ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO

ESOFAGICO
Manejo de la ERGE

Dr. Liber Salinas Ponce

Reflujo Gastro-esofgico
Es el movimiento retrgrado del
contenido gstrico dentro del esfago
inferior.
Es un evento transitorio,
usualmente post prandial y que en
individuos sanos ocurre sin sntomas
varias veces al da.

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico

Definicin
Es el resultado de una exposicin anormal de
la mucosa esofgica a los contenidos gastro
duodenales, que conduce a la presentacin de
sntomas (tpicos: pirosis, regurgitaciones), y
frecuentemente, aunque no siempre, con
inflamacin de la mucosa esofgica.
ENFERMEDAD RELACIONADA AL ACIDO

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico

Es el 75% de la patologa del esfago
Ardor retroesternal:
10% de la poblacin lo presenta diariamente
15 al 40% de la poblacin lo tienen al mes
1/3 de los que consultan tienen evidencia
endoscpica esofagitis

El iceberg de la ERGE
Esofagitis severa
Esofagitis moderada

Hospitalizados

Ambulatorios

Detectados por encuesta

Esofagitis leve

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico

Fisiopatologa
Reflujo fisiolgico: Relajacin del EEI
Uno a cuatro episodios / hora durante las
primeras 3 horas despus de comer
Durante la deglucin
Distensin del fondo gstrico

Relacin entre el pH y el grado de

dao esofgico
30

% de
tiempo de

20

pH intraesofgica <
de 4
10

0
Normal

No Esofagitis

Erosiones
solitarias

Grietas confluentes

Dano
circunferencial

Fisiopatologa.
Episodios de reflujo normales,
en personas sanas.
frecuentes durante y despus de las comidas.
duracin <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos.
sin complicaciones.
raros en las noches

Fisiopatologa.
Barrera antirreflujo.
Aclaramiento esofgico,
aclaramiento de volumen.
aclaramiento residual.

Barrera esofgica,
preepiteliales.
epiteliales.
postepiteliales.

Fisiopatologa.
Barrera antirreflujo.

E.E.I.
Diafragma.
Ligamento
freno-esofgico.

Diafragma

Ligamento
freno-esofgico

EEI

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.

La capacidad del esfago para eliminar

el material refluido.
Tiene dos fases,
aclaramiento de volumen.
aclaramiento del cido residual.

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.

Fase de aclaramiento de volumen,

se expulsa prcticamente todo el
contenido esofgico.

Fase de aclaramiento del cido

residual,
se neutraliza el cido presente en el
pequeo remanente que queda de la fase
anterior.

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Aclaramiento
normal.

Aclaramiento en la
ERGE.

Aclaramiento de volumen.
Peristalsis.
Gravedad.

Ondas peristlticas.
Poco valor.

Ausencia o debilidad.
Mayor cometido.

Sueo, edad.

Reflejo esfago-salival.
Enfermedades.

2-3 minutos

4-5 minutos

Aclaramiento de cido
residual.
Salivacin.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2).

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.
peristaltismo,
salivacin

presin
intraadbominal
H+
pepsina
bilis,
enzimas
pancreticas

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Factores

Factores

epiteliales

preepiteliales
Poca importancia
defensiva.
Capa de moco.
Bicarbonato.
Capa acuosa.

Factores

postepiteliales
Estructurales:

Flujo sanguneo.

Membranas celulares.
Complejos intercelulares.

HCO3, O2 y nutrientes.

Funcionales:
Transporte epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferacin de la capa
basal.

Arrastre y dilucin de H+.

Fisiopatologa.
Capa acuosa

pH 2

H+

Barrera esofgica.
H+

defensa
preepitelial

pH 3

HCO3-

H+

HCO3-

H+

Na+

H+

K+

HCO3-

Na+

HCO3-

defensa
epitelial

HCO3-

H+

HCO3- Nutrientes
O2

HCO3H+

defensa
postepitelial

Fisiopatologa
Disfuncin
del EEI

Hipotona
basal

Incompetencia de la
barrera antirrflujo

Factores
permisivos

Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa
enz.
pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina

Factores
agresivos

no ERGE

ERGE

sin esofagitis

Factores
defensivos
con esofagitis

Fisiopatologa
Factores lesivos.
Agente

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

Directo

cido

Pepsina

Bilis

Tripsina

Directo
Protelisis
Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin H+

Directo
Protelisis

Agentes lesivos principales,

participan en el 90% de la ERGE.

Limitada capacidad lesiva en

ausencia de cido.

