OXIGENACION Y VENTILACION

MANEJO AVANZADO DE LA VA AEREA

MR1 Jos A. Araujo Ramirez

Medicina de Emergencias y Desastres
Hospital Nacional Sergio E. Bernales

VENTILACION CON EL
RESUCITADOR
MANUAL
(BVM)
Esta disponible en tamaos adulto, peditrico y
neonatal.
Los adultos tiene una capacidad de 1,600 ML de aire y
los peditricos de 500 a 600 ML de aire.
Pueden aportar desde un 21% de O2 en aire ambiente
y hasta un 100% a 15 Lts. de O2 con bolsa de reserva.
Se recomienda un volumen tidal de 400 a 600 ML de
aire en 1 a 2 segundos hasta ver expansin torxica.

Puede causar distensin gstrica.

PROCEDIMIENT
O
DISPOSITIVO

CONCENTRACION
FLUJO EN
LITROS/MINUTO DE OXGENO

Con oxgeno suplementario

Cnula nasal

1-6

24-30%

Boca a mscara

10

50%

Mascarilla facial
simple

8-10

40-60%

BVM sin reservorio

8-10

40-60%

60%

BVM con reservorio

10-15

90-100%

Mascarilla con
reservorio no
recirculante

10-15

90-10%

Con vlvula a
Demanda

Fuente

90-100%

Mascarilla simple con

reservorio

VENTILACION CON EL
RESUCITADOR
MANUAL
(BVM)
EC clamp simple EC clamp doble

DECISION MANEJO DE LA
VIA AEREA
1.- PROTECCION VIA AEREA.
2.- FRACASO DE LA OXIGENACION O LA
VENTILACION.
3.- ANTICIPARSE AL CURSO CLINICO.

PROTECCION DE VIA
AEREA
1.- EN PACIENTES QUE NO SON CAPACES DE
PROTEGERSE DE LA ASPIRACIN DEL
CONTENIDO
GSTRICO
(REFLEJO
NAUSEOSO ABOLIDO).
2.-PRESENCIA DE SECRECIONES EN ORO
FARINGE.
El paciente consciente, alerta utiliza la musculatura de la va area
superior y diversos reflejos de proteccin para mantener protegida la
va area contra la aspiracin de sustancias extraas, contenido
gstrico o secreciones.
VOZ CLARA : VIA AEREA PERMEABLE.

FRACASO DE LA
OXIGENACION Y
VENTILACION
Insuficiencia ventilatoria o Hipoxemia que no
logran mejora a pesar de oxigeno
suplementario.

la evaluacion incluye signos clnico (patron ventilatorio)

Oximetra de pulso , Capnografia.

ANTICIPARSE AL CURSO
CLINICO

Es la situacion donde el curso clinico esperado

compromete tanto la capacidad del paciente
para mantener y proteger las vas respiratorias
o la capacidad del para oxigenar y ventilar.

INTOXICACION SEVERA CON A.D.T.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS ( TAC ,
angiografia)
TRAUMA PENETRANTE CERVICAL (con
evidencia de dao vascular)
POLITRAUMATIZADO con o sin T.E.C.

Ventilacin con AMBU

difcil (MOANS)
M sello de la mascara
O obesidad/obstruccin
A edad (age)
N sin dentadura (no teeth)
S rgido (stiff)

Las cuatro
dimensiones
de la dificultad
Dificultad para uso de
dispositivos extra-glticos
(RODS)
R apertura oral restringida
O obstruccin
D va area distorsionada
S rigidez de columna o pulmn

Laringoscopia e
Intubacin difciles
(LEMON)
L mirar por fuera (look)
E evaluar 3-3-2
M mallampati
O obesidad/obstruccin
N movilidad del cuello

Cricotirotomia
difcil (SHORT)
S cirugas previas
H hematomas
O obesidad
R radioterapia
T tumor

DIFICULTAD PARA
LARINGOSCOPIA E INTUBACION

LLOOK EXTERNALLY
EVALUACION EXTERNA.
DEFORMACIONES DEL ROSTRO.
TRAUMA SEVERO DE ROSTRO.
HERIDAS MUY SANGRANTES.
COLLARIN CERVICAL.

