PRESENTASI KASUS

CARDIAC SIROSIS
PRESENTER:
Yogi Putra Adhi Pradana
(030.03.260)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA
 IDENTITAS
• Nama : Tn. S
• Umur : 80 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status Pekawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Cawang no 78 Rt. 11
Rw. 09, Keramatjati
• Tanggal Masuk RS : 10 Agustus 2009
• Status Rawat : SKTM.
• No. CM : 58-22-45
 ANAMNESA
• KELUHAN UTAMA
• Sesak nafas sejak 3 hari SMRS.
• KELUHAN TAMBAHAN
• Batuk-batuk, Mencret, BAK kuning seperti
air teh.
 ANAMNESA
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien pria 80 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan sesak
nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul pada saat beraktifitas dan
berkurang dengan istirahat. Pasien merasa sesak bila berjalan lebih
dari 20 langkah, sakit dada ( - ). Pasien biasa tidur diganjal dengan
menggunakan 2 bantal. Selain itu pasien juga mengalami nyeri
sendi.
• Pasien juga mengaku batuk-batuk berdahak berwarna putih, darah
( - ), bibir terasa kering, dan sering terasa haus. Pasien 3 hari yang
lalu sempat mengalami sumer (panas yang tidak tinggi)
• BAB pasien mencret berampas 1x sehari berwarna hitam. BAK
pasien warna seperti air teh, keruh.
• Riwayat hipertensi sejak tahun 1988 (11 tahun). Dan pernah dirawat
1x di Rumah Sakit Bhudi Asih dengan sesak nafas.
• Riwayat kencing manis, riwayat kuning, dan riwayat asma disangkal.
 ANAMNESA
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-
RIWAYAT HIDUP DAN KEBIASAAN
• Riwayat merokok 2 bungkus per hari dan sudah berhenti sejak 1
½ tahun yang lalu.
• Pasien minum jamu (temulawak, kunyit, akar alang-alang) tetapi
tidak sering. Pasien tidak pernah minum obat selain resep dokter.
• Makanan harian pasien berupa nasi tempe, tahu, ikan asin, telor
jarang, daging jarang, sayur jarang.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan atau
kelainan yang sama dengan yang dialami pasien.
 PEMERIKSAAN FISIS
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
• Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
• Tek. Darah : 140/60 mmHg
• Nadi : 92 kali/menit, reguler, isi
cukup.
• Suhu : 37 °C
• Laju Nafas : 26 kali/menit
• Berat Badan : 55 kg
• Tinggi Badan : 165 cm
• Gizi : Kurang.
 PF: STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocephali, Rambut hitam,
Distribusi merata, tidak
mudah rontok.
• Mata : Pupil bulat isokor, sikap bola mata simetris
Reflek Cahaya Langsung +/+,
Reflek Cahaya Tidak Langsung +/+,
Conjungtiva Anemis -/-, Sclera Icterik +/+.
• Telinga : Normotia, Sekret -/-, Serumen +/+.
• Hidung : Septum Deviasi (-), Sekret -/-,Nafas cuping
hidung (-).
• Mulut : Bibir kering (+), coated tongue (-),
faring hiperemis (-) tonsil T1-T1 tenang
• Leher : Kel. Thiroid tidak membesar, KGB tidak
membesar.
• JVP 5+2 cm H2O
 PF: STATUS GENERALIS
• Thorak :
Jantung
• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat.
• Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V
• Perkusi : Batas Jantung Kiri linea mid clavikula 2 jari lateral.
• Auskultasi : S1 dan S2 reguler, Diastolik Murmur (+), Gallop (-).
Pulmo
• Inspeksi : Simetris pada kedua hemithorak, saat statis dan
dinamis.
• Palpasi : Vocal Frenitus kanan = kiri.
• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara Nafas Vesikuler, Wheezing +/+, Ronchi +/+.
Abdomen
• Inspeksi : Buncit, asites, supel, Spider Nevi (-).
• Palpasi : Shifting Dulness (+), Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas
(-), Defans Muskuler (-).
• Perkusi : Redup disemua regio abdomen.
• Auskultasi : Bising Usus (+) N.
 PF: STATUS GENERALIS
• Ekstrimitas Atas : Akral hangat, Oedem
-/-, Deformitas (-), Palmar Eritema (-)
• Ekstrimitas Bawah : Akral hangat,
Oedem +/+, Deformitas (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: 10 Agustus 2009
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin * 11.7 g/dl 13-16