Fisiopatologa
Aumento de reflujos nocturnos.
Vaciamiento gstrico lento.
Sustancias que modifican la presin del
EEI.
Hernia hiatal.
Situaciones clnicas relacionadas con la
ERGE.

Fisiopatologa
Modificadores del EEI.
Aumentan la presin

Disminuyen la presin

Gastrina
Motilina

Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Glucagn
Somastotatina
Secretina

Pptidos

Bombesina
L-encefalina
Sustancia P

Pptido inhibidor gstrico

PIV
Neuropptido Y

Frmacos

Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2

Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina

Protenas

Grasa
Chocolate
Alcohol

Hormonas

Alimentos

Fisiopatologa.
Hernia hiatal.

alteracin de los
mecanorreceptores

desplazamiento
del ligamento
frenoesofgico

EEI
intratorcico

vaciamiento
disminuido

reflujo
precoz
alteracin
del diafragma

Fisiopatologa.
1. Barrera antireflujo.

E.E.I.
Diafragma.
Ligamento
freno-esofgico.

Diafragma

Ligamento
freno-esofgico

EEI

Etiologa del Reflujo

OTROS FACTORES:

Anormalidades
peristlticas

- Presin intra-abdominal
- Distensin gstrica

Presin del EEI

- Hiper secresin gstrica

- Barrera tisular esofgica

Reflujo

- Hernia Hiatal

cido, Pepsina, Bilis

Motilidad Antral Anormal

Reflujo Duodenal
Vaciamiento Gstrico lento
Alimentos slidos

Reflujo en presencia de Hernia

Hiatal
Cerrado

EEI

Abierto

Hernia Hiatal
cido

cido

Plicatura
diafragmtica
Abierto

cido
Gstrico

Cerrado

cido
Gstrico

Prevalencia incrementada en la
ERGE
Cambios en el estilo de
vida
Hbitos nutricionales
Predisposicin gentica
Grado de conocimiento
de la ERGE

Wiklund; Dig Dis, 2004

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico

Fisiopatologa
Reflujo fisiolgico: Relajacin del EEI
Uno a cuatro episodios / hora durante las
primeras 3 horas despus de comer
Durante la deglucin
Distensin del fondo gstrico

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico

Fisiopatologa
Desarrollo y severidad por:
Incremento en la frecuencia del reflujo
Incremento de la duracin del reflujo
El efecto injuriante del contenido gstrico
sobre la mucosa esofgica

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico

Fisiopatologa
Causas:
Integridad del EEI comprometida Distensin gstrica

del reflujo nocturno

Reflujo duodeno gstrico

aclaramiento esofgico

Hipersecrecin gstrica

de la presin intra-abdominal

Barrera tisular esofgica alterada

del volmen cido gstrico

Hernia Hiatal

Solas o combinadas

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofgico

Fisiopatologa
Hernia Hiatal
La mayora de pacientes con esofagitis moderada o severa
tienen H. Hiatal

La mayora de pacientes con H. Hiatal por deslizamiento no

tienen esofagitis
El factor determinante es la presion del EEI:
>12 mmHg asintomtico - < 10 mmHg con sntomas
Hiptesis de los dos esfnteres: de la unin gastroesofgica
(Sloan y Cols. Ann Intern Med. 1992): EEI y anillo crural
diafragmtico

Epidemiologa

1 de 5

Epidemiologa
No erosiva
Erosiva

Centro IV nivel

Poblacin general
30%

50%

50%

Winters et al. Gastroenterology 1987

70%

Lind et al. Scand J Gastroenterol 1997

Prevalencia de pirosis en la
poblacin general

44%
44%

24%
24%

31%
31%
4%
4%

Wiklund; Dig Dis, 2004

Espectro clnico
Reflujo
fisiolgico

Reflujo
sintomtico

Esofagitis
erosiva

PH-metra anormal

Esfago
hipersensible

ERNE

SINTOMAS

Esofgicos

Extra esofgicos

- Pirosis

- Dolor torcico

- Regurgitacin

- Disfagia
- Tos asma - laringitis

Esofagitis
complicada
- Ulcera
- Hemorragia
- Estenosis
- Barrett
- Adenocarcinoma

EPIDEMIOLOGIA

Tos crnica y ERGE

Causas ms frecuentes:
-Goteo nasal posterior 4158%
-Asma
2459%
-ERGE
2141%
Suson M Harding MD DDW 2004