REGLA DEL 3-3-2

La laringoscopia directa requiere la capacidad de
visualizar la glotis de forma directa a travs de la boca,
mediante la alineacin de los ejes oral, farngeo y larngeo.
Visualizacin requiere que:
- La boca abierta de manera adecuada,
- Espacio submandibular ser adecuada para acomodar la
lengua,
-La laringe sea lo suficientemente baja en el cuello para
ser accesible.

Distancia Interincisivos

Clase I:
Clase II:
Clase IV:
Clase IV:

> 3cm
2.6 - 3cm
2.0 - 2.5cm
< 2cm

ESCALA DE MALLAMPATI
PALADAR BLANDO,
UVULA, ITSMO DE LAS
FAUCES , PILARES

PALADAR
BLANDO, UVULA,
ITSMO DE LAS
FAUCES

II

ESCALA MALLAMPATI
PALADRA BLANDO,
BASE DELA UVULA

III

SOLO PALADAR
DURO

I
V

O.- obstruccion/obesidad
Epiglotis
Angina de Ludwig
Tumor larngeo.
Plipo larngeo.
Obesidad mrbida.

N.- Neck Movility

Movilidad del cuello Es evaluada haciendo que el
paciente flexionar y extender la cabeza . Que es
esencial para la alineacin de los ejes.
Ej: Espondilitis anquilosante
artritis rematoidea
T.V.M.

CLASIFICACIN DE
CORMACK-LEHANE
EVALUA LA APERTURA GLTICA
Vista completa de glotis y
cuerda vocales
GRADO I

Vista parcial de la glotis y

cuerda vocales
GRADO II

Visualizacion de la glotis
(Cormack-Lehane)
SOLO SE VE LA
EPIGOTIS , NO SE VE
LA GLOTIS

III
NO SE VE LA GLOTIS
NI LA EPIGLOTIS

IV

TRIANGULO DE PATIL
Si
la
distancia
tiromentoniana
es
corta (menor de 6
cm) la intubacin
puede ser imposible.
La
distancia
tiromentoniana es la
lnea entre el borde
superior del cartlago
tiroides
hasta
la
punta
de
la
mandbula o menton.

TRIANGULO DE PATIL

Maniobra BURP
Knill modific en 1993 la maniobra
Back a la que
agreg el desplazamiento de la laringe
en tres direcciones especficas:
a) Posterior en contra de la columna
cervical
b) Hacia arriba conforme fuera posible
c) Desplazamiento a la derecha

Maniobra BURP
A esta nueva maniobra le denomin
BURP por las
siglas en ingls :
Backward (Hacia atrs),
Upward (Hacia arriba),
Rightward Pressure (Desplazamiento y
presin a la
derecha).

Maniobra de Sellick

Consiste en ejercer presin

sobre el cartlago cricoides del
paciente para empujar la
trquea y comprimir el esfago
contra las vrtebras cervicales.

La presin cricoidea puede

prevenir la distensin gstrica
y
reducir
el
riesgo
de
regurgitacin y aspiracin
durante la ventilacin con
bolsa-mascarilla, pero tambin
podra dificultar la propia
ventilacin

Maniobra de Sellick

Para ello:

1. Localizamos el catlago tiroideo (nuez

de Adn) con el dedo ndice.
2. Deslizamos este dedo ndice hasta la
base del cartlago cricoides e intentamos
encontrar un anillo horizontal prominente
debajo del cartlago tiroideo (cartlago
cricoides).
3. Con las yemas de los dedos pulgar e
ndice, comprimimos con firmeza,
desplazando el cartlago cricoides hacia
atrs.

MANEJO AVANZADO
DE LA VIA AEREA

Intubacin Endotraqueal
Implica la presencia
en la trquea de un
tubo con baln
inflado.
Puede ser:

Tubo Orotraqueal

Tubo Nasotraqueal

Indicaciones (segn ATLS):

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Presencia de apnea;
Incapacidad para mantener una va area por otros
medios;
Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito;
Compromiso inminente o potencial de la va area;
Presencia de lesin craneoenceflica que requiera
de ventilacin asistida (ECG 8 puntos); y
Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por
medio de un dispositivo de oxigenacin por
mascarilla.

Materiales:
Laringoscopio (mango, hoja, bateras,
focos)
Hoja curva (Macintosh) N 3 4
Hoja recta (Miller) N 2 3
Tubo:
Orotraqueal
( 8.08.5; 7.5-8.0)
Nasotraqueal
(Dimetro interno 0.5-1.0 menor)
Equipo de succin + Sonda de
aspiracin farngea y sonda de
aspiracin de tubo endotraqueal ( 14;
12-14)
Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla
Estetoscopio
Dispositivo de monitorizacin
colorimtrica de CO2
Lubricante, Estilete maleable, Jeringa,
Guantes, Anestsico nasal (int.
nasotraqueal).