Hematokrit * 37 % 40-48

Leukosit 7.7 ribu/ul 5-10

Thrombosit* 41 ribu/ul 150-400

Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa Sewaktu 139 mg/dl <180

SGOT* 407 U/1 <32
SGPT* 1286 U/1 <24
Ureum* 69 mg/dl 10-40
Ceatinine* 3.8 mg/dl 0.5-1.5

Foto Ronsen Thorax

Kesan : Oedema Pulmo

 DAFTAR MASALAH
• CHF
• Gangguan fungsi Hati
• HHD+ renal insufficiency
 DIFENSIAL DIAGNOSIS

• Hepatitis Akut
• Cirrhosis Hepatis
• Penyakit Jantung Rematik
 PEMERIKSAAN ANJURAN
• Elektrolit tanggal 12 Agustus 2009
Nilai
Kimia Darah Hasil Satuan Norma
l

Na.K.Cl+Astrup

Natrium* 130 mmol/L 135 - 153

Kalium* 5.4 mmol/L 3.5 – 5.3

Chlorida 101 mmol/L 98 - 109

pH 7.41 7.35 – 7.45

PCO2* 26.6 mmHg 35 – 45

PO2 99.8 mmHg 80 - 105

HCO3* 16.9 mmol/L 22 – 26

O2SAT* 97.5 % 92 - 96

TCO2* 17.8 mmol/L 23 – 27

Base Excess* -5.5 mmol/L -2 - 3

 PEMERIKSAAN Urine Lengkap Hasil Satuan
Nilai
Norma
l

ANJURAN Warna
Kejernihan*
Kuning
Keruh Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Berat Jenis 1010 1000-1030
pH 5.5 5 - 8.5
• Urin Lengkap tanggal 13 Albumin* (+2) Negatif
Agustus 2009 Urobilinogen 0.2 U.E/dl 0.1-1
Nitrit* Positif Negatif
Darah Samar* (+2) Negatif
Esterase Leukosit Negatif Negatif
SEDIMEN
Leukosit 1-2 /LPB 1-5
Eritrosit* 9-12 /LPB <1
Epitel Positif Positif
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri* Positif Negatif
Jamur Negatif Negatif
 PEMERIKSAAN ANJURAN
• USG Abdomen tanggal 12 Agustus 2009

USG Abdomen
Kesan : Gambaran Cardiac Cirrhosis dengan Ascites

Efusi pleura bilateral

 PEMERIKSAAN ANJURAN
• Hepatitis Marker tanggal 25 Agustus 2009

Spesifik Hasil Nilai Normal

HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif

 DIAGNOSIS

• CHF
• HHD+ renal insufficiency
• Cirrhosis Hepatis
 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk CH:
• Rawat.
• Diet dengan rendah protein (0,6-0,8 /g/kgBB/hari)
Medikamentosa:
• Isosorbite 3x1
• Adalat Oros 1x1
• Furosemid (lasix) 20mg/2ml
Penatalaksanaan untuk Cirrhosis Hepatis:
• Hepa Q 3x1
• Spironolakton (aldactone) 2x 100
• Aminoleban /24jam
• Curliv 2x1
 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk renal insufficiency:
• Threonine (Tonar) 3x1
• Sefalosporin (bifotik) 3x1
• Renxamin /24jam
• KSR 1x1
Roborantia:
• Nutrifar 3x1
• Curcuma 3x1
Lain-lain:
• Rantin 2x1
• Lactulax syr 3x1
• Stabixin 2x1
• Ambroxol 3x1
 PROGNOSIS