EPIDEMIOLOGIA

Asma y ERGE

150 pac. consecutivos, asmticos

65 % reportaron sntomas de ERGE
Otros: reportan hasta 77%
Suson M Harding MD DDW 2004

Esfago de Barrett
Desplazamiento proximal de la
lnea escamo columnar por la unin
gastroesofgica con la presencia de
metaplasia intestinal

Barrett Esophagus Chicago Workshop. AGA 2003

Esfago de Barrett
Prevalencia en poblacin es desconocida.
En unidades endoscpicas: 0.9% - 15%
por cualquier indicacin.
En ERGE crnica: 10 12%.
No sntomas especficos similar a ERGE o
asintomticos.
Patreek Sharma - 2004

Esfago de Barrett
Causas
Genticas + ambientales?
Cel. Stem
pluripotenciales
proliferacin con fenotipo
alterado
metaplasia intestinal.
Factores de riesgo para Ca: (0.5% por ao)

Patreek Sharma - 2004

masculino
raza blanca
edad avanzada
obesidad
sntomas RGE de larga data
Stwart J. Spechleer - 1997

Riesgo de adenocarcinoma en ERGE

Depende de:
Severidad
Frecuencia
Duracin
> 40 veces
Wiklund; Dig Dis, 2004

Mtodos diagnsticos.
Clnico.
Pruebas que detectan lesin esofgica.

Endoscopa.
Biopsia.
Rx baritada
Test Bernstein

Prueba que evala potencialidad de ERGE.

Manometra esofgica

Pruebas que demuestran el RGE.

pH metra
Test isotpico
Impedancia intraluminal

Cuadro clnico.
Signos y sntomas tpicos.

Signos y sntomas atpicos.

Cuadro clnico.
Signos y sntomas tpicos.

Pirosis. (75%)
Regurgitacin cida.
Disfagia.
Odinofagia.

Cuadro clnico.
Signos y sntomas atpicos. (25-80%)

Pulmonares.

Tos crnica,
Bronquitis.
Asma.
Neumona aspirativa.
Absceso pulmonar.
Fibrosis intersticial.

Dolor precordial.
Erosin dental.

ORL.

Laringoespasmo.
Disfona.
Tos persistente.
Dolor farngeo.
Disfagia intermitente.
Odinofagia.
Otitis media.
Disrupcin del paladar
blando y vula.

Cuadro clnico.

Signos y sntomas atpicos.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tos

Dolor torcico

Disfona

ERGE: DIAGNSTICO
Endoscopa: diagnstico, extensin y
gravedad (biopsia y cepillado).

Clasificacin de Savary - Miller

GRADO I

Erosiones nicas o mltiples,

aisladas, superficiales,
eritematosas o exudativas,
longitudinales, no confluentes

Clasificacin de Savary - Miller

GRADO II
Erosiones escasas, confluentes
pero sin que afecten la
totalidad de la circunferencia.
Suelen sangrar levemente al
roce

Clasificacin de Savary - Miller

GRADO III

Erosiones que confluyen el la

totalidad de la circunferencia.
Marcada friabilidad

CLASIFICACION DE SAVARYMILLER
GRADO IV

A las lesiones anteriores se les

suma lceras, estenosis o
esfago de Barrett

Mtodos diagnstico.
Endoscopa.

Esfago de Barret.
Mucosa gstrica
enrojecida por
metaplasia gstrica.
Potencial maligno.
Verificacin con
biopsia.

Sistema de clasificacin LA para la

valoracin de la esofagitis por reflujo
Grado A

Grado B

Una (o ms) erosiones

de la mucosa, no > de
5 mm, que no se
extiendan entre las
superficies de unin
de las 2 mucosas.

Una (o ms) erosiones,

> de 5 mms, que no se
extiendan entre las
superficies de unin
de las dos mucosas.

Grado C
Una (o ms) erosiones
que se continan
entre la unin EC,
pero que compromete
menos del 75% de la
circunferencia.

Grado D
Una ( o ms)
erosiones que
compromete al menos
el 75% de la
circunferencia
esofgica

Lundell et al 1999

Esofagitis por Reflujo

Clasificacin Los Angeles

ERGE. DIAGNSTICO
Historia clnica
Radiologa:
til en el
20% (adultos)
40% (nios)

Mtodos diagnsticos.
Prueba de Bernstein.

HCl 0.1 N a 6-8 ml/min.

Baja sensibilidad.
Si el paciente presenta dolor es positiva.

ERGE: DIAGNSTICO

Manometra esofgica: determina el

tono del EEI, el estado funcional del
esfago.