TUBO ENDOTRAQUEAL
LOS HOMBRES REQUIEREN TAMAOS DE 7.5 A 9
mm.
LAS MUJERES SUELEN INTUBARSE CON UNO DE 7.0
A 8.0 mm.

EN PEDIATRIA:
PARA CALCULAR EL TAMAPARA TAMAO DEL TUBO :
TAMAO DEL TUBO=(4+ EDAD[AOS ])/4
TAMBIEN SE PUEDE VALORAR EL TAMAO USANDO
LA AMPLITUD DE LA UA DEL A DEDO MEIQUE
COMO REFERENCIA

HOJAS DE
LARINGOOSCOPIO

MC COY

VISUALIZACION CON
LARINGOSCOPIA
Miller

Anatomy
Valcula

MacIntosh

Lengua

Epiglotis
Cuerdas
Vocales

Abertura Gltica

Cartlago
Aritenoide

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Buena ventilacin y
oxigenacin. Equipo de succin
disponible.
Verificar baln del tubo
endotraqueal y laringoscopio.
Inmovilizacin manual de la
cabeza y cuello.
El laringoscopio debe ser
empuado con la mano
izquierda.
Insertar la hoja del
laringoscopio a nivel de la
comisura labial derecha del
paciente, desplazando la
lengua hacia la izquierda en
direccin a la lnea media.

INTUBACION
OROTRAQUEAL

POSICION DE LA VIA AEREA

INTUBACION
OROTRAQUEAL

INTUBACION
OROTRAQUEAL

INTUBACION
OROTRQUEAL

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una
direccin de 45 en relacin a
la horizontal, sin presionar
sobre los dientes o tejidos
orales.
Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Con la mano derecha insertar
el tubo endotraqueal en la
trquea.
Continuar hasta atravesar las
cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro
de la traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo, al
nivel de los dientes entre 19 y
23cm, en la mayora de los
adultos.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire,

suficientes para lograr un sello adecuado.
Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por
medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo.
Confirmacin Primaria :
Observar expansin torcica y auscultar trax y
abdomen y visualice las cuerdas vocales.
Asegurar el tubo.
Confirmacin Secundaria:
Detectores colorimtricos de CO2
Dispositivos detectores esofgicos
Radiografa de Trax PA.

CONFIRMACION DE
ENTUBACION TRAQUEAL
1.- VISUALIZACION DIRECTA.
2.- ONDA DE CAPNOGRAFIA
3.- CAPNOGRAFO COLORIMETRO
4.- DETECTORES ESOFAGICOS

OXIMETRO de PULSO

89 %

80

DETECTORES DE CO

Capngrafo

Capnmetro

Detector Esofgico (Forma de Pera)

Tcnica de Intubacin
Nasotraqueal

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx
tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo.
Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin
disponible.
Verificar baln del tubo endotraqueal.
Paciente consciente: aplicar aerosol anestsico y
vasocontrictor en el conducto nasal.
Paciente inconsciente: aplicar slo vasocontrictor en
conducto nasal.
Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.
Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea
anestsica e insertar en la fosa nasal.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Guiar el tubo a travs del pasaje dirigindolo
hacia arriba de la nariz y luego hacia atrs y
abajo hacia la nasofaringe.
A medida que el tubo pasa de la nariz a la
nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para
facilitar su paso por la faringe.
Una vez que el tubo ha entrado en la faringe
escuchar el flujo de aire que sale del tubo.
Avanzar el tubo hasta que el sonido sea
mximo. Determinar el momento de la
inhalacin y avanzar el tubo rpidamente.
Asegurar el tubo.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

Intubacin esofgica: hipoxia y muerte.

Intubacin del bronquio principal derecho produce
colapso del pulmn izquierdo.
Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.
Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin,
hipoxia y muerte.
El trauma de la va area (hoja del laringoscopio;
punta del tubo o guiador): hemorraga y
broncoaspiracin.
Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes.
La ruptura/fuga del baln del tubo provoca prdida
del sello durante la ventilacin.
Conversin de una lesin vertebral cervical sin
dao neurolgico en una lesin vertebral cervical
con dficit neurolgico.