• Prognosis ditentukan berdasarkan

Klasifikasi GOLDMAN-CARDIAC RISK
INDEX
• Pada pasien ini didapat kelas II dengan
komplikasi tidak ada/ringan 93%,
komplikasi berat 5%, dan kematian oleh
karena jantung 2%..
FOLLOW UP: 11 Agustus 2009
S: Batuk berdahak
Dingin menggigil
Sesak nafas
O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 80/40 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Cor : S1S2 reg, diastolic
murmur +
Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+
A: CHF
P: RL
ISDN
Lincomycin 3x1
Adalat Oros 1x1
Hepa Q 3x1
Tonar 3x1
Aldactone 2x100
 FOLLOW UP: 12 Agustus 2009
S: Mual
Menggigil
Perut sakit
O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 100/40 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Cor : S1S2 reg, diastolic murmur +
Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+
A: CHF
P: Lincomycin 3x1
RL
Hepa Q 3x1
Tonar 3x1
Aldactone 2x100
Aminoleban /24j
Stabixim 2x1
Ambroxol 3x1
Curliv 2x1
 FOLLOW UP: 12 Agustus 2009
Nilai Nilai
Darah Rutin Hasil Satuan
Normal Kimia Darah Hasil Satuan Norm
al
Leukosit 9.4 ribu/ul 5-10
Hemoglobin * 12.1 g/dl 13-16 Na.K.Cl+Astru
p
Hematokrit * 35 % 40-48
Natrium* 130 mmol/L 135 - 153
Thrombosit* 59 ribu/ul 150-400
Kalium* 5.4 mmol/L 3.5 – 5.3
Chlorida 101 mmol/L 98 - 109

7.35 –
pH 7.41
7.45

PCO2* 26.6 mmHg 35 – 45

PO2 99.8 mmHg 80 - 105
HCO3* 16.9 mmol/L 22 – 26
O2SAT* 97.5 % 92 - 96
TCO2* 17.8 mmol/L 23 – 27
Base Excess* -5.5 mmol/L -2 - 3
 FOLLOW UP: 13 Agustus 2009
S: keluhan berkurang
Batuk +
O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 70 kali/menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor : S1S2 reg, diastolic murmur +
Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+
Abdoment : Shifting Dulness (+)
Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+
A: CHF
Cardiac Cirrhosis
HHD+ renal insufficiency
P: Tonar 3x1
Aldactone 2x100
Aminoleban /24j
Stabixim 2x1
Ambroxol 3x1
Curliv 2x1
 FOLLOW UP: 13 Agustus 2009 Urine Lengkap Hasil Satuan normal
Warna Kuning
Kejernihan* Keruh Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
USG Abdomen
Berat Jenis 1010 1000-1030
Kesan : Gambaran Cardiac Cirrhosis dengan Ascites pH 5.5 5 - 8.5
Albumin* (+2) Negatif
Efusi pleura bilateral Urobilinogen 0.2 U.E/dl 0.1-1
Nitrit* Positif Negatif
Darah Samar* (+2) Negatif
Esterase Leukosit Negatif Negatif
SEDIMEN
Leukosit 1-2 /LPB 1-5
Eritrosit* 9-12 /LPB <1
Epitel Positif Positif
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri* Positif Negatif
Jamur Negatif Negatif
 FOLLOW UP: 20 Agustus 2009
S: Batuk berdahak berkurang
BAB Keras
O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 130/60 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor : S1S2 reg, diastolic murmur +
Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+
Abdoment : Shifting Dulness (+)
Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+
A: CHF
Cardiac Cirrhosis
HHD+ renal insufficiency
P: Aldactone 2x100
Aminoleban /24j
Ambroxol 3x1
Curliv 2x1
Nutrifar
Assering/12j
Renxamin/12j
Lasix 2x ½
Cardiomin 1x1
 FOLLOW UP: 20 Agustus 2009
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 11 ribu/ul 5-10

Hemoglobin * 12.6 g/dl 13-16

Hematokrit * 34 % 40-48

Thrombosit* 103 ribu/ul 150-400

Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Albumin* 2.7 g/dl 3.8 – 5.5

Fungsi Ginjal

Ureum* 117 mg/dl 10 - 40

Creatinine* 1.8 mg/dl 0.5 – 1.5

 FOLLOW UP: 26 Agustus 2009
S: Batuk berkurang
BAB sakit dan keras berwarna hitam
O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor : S1S2 reg, diastolic murmur +
Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+
Abdoment : Shifting Dulness (+)
Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+
A: CHF
Cardiac Cirrhosis
HHD+ renal insufficiency
P: Assering /12j
Aminoleban /12j
Lactulac 4x1
Curliv3x1
Aldactone 2x200
Fucoidon 1x1
Cefotaxim 2x1
Rantin 2x1
FOLLOW UP: 26 Agustus 2009
Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Bilirubin