ERGE: DIAGNSTICO
Registro del pH esofgico en 24 Hrs. determina la
presencia e intensidad del reflujo gastroesofgico
en pacientes con rgimen ambulatorio.

Motilidad Gastrointestinal
pHmetra Esofgica de 24 horas
Reflujo Fisiolgico

Motilidad Gastrointestinal
pHmetra Esofgica de 24 horas
Reflujo Patolgico

Mtodos diagnsticos.
Impedancia esofgica intraluminal
Mide funcin esofgica (conductibilidad
elctrica) y el reflujo gastroesofgico de
todos los niveles de pH.
(b)
Estado reposo

(a)

Impedancia

Bolo lquido
(c)

Tiempo

Onda contrctil
(d)

Diagnstico.
Manejar
empricamente

Sin sntomas
de alarma
Sntomas
compatibles
con reflujo

Sntomas
problemticos
=
enf. por
reflujo

Determinar
severidad
de los
sntomas

Sntomas
moderados
e infrecuentes

Sin sntomas
de alarma

Sntomas
de alarma

Medidas no
farmacolgicas

Endoscopa
inmediata

Sntomas
de alarma

Endoscopa
inmediata

Clasificar por
severidad

Manejar de
acuerdo a la
severidad

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.

Acalasia.
Espasmo esofgico difuso.
Esfnter esofgico inferior hipertenso.
Peristalsis esofgica sintomtica.
Ulcera pptica.
Dispepsia funcional.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.

Dispepsia por frmacos.

Gastritis aguda.
Cncer gstrico.
Enfermedades infiltrativas o infecciosas.
Litiasis biliar.
Pancreatopatas.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades cardiovasculares.
Angor Pectoris.
Infarto agudo al miocardio.
Cardiopatas congnitas.

Conclusin
Los nuevos aspectos acerca de la
historia natural de la enfermedad en
los recientes aos permiten un
correcto
y
oportuno
manejo
individualizado de los pacientes
atendidos por ERGE
Wiklund; Dig Dis, 2004

TERAPEUTICA DE LA
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTRO ESOFAGICO

TRATAMIENTO ERGE
MEDIDAS GENERALES
TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA QUIRURGICA
TRATAMIENTO DEL HELICOBACTER
PYLORI
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

MEDIDAS GENERALES
Elevacin de la cabecera de la cama.15 cms.
Disminucin de ingesta de grasas, ctricos, caf,
chocolate, alcohol,gaseosas carbonatadas, menta,
tomate.
Cuidado especial con ciertos medicamentos:
anticolinrgicos, teofilina, antidepresivos
tricclicos, bloqueadores de canales de calcio,
agonistas beta adrenrgicos, alendronato.
Evitar comidas copiosas.

MEDIDAS GENERALES

Dejar de Fumar
Bajar de peso
Evitar ciertos oficios o trabajos
Evitar echarse hasta dos horas despus de las
comidas

MEDIDAS GENERALES
Estudios muy pequeos, sin significancia
estadstica y de escasa calidad metodolgica

CONCLUSIONES
No se puede concluir de la evidencia, que los
cambios en el estilo de vida y/o la dieta tienen
algn beneficio en el tratamiento de la ERGE

MEDIDAS GENERALES
Consenso Latinoamericano de ERGECancn 2004
Deben ser decididas por cada especialista a
la luz de su experiencia clnica en base a
caso por caso.
EVIDENCIA GRADO D

TRATAMIENTO ERGE
MEDIDAS GENERALES

TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA QUIRURGICA
TRATAMIENTO DEL HELICOBACTER
PYLORI
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

TERAPIA
FARMACOLOGICA
ROL DE LOS ANTIACIDOS, ALGINATO,
SUCRALFATO
ROL DE LOS PROQUINTICOS (PK),
ANTAGONISTAS H2 (H2BS),
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES (PPI)
TERAPIA DE MANTENIMIENTO (PK,
H2BS,PPI)

ANTIACIDOS, ALGINATO,
SUCRALFATO
4 estudios randomizados: Mejora de sntomas
186 pacientes: 53% AA y AL vs. 20 % placebo
Stanciu,Lancet 1994, Laverdant,MCD,1996
Chaffield,CurMedResOp 1999 ,Filoche,GasClin Biol 1991