Intubacin en Secuencia Rpida

Administracin virtualmente
simultnea de
sedante
bloqueador neuromuscular

(paraltico)

Inconciencia rpida y flcida

Facilita intubacin
endotraqueal de emergencia
Minimiza riesgo de
aspiracin.

Ventajas de la Induccin Rpida

Control rpido de la va area

Minimiza el riesgo de aspiracin

Condiciones ptimas de
intubacin

Tazas de xito ms altas

Se adapta a las condiciones del

paciente

Puede mitigar efectos secundarios

Las Siete Ps de la Induccin Rpida

Preparacin
2. Preoxigenacin
3. Pre-tratamiento
4. Parlisis con induccin
5. Proteccin
6. Posicionamiento y Prueba
7. Post-Intubacin (Manejo del Paciente)
1.

1: Preparacin
Mantener va area abierta
Monitoreo cardaco, SpO2,
succin
Equipo disponible
Es una va area difcil?

Anticipar y preparar equipo

necesario
Double setup
Crico / Intubacin ET

2: Preoxigenar

100% O2 por mascarilla de no

reinhalacin
2-5 minutos

No presin positiva
Si no hay tiempo: 8 respiraciones a

capacidad

Pre-Oxigenacin
REQUERIDA

NO usar resucitador manual

Minimizar distencin gstrica
Reduce riesgo de aspiracin
Excepto si est en apnea.
8 ventilaciones vitales

Mascarilla de no reinhalacin
2-5 minutos en
12-15 LPM

3: Pre-Tratamiento:
Atropina
0.02 mg/kg
Mitiga efecto bradicrdico de laringoscopa
Prctica emprica en peditricos < 10 aos
2mg en adultos bradicrdicos

No hay evidencia actual de necesidad de usar

atropina al usar succinilcolina en dsis nica.

3: Pre-Tratamiento:
Fentanil
2-10 mg/kg
Indicaciones

Presin intracraneal aumentada

Sndromes coronarios
Diseccin artica
Aneurismas

3: Pre-Tratamiento

Defasciculacin si se piensa usar

succinilcolina
3 min. antes
Presin intracraneal elevada
Bloqueadores neuromusculares nocompetitivos
Vecuronio
0.01 mg/kg
Pancuronio
0.01 mg/kg
Rocuronio
0.1 mg/kg

(Dsis es diferente a la de parlisis)

(Dsis es diferente a la de parlisis)
(Dsis es diferente a la de parlisis)

3: Pre-Tratamiento:
Lidocana

Para mitigar aumento en presin intracraneal por

laringoscopa.
1.5-2 mg/kg
Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio.
No hay evidencia de efectos adversos

4: Parlisis con Induccin

Induccin
Etomidato 0.3-0.6 mg/kg
Tiopental 3-5 mg/kg
Ketamina 1-2 mg/kg
Midazolam 0.2 mg/kg
Diazepam 0.3-0.5 mg/kg
Lorazepam 0.1 mg/kg

Propofol 2-2.5 mg/kg

Parlisis
Succinilcolina 1.5 mg/kg
Rocuronio 1 mg/kg
Vecuronio 0.3 mg/kg
Pancuronio 0.1 mg/kg

5: Proteccin

Maniobra de Sellick
Contraindicada en lesin cervical

Posicin del paciente

Mantener control crvico-espinal

6: Posicionamiento del Tubo

Laringoscopa

7: Pos-Intubacin
Asegurar el tubo
Ventilacin mecnica

10 ml/kg volumen tidal

10 respiraciones por minuto
FiO2 1.0 (100% O2)
Modos de ventilacin
Continuous Mechanical Ventilation (CMV)
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
(SIMV)

7: Pos-Intubacin

Mantenimiento
Diazepam 0.2 mg/kg
Midazolam 0.05-0.15 mg/kg
Pancuronio 0.1 mg/kg

Vecuronio 0.1 mg/kg

Propofol

Drogas Disponibles?
Midazolam
Etomidato
Ketamina
Propofol
Fentanil
Succinilcolina
Vecuronio
Rocuronio

Medicamento Ideal?

Etomidato
Indicaciones

0.3-0.6 mg/kg
Inicio: 30-60 seg
Duracin: 3-5 min
Disminuye presin
intra-craneal.
Hemodinmicamente
estable

Contraindicaciones
y Desventajas
Supresin adrenal
Bloquea sntesis de

esteroides.
0.3mg/kg reduce cortisol
por 6-8 hr.