Total* 22.4 mg/dl <1

Direk* 9.7 mg/dl < 0.6
Indirek* 12.7 mg/dl < 0.4

Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Fungsi Ginjal

Ureum* 112 mg/dl 10 - 40

Creatinine 1.2 mg/dl 0.5 – 1.5

Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Protein

Protein Total* 6.2 g/dl 6.4 – 8.3

Albumin* 2.7 g/dl 3.8 – 5.5
Globulin* 3.8 g/dl 2.6 – 3.3
 FOLLOW UP: 31 Agustus 2009
S: Pusing
O: Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 120/50 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor : S1S2 reg, diastolic murmur +
Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+
Abdoment : Shifting Dulness (+)
Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+
A: CHF
Cardiac Cirrhosis
HHD+ renal insufficiency
P: Aminoleban /24j
Lactulac 4x1
Curliv 2x1
Aldactone 3x200
Fucoidon 1x1
Cefotaxim 3x1
Rantin 2x1
 FOLLOW UP: 31 Agustus 2009
Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Albumin* 2.3 g/dl 3.8 – 5.5

Natrium* 130 mmol/L 135 - 153

Kalium 4.1 mmol/L 3.5 – 5.3

Chlorida 108 mmol/L 98 - 109

 FOLLOW UP: 3 September 2009
S: Nafsu makan menurun
BAB (–) 3 hari yg lalu
O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 130/60 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor : S1S2 reg, diastolic murmur +
Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+
Abdoment : Shifting Dulness (+)
Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+
A: CHF
Cardiac Cirrhosis
HHD+ renal insufficiency
P: Aminoleban /24j
Lactulac 4x1
Curliv 2x1
Aldactone 3x200
Fucoidon 1x1
Cefotaxim 3x1
Rantin 2x1
 FOLLOW UP: 3 September 2009
Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Protein

Albumin* 3 g/dl 3.8 – 5.5

 ANALISA KASUS
Berdasarkan tinjauan pustaka, diagnosis CHF ditegakkan berdasarkan
kriteria berikut
Dari anamnesa:
• Pasien laki-laki, 80 tahun, dirawat dengan keluhan perut makin
membesar sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul pada saat
beraktifitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien merasa sesak
bila berjalan lebih dari 20 langkah, sakit dada ( - ). Pasien biasa
tidur diganjal dengan menggunakan 2 bantal. Pasien juga mengaku
batuk-batuk berdahak berwarna putih, darah ( - ), bibi terasa kering,
dan sering terasa haus.
• Riwayat hipertensi sejak tahun 1988 (11 tahun). Dan pernah dirawat
1x di Rumah Sakit Bhudi Asih dengan sesak nafas.
• Riwayat kencing manis, riwayat kuning, dan riwayat asma
disangkal.
 ANALISA KASUS
Dari Pemeriksaan Fisis didapatkan:
• Ronchi Basah Halus di kedua lapang paru
• Oedem pada kedua pergelangan kaki.
• Bantas jantung kiri ditemukan pada 2 jari lateral
linea mid clavikula cosata ke V
Pada pemerikasaan penunjang:
• Tanggal 10 Agustus 2009.
• Foto ronsen thorax PA didapatkan CTR >50%
dengan kesan Kardiomegali dan Odema Paru
 ANALISA KASUS
Berdasarkan Klasifikasi fungsional CHF berdasarkan
NYHA(New York Heart Association) :
• Kelas 1. Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat
tanpa keluhan.
• Kelas 2. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas
lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.
• Kelas 3. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
• Kalas 4. Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan
aktivitas apapun dan harus tirah baring.
Pada pasien ini digolongkan Kelas 3. Karena tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.
Berdasarkan kriteria Framingham:
Kriteria mayor:
• PND
• JVP meningkat
• Ronchi basah yang halus
• Kardiomegali
• Edema paru akut
• Irama deraap s3
• Peningkatantekanan vena >16 cm H2O
• Refluks hepatojuguler

Kriteria minor:
• Edema pergelangan kaki
• Batuk malam hari
• DD
• Hepatomegali
• Efusi pleura
• Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
• Takikardi (>120x/mnt)

Menurut kriteria Framingham, diagnosis CHF ditegakkan dengan 2 mayor atau mayor dan 2 minor yang ada pada
saat bersamaan.