1 estudio randomizado: Mejora de sntomas

Sucralfato gel MEJOR Placebo
Simon: Ali,Pha.The 1996

ANTIACIDOS, ALGINATO,
SUCRALFATO
2 estudios randomizados: Desaparicin de sntomas

Anticidos , Alginato y Sucralfato = Placebo

Stanciu,Lancet 1994
Graham,DigDis Sci , 1983

2 estudios randomizados: Curacin de esofagitis

AA, AL, SUCRAL. = Placebo

Graham,DigDis Sci , 1983

Farup, ScanJGas,1990

ANTIACIDOS, ALGINATO,
SUCRALFATO
CONCLUSION
NO HAY EVIDENCIA DE ESTUDIOS CON
ADECUADA METODOLOGIA
QUE JUSTIFIQUEN EL USO DE
ANTIACIDOS, ALGINATO Y
SUCRALFATO EN ERGE.

EVIDENCIA TIPO B 2

TERAPIA
FARMACOLOGICA
ROL DE LOS ANTIACIDOS, ALGINATO,
SUCRALFATO
ROL DE LOS PROQUINTICOS (PK),
ANTAGONISTAS H2 (H2BS),
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES (PPI)
TERAPIA DE MANTENIMIENTO (PK,
H2BS,PPI)

ROL DE LOS PK, H2BS,PPI

ERGE sin cambios endoscpicos
(NERD,ERGE-EN)
- Tratamiento Agudo
- Terapia de Mantenimiento
ERGE con esofagitis
- Tratamiento Agudo
- Terapia de Mantenimiento

GI symptoms
bother me!
Im worried
and concerned
Heartburn
disturbs my
sleep

My whole life is
affected

I cannot bend
over or exercise

I cannot eat and

drink whatever
I like

ERGE-EN
Proquinticos (cisapride, domperidone,
metoclopramida MEJORES que Placebo en
aliviar vinagrera diurna y nocturna
Bright,JClinGas 1980, McCallum. NEJM 1977
Hattleback.BMJ 1999, Castell.AJG, 1998

H2BS MEJORES que Placebo en aliviar vinagrera

diurna y nocturna

ERGE-EN
H2BS = PROKINETICOS en aliviar
sntomas diurnos y nocturnos en ERGE

Armstrong.AJG, 2001
Bate.AlPh and The 1997
Hallerback,EuJS 1998

Control de pH intragstrico >4 con

PPI o un H2BS
Omeprazole,
20 mg una vez al da
Ranitidina,
300 mg noche
Ranitidina,
150 mg BID
Famotidina,
40 mg noche
Cimetidina,
400 mg cuatro veces/ da
0

8
12
16
20
Tiempo pH >4 (horas)

24

Bell et al 1992

ERGE-EN
CONCLUSIONES

1.-El tratamiento con PPI o H2BS es

efectivo para MEJORAR los sntomas.
2.- Los PPI son mucho mejores que los
H2BS para DESAPARECER los sntomas.
EVIDENCIA TIPO 1

ROL DE LOS PK, H2BS,PPI

ERGE sin cambios endoscpicos
(NERD,ERGE-EN)
- Tratamiento Agudo
- Terapia de Mantenimiento
ERGE con esofagitis

- Tratamiento Agudo
- Terapia de Mantenimiento

ERGE-ESOFAGITIS
PROQUINETICOS = PLACEBO
Richter.AJG,1999

H2BS

MEJOR

PLACEBO
Simon.AlPhTH 1994

H2BS

vs.

H2BS

Fam 40mg = Fam 20 mg = Cime = Ran 150 bid = Ran

150 1/da
Simon. AlPhTh 1994
McCarty ClinTher 1996

ERGE-ESOFAGITIS

INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES

(PPI)
VS.
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
(PPI)

Esomeprazole oral provee control ms efectivo del

cido comparado con todos los otros PPIs orales
( DIA 5 )
Esomeprazole
40 mg una/da

***

n=34
*** p=0.001 versus
rabeprazole
p0.0001 versus
lansoprazole,
omeprazole y
pantoprazole

Rabeprazole,
20 mg una/da
Omeprazole,
20 mg una/da
Lansoprazole,
30 mg una/da
Pantoprazole,
40 mg una/da
0

5
10
15
Tiempo pH intragstrico >4 (horas)

20
Miner et al 2003

La resolucin sostenida de sntomas se obtiene mas

rpido con Esomeprazole que con omeprazole,
lansoprazole or pantoprazole

Kahrilas
et al 2000
n=1304
Richter
et al 2001
n=2425

***

***

Castell
et al 2002
n=5241

***

Labenz
et al 2003
n=3161

***

0
.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tiempo medio para que los pacientes experimenten
resolucin de sus sntomas (das)

Esomepra ,
40 mg una
vez al da
omeprazole,
20 mg una
vez al da
lansoprazole,
30 mg una vez
al da
pantoprazole,
40 mg una vez
al da

*** p0.001
Log-rank test

Esomeprazole cura ms pacientes con

esofagitis por reflujo que omeprazole,
lansoprazole o pantoprazole

Esomeprazole
40 mg una/ da
omeprazole,
20 mg una/da
lansoprazole,
30 mg una/da
pantoprazole,
40 mg una/da

Pacientes curados en 4 sem.