No es analgsico

Fentanil
Indicaciones

2-10 mcg/kg
Inicio: Inmediato IV
Duracin: 30-60 min

Contraindicaciones
y Desventajas

Hemodinmicament
e inestable
Ptes. Hipovolmicos

Rigidez de trax
(raro)
En dsis > 50 mcg

Efecto en Presin
Intracraneal
Controversial

Ketamina
Indicaciones

1 4.5 mg/kg lento IVP

Inicio: 30 seg
Duracin: 5-20 min
Disociacin: 60-90 min
Efectos analgsicos
Broncodilatador
Hemodinmicamente
estable

Contraindicaciones
y Desventajas
Relativo: Hipotensin
Aumenta presin
intracraneal

Midazolam
Indicaciones

0.1-0.2 mg/kg en
20-30 seg
Inicio: 30-90 seg
Duracin: 10-30 min
Amnesia
Anticonvulsivante

Contraindicaciones
y Desventajas
Efecto ptimo
tardo
Intubacin en

secuencia rpida

Tiopental
Indicaciones

2-6 mg/kg
Inicio: <30 seg
Duracin: 5-10 min

Contraindicaciones
y Desventajas

Hemodinmicament
e inestable

Propofol
Indicaciones

1.5 2.5 mg/kg

Inicio: 15-45 seg
Duracin: 5-10 min
Disminuye presin
intracraneal
Amnesia
Anticonvulsivante

Contraindicaciones
y Desventajas
Hipotensin
Movimientos
involuntarios
Dolor en sitio de
admin.

Succinilcolina
Indicaciones

1 1.5 mg/kg
Inicio: 30-45 seg
Duracin: 1-10 min

Contraindicaciones
y Desventajas
Aumenta K+
Quemadura severa
Lesiones por compresin

Acidosis severa
Hipovolemia severa
Aumenta presin
intracraneal levemente
Aumenta presin
intraocular

Rocuronio
Indicaciones

0.6 1.2 mg/kg

Inicio: 60 seg
Duracin: 30-60 min

Relajante muscular
no-depolarizante
Hemodinmicamente
estable
No aumenta presin
intraocular.

Contraindicaciones
y Desventajas

Mayor tiempo de
inicio que
succinilcolina

Mayor tiempo de
duracin que
succinilcolina.

Vecuronio
Indicaciones

0.1 mg/kg
Inicio: 3-5 min
Duracin: 20-35 min
Poco efecto
intraocular ni
intracranial

Contraindicaciones
y Desventajas

Mayor tiempo de
inicio que
succinilcolina y
rocuronio.

Comparacin de Drogas
Utilizadas para Induccin
Droga

Comienzo
(sec)

Duracin
(min)

Tiopental

Dosis de
Induccin
(mg/kg)
3 -6

< 30

5 - 10

Midazolam

0.2 0.4

30 -90

10 -30

Etomidato

0.3

15 - 45

3 -12

Ketamina

1-2

45 - 60

10 -20

Propofol

1.5 2.5

15 -45

5 - 10

Cules Drogas Escoger?

Hemodinamia Estable
Presin Intracr. Normal

Hemodinamia Inestable
Presin Intracr. Normal

Hemodinamia Estable
Presin Intracr.
Aumentada

Hemodinamia Inestable
Presin Intracr.
Aumentada

Cules Drogas Escoger?

1.
Hemodinamia Estable 2.
Presin Intracr. Normal 3.
4.
5.
6.
7.

Etomidato
Fentanil
Ketamina
Midazolam
Tiopental
Propofol
Succinilcolina
Rocuronio
(alternativa)

Cules Drogas Escoger?

Hemodinamia Estable
Presin Intracr.
Aumentada

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Etomidato
Propofol
Fentanil
Midazolam
Tiopental
Succinilcolina
Rocuronio
(alternativa)

Cules Drogas Escoger?

1.
2.
3.
4.

Etomidato
Ketamina
Midazolam
Succinilcolina
Rocuronio
(alternativa)

Hemodinamia Inestable
Presin Intracr. Normal

Cules Drogas Escoger?

1. Etomidato
2. Midazolam
3. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)

Hemodinamia Inestable
Presin Intracr.
Aumentada

Gracias