Pada pasien ini didapatkan 3 mayor dan 4 minor.

 ANALISA KASUS
• Penatalaksanaan pada pasien CHF ini ditujukan untuk
menaggulangi sesak dan memperbaiki keadaan umum.
• Rawat.
• Oksigen dan alat bantu nafas
• Kontraktilitas otot jantung dengan digitalisasi
• Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretic dan
vasodilator.

• Medikamentosa:
• Diuretik
• ACE inhibitor
• Suplemen K
• ISDN
 ANALISA KASUS
Berdasarkan tinjauan pustaka, diagnosis Cardiac Cirrhosis ditegakkan
berdasarkan:
Dari anamnesa:
• Pasien berusia 80 tahun.
• BAB pasien mencret berampas 1x sehari berwarna hitam
• BAK pasien warna seperti air teh, keruh.
• Pasien icterik
• Asites
Dari pemeriksaan fisik:
• Mata Sclera Icterik +/+.
• Inspeksi Abdomen Buncit
• Palpasi Abdoment shifting dulness (+)
• Ekstrimitas Bawah Oedem +/+
 ANALISA KASUS
Dari Pemeriksaan Penunjang didapatkan:
• 10 Agustus 2009, SGOT 407 U/1, SGPT 1286 U/1
• 10 Agustus 2009, Ureum 69mg/dl, Creatinine 3.8 mg/.dl
• 12 Agustus 2009 USG Abdomen didapatkan kesan Cardiac
Cirrhosis dengan ascites dan efusi pleura bilateral
• 20 Agustus 2009, Albumin 2.7 q/dl
• 24 Agustus 2009, Bilirubin Total 27.2 mq/dl, direk 13.6 mq/dl, indirek
13.6 mq/dl.

Gambaran klinik pada kongestif pasif akut, hati membesar dan

nyeri. Kelainan fungsi hati yang menyerupai hepatitis virus akut
disertai bilirubin >10mg.albumin serum yang biasanya sedikit
berkurang, dan konsentrasi protrombin yang sangat berkurang..
 ANALISA KASUS
• Diagnosis cardiac cirrhosis ditemukannya hati yang tegang ,
membesar disertai kelainan-kelainan test fungsi hati, asites dan
oedema perifer pada penderita penyakit CHF yang berlangsung
lama.Ascites merupakan gejala khas Cirrhosis hepatis dimana
terdapat penurunan Albumin, akibat gangguan proses metabolisme
protein serum yaitu Albumin dan Globulin. Penurunan kadar
albumin ini memicu gangguan keseimbangan osmotik pada
pembuluh darah sehingga timbul kebocoran plasma dan mengisi
rongga peritoneal.

• Selain itu gangguan hati juga dapat memicu penurunan produksi

faktor pembekuan darah, yaitu fibrinogen (I), protrombin (II) dan
faktor V, VII, IX dan X. Vitamin K merupakan kofaktor yang penting
dalam sintesis semua faktor ini kecuali faktor V.
 ANALISA KASUS

• Pada pasien ini dilakukan penghitungan

Creatinin Clearance Test, didapatkan:
CCT = (140- 80) x 55 = 12 ml/mnt (untuk pria)
3,8 x 72
• menandakan adanya penurunan fungsi ginjal
(renal insufficiency)
• Penatalaksanaan pada pasien Cardiac Cirrhosis
ini ditujukan untuk memperbaiki keadaan umum
dan mencegah komplikasi yang dapat terjadi.
 ANALISA KASUS
Penatalaksanaan untuk Cirrhosis Hepatis:
• Hepa Q 3x1
• Spironolakton (aldactone) 2x 100
• Aminoleban /24jam
• Curliv 2x1

Penatalaksanaan untuk renal insufficiency:

• Threonine (Tonar) 3x1
• Sefalosporin (bifotik) 3x1
• Renxamin /24jam
• KSR 1x1
• Roborantia:
• Nutrifar 3x1
• Curcuma 3x1
XIE - XIE