(%)
100
80

***

81

80

76

60

***

***

***

82

75

69

75

65

*** p0.001
40
20
0 Kahrilas et al Richter et al
2000
2001
n=1304
n=2425

Castell et al Labenz et al
2002
2003
n=5241
n=3161

Esomeprazole es mas efectivo controlando el pH

intragstrico >4 comparado con los otros PPIs en
pacientes con ERGE

Data del da 5

Esomeprazole,
40 mg una/da

14

Omeprazole,
20 mg una/da

***

12

n=34

Lansoprazole,
30 mg una/da

12

Pantoprazole,
40 mg una/da

10

Rabeprazole,
20 mg una/da

12

5
10
15
Tiempo pH intragstrico >4 (horas)

*** p=0.001 versus

rabeprazole
p0.0001 versus
lansoprazole,
omeprazole y
pantoprazole
20
Miner et al 2003

Esomeprazole oral provee control del cido ms

efectivo que el pantoprazole i.v.
Esomeprazo oral,
40 mg una/da
10.4

***

pantoprazole i.v.,
40 mg una/da

Da 1
6.0

n=29
*** p<0.001
14.2

***

Da 5
8.1

6
12
18
Tiempo pH intragstrico >4 (horas)

24
Armstrong et al 2003

Pacientes con esofagitis por reflujo

requieren terapia efectiva
Para la terapia inicial de
pacientes con esofagitis, la
mejor estrategia mdica es
empezar con PPI, con un
manejo posterior de step down
en la intensidad de la terapia.
Genval, conclusin 60, aceptado con alguna reserva
Dent et al 1999

POTENCIA DE LOS REGIMES

TERAPEUTICOS
1. Anticidos y H2BS: OTC
2. H2BS prescritos BID
3. OM 20mg ; LANZO 30mg ; RABE 20
mg ; PANTO 40mg ; 1 al da
4. ESOMEPRAZOLE 40 mg: 1 al da
5. Cualquier PPI BID
Kahrilas: DDW 2005

Esomeprazole i.v. est indicado

para ERGE

Esomeprazole i.v esta indicado en ERGE como una alternativa

a oral cuando sta no es apropiada.
El control efectivo del cido gstrico es crucial en el manejo del
ERGE.
Dosis correspondientes de Esomeprazole i.v. y oral dan un nivel
similar de control de cido y tienen una eficacia similar.
Esomeprazole i.v. provee mas rpida y efectiva supresin de
cido que el pantoprazole i.v. y el omeprazole i.v.
Esomeprazole i.v. es igual de seguro que el oral.

ROL DE LOS PK, H2BS,PPI

ERGE sin cambios endoscpicos
(NERD,ERGE-EN)
- Tratamiento Agudo

- Terapia de Mantenimiento
ERGE con esofagitis
- Tratamiento Agudo
- Terapia de Mantenimiento

TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
Sntomas recurrentes en MENOS de 3 meses =

TERAPIA CONTINUA
Sntomas recurrentes en MAS de 3 meses =

TERAPIA INTERMITENTE o
TERAPIA A DEMANDA

ERGE-EN :
MANTENIMIENTO
PPI (a demanda) mejor PLACEBO
Lind. AlPh,1999
Talley 2000

PPI ( a demanda) mejor PPI (intermitente)

Meiniche.AlPhTh 2004

PPI

vs

PPI

ROL DE LOS PK, H2BS,PPI

ERGE sin cambios endoscpicos
(NERD,ERGE-EN)
- Tratamiento Agudo
- Terapia de Mantenimiento
ERGE con esofagitis
- Tratamiento Agudo

