant

moderate dorsal osteophyte, <50%

joint space narrowing

Grade 3

significant stiffness, pain at

extreme ROM, no pain at midrange

severe dorsal osteophyte, >50%

joint space narrowing

Grade 4

significant stiffness, pain at

extreme ROM, pain at midrange of motion

same as grade III

Sintomas
Dolor en 1st MTF e inflamacin que empeora cuando se realiza la dorsi
flexion del 1er dedo y cuando se comprime.
Irritacion cuando se usa zapatos dado al osteofito en cara dorsal y a la
compresion del nervio cutaneo dorsal produciendo parestesias
A medida que la enfermedad progresa, el dolor comienza a apagarse
Examen Fisico
Limitada dorsiflexion
Dolor en la movilidad pasiva y rigidez

Radiografias a pedir
AP, lateral, oblicuas
Hallazgos
Osteofitos especialmente dorsal
Estrechamiento del espacio articular
Esclerosis subcontral y quistes

 No quirurgico
Cambio de actividad y uso de ortepedicas

Indicaciones
grado 0 y 1
Cambio de actividades

Evitar todo tipo de actividad que utiliza excesiva dorsiflexion

Morton's extension con apoya pies rigido
Usar zapatos con suela rigida y realizar ejercicios de estiramiento

 Debridamiento de la articulacion y sinovectomia

Osteotomia dorsal en grados 1 y 2

Remover 25-30% de la cara dorsal de la cabeza metatarsiana con reseccion

del osteofito
La meta es obtener ,intraoperatorio, una dorsiflexion del 70% a 90%

Cierre dorsal con osteotomia de la falange proximal

Corredores con dorsiflexion reducida ( 60 se necesita para correr )
Falla de osteotomia para proveer un movimiento de 30 a 40

 Reseccion artroplastia
ancianos, pacientes con menor demanda del uso de la articulacion y con

importante modificacin por degeneracion de la misma con perdida de su

movimiento
Tecnica
Remover la base de la 1era falange proximal
Riesgo de hiperextension , debilidad en la extension y probabilidad de
metatarsalgia

((controversial))
Tecnica

Artroplastia con interposicion capsular

Implantes de silicona no son recomendados dado su bajo resultado exitoso

a largo tiempo

 Indicaciones

grado 3 y 4
Prodecimiento mas usado en hallux rigidus
Resultados
70% to 100% fusion rate
15% de los pacientes experimentan degeneracion de la articulacion IF ( la
mayoria asintomaticas