- Terapia de Mantenimiento

ERGE-ESOFAGITIS:
MANTENIMIENTO
H2BS

mejor

PLACEBO
Simon.ClTh,1995

PPI

mejor

PLACEBO
Johnson.AJG,2001 ;Vakil.AlPhTh,2001
Bardhan.Gut 1998 ; Staerk.ScJG,1995

PPI

mejor

H2BS

ERGE-ESOFAGITIS: MANTENIMIENTO
PPI

PPI

Plein.EuJG,2000Johnson.AJG.2001 ;Vakil.AlPhTh.2001
Thjodleifsson.AlPhTh,2003 , Jaspersen.AlPhTh,1998

Esomeprazole 40 mejor Esomeprazole 20

Johnson.AJG.2001 ;Vakil.AlPhTh.2001

Omeprazole 20

mejor Omeprazole 10
Staerk.ScJG,1995

TRATAMIENTO ERGE
MEDIDAS GENERALES
TERAPIA FARMACOLOGICA

TERAPIA QUIRURGICA
TRATAMIENTO DEL HELICOBACTER
PYLORI
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

TERAPIA QUIRURGICA
INDICACIONES:
ERGE cuyos sntomas responden a terapia con
PPI pero no son eliminados completamente.
Complicaciones (Estenosis, Barrett, injuria de
cuerdas vocales) a pesar de tratamiento con PPI.
Respuesta completa pero sin disposicin a tomar
medicamentos de por vida.

Tratamiento quirrgico.
Funduplicatura de
Nissen.
Funduplicatura de
Lind.
Funduplicatura de
Belsey.
Tcnica de Lortat.
Prtesis de Angelchik.

Operacin de Allison.
Operacin de Thal.
Operacin de Hill.
Operacin de Watson.
Toupet.

Tratamiento quirrgico.
Objetivos.

Restituir la seguridad de la unin

gastroesofgica.
Bajar 5 cm el esfago a su posicin
intraabdominal normal.
Fijar el esfnter gastroesofgico.

Tratamiento quirrgico.
Indicaciones.

Fracaso del tratamiento farmacolgico.

Estenosis esofgica.
Costo elevado del tratamiento mdico en un
paciente joven.
Sntomas extraesofgicos de difcil control.
Pacientes con insuficiencia mecnica del
esfnter.

Tratamiento quirrgico.
Contraindicaciones.

Edad avanzada.
Enfermedades que eleven el riesgo
quirrgico.
Peristalsis ausente o muy deteriorada.
Trastornos funcionales del TD (esfago irritable,
colon irritable o dispepsia funcional).

Tratamiento quirrgico.
Funduplicatura de Nissen.

TERAPIA QUIRURGICA

OJO
LOS PACIENTES QUE NO
RESPONDEN A LA TERAPIA CON
PPI SON LOS MENOS INDICADOS
PARA CIRUGIA

TERAPIA QUIRURGICA
Laparoscpica mejor Abierta
(menos dolor postoperatorio, menor uso de analgsicos,
menor tiempo de hospitalizacin y mejor funcin
ventilatoria)
Bais.Lancet 2000
Heikinnen.JAmCollSur 1999

EVIDENCIA TIPO 1

TERAPIA QUIRURGICA

T. FARMACOLOGICA = T. QUIRURGICA
Lundell. EuJGH 2000

EVIDENCIA TIPO 1

TRATAMIENTO ERGE
MEDIDAS GENERALES
TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA QUIRURGICA

TRATAMIENTO DEL
HELICOBACTER PYLORI
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

TRATAMIENTO DEL
HELICOBACTER PYLORI
CONCLUSION
EXISTE EVIDENCIA QUE MUESTRA QUE
LA INFECCION POR Hp NO TIENE
EFECTO EN EL ERGE Y SU
ERRADICACION NO EMPEORA LOS
SINTOMAS DE ERGE.
Fallone.AJG,2000
Moayyedi. Gas 2001

EVIDENCIA TIPO 1

TRATAMIENTO ERGE
MEDIDAS GENERALES
TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA QUIRURGICA
TRATAMIENTO DEL HELICOBACTER
PYLORI

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

TERAPIA ENDOSCOPICA
ENDOCINCH

STRETTA

ENTERIX

PLICATOR

Complejidad

+++

++

-------

Complicaciones

++*

++*

Estudio
Abierto

Sntomas

Mejora de
pH

+/-

Durabilidad
3 aos

Estudios
serios

Tratamiento endoscpico.
Modalidades.

Inyeccin de polmeros.
Plicacin esofgica intraluminal.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Intentan regresar la competencia al EEI sin

los riesgos y costos de la ciruga.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Creacin de una a tres plicas a la altura del

EEI.
Mquina de coser (sewing machine)
endoscpica.
CR Bard Inc., EndoCinchTM system.

Aprovado por la FDA como tratamiento

experimental.
2000, k994290.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH

en todos los pacientes.
~60% de los pacientes usan <4 dosis de IBP
al mes.

Tratamiento endoscpico.
Plicacin intraluminal.

Se desconoce cunto tiempo pueden durar

las plicas.
Se desconoce la configuracin ptima.
Lineal o circunferencial.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Aplicacin de una corriente elctrica

oscilante en la muscular externa 2 cm arriba
y abajo del EEI.
Similar a los cauterizadores elctricos.
Mecanismo desconocido,
Polimerizacin de colgena?
Cicatrizacin?
Destruccin de las neuronas responsables de las
rtEEI?

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Globo con estiletes radiales

enfriados por agua.
Conway Stuart Medical Inc.,
CSM StrettaTM system.

Aprovado por la FDA

como tratamiento
experimental.
2000, k000245.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Tratamiento endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH

en todos los pacientes.
Mejora en las calificaciones (scores) de
bienestar en todos los pacientes.
87% de los pacientes sin medicacin
posterior.

Tratamiento
Cauterizacin porendoscpico.
radiofrecuencia.

Moderadamente compleja.
~70 minutos.
Puede producir disfagia transitoria.
El mecanismo desconocido no permite
estimar los riesgos.

TERAPIA ENDOSCOPICA
CONCLUSION
NO Hay evidencia de estudios
randomizados, controlados que
confirmen la efectividad del tratamiento
endoscpico para ERGE.
EVIDENCIA TIPO 1

Flujograma de tratamiento.
Anti-H2 o cisaprida

Sntomas
persistentes
Sin endoscopa
o
endoscopa
negativa
o
esofagitis
grado A y B

IBP a dosis normal

2-4 semanas

Control de los
sntomas

Sntomas
persistentes

IBP a altas dosis

1-2 semanas

Sntomas
persistentes

Realizar endoscopa
(si no se ha hecho)

Revisar sntomas,
pH-metra

Flujograma de tratamiento.
Sin recurrencia
de los sntomas

Tratamiento
farmacolgico
exitoso

Prueba de
retiro del
medicamento

Descontinuar
tratamiento
Ciruga
antireflujo
Endoscopa
previa:
negativa o
grados A y B

Reiniciar
tratamiento
Prueba para
disminuir dosis

Recurrencia
de los sntomas

Sin endoscopa
previa

Endoscopa

Esofagitis
grados C y D

Flujograma de tratamiento.
IBP dosis normal
8 semanas

Control de los
sntomas

Sntomas
persistentes

Endoscopa

IBP dosis
normal

Esofagitis
negativa

Esofagitis
grados C y D

Ciruga
antireflujo

Esofagitis

IBP dosis doble

8 semanas

Control de los
sntomas

Endoscopa

IBP dosis
doble

Esofagitis
negativa
Esofagitis

Sntomas
persistentes

Revisar sntomas,
pH-metra

Ciruga
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor

Tratamiento.
IBP a dosis doble
IBP a dosis normal
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal

Disminuir hasta
encontrar (sin
endoscopa) el
tratamiento
efectivo ms
barato.

CONCLUSIONES FINALES
1.No se puede concluir de la evidencia,
que los cambios en el estilo de vida y/o la
dieta tienen algn beneficio en el
tratamiento de la ERGE.
2.No hay evidencia de estudios con
adecuada metodologa, que justifiquen el
uso de ANTIACIDOS, ALGINATO Y
SUCRALFATO EN ERGE.

CONCLUSIONES FINALES
3. Los PPI son mucho mejores que los H2Bs
para DESAPARECER los sntomas del
ERGE.
4. Para la terapia inicial de pacientes con
esofagitis, la mejor estrategia mdica es
empezar con PPI, con un manejo
posterior de step down en la intensidad
de la terapia.

CONCLUSIONES FINALES
5. Los PPI usados a demanda son mejores que los
usados intermitentemente en la terapia de
mantenimiento del ERGE.
6.Los pacientes que no responden a la terapia con
PPI son los menos indicados para ciruga.
7. La Ciruga Laparoscpica es mejor que la
ciruga abierta.

CONCLUSIONES FINALES
8. La Terapia Farmacolgica tiene los mismos
resultados que la terapia quirrgica.
9. La infeccin por Hp no tiene efecto en el ERGE y
su erradicacin no empeora los sntomas del
ERGE.

10. No hay evidencias que confirmen la

efectividad del tratamiento endoscpico para
ERGE.

Muchas gracias