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FES ZARAGOZA

CIRUJANO DENTISTA
3255

ETIOLOGA, CLASIFICACIN Y
DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES
PALPARES Y PERIAPICALES
DE LA FUENTE RAMOS VICTOR JESUS

ENDODONCIA.

Teraputica endodontica:
Son las precauciones que e toman para conservar la
salud de la pulpa vital de un diente, o como el
tratamiento de la pulpa dental daada o necrosada
que permite que la pieza siga siendo funcional en el
arco dental.

ETIOLOGA DE LAS
ALTERACIONES PULPARES
Y PERIAPICALES

CAUSAS PARA QUE SE PRODUZCA UNA


PULPOPATA
Infecciosas (biolgicas)

Fsicas

Qumicas

INFECCIOSAS (BIOLGICAS)
Infecciones producidas por microorganismos
anaerobios y bacterias gramnegativas.
Pueden llegar a la pulpa a travs de la corona o
de la raz del diente.
La caries, las fisuras o fracturas y los defectos
del desarrollo dentario : son las causas mas
frecuentes de infeccin a travs de la corona.
Por anacoresis las bacterias pueden circular a
travs del torrente sanguneo y colonizar zonas
donde est facilitada la inflamacin

MICROBIOLOGA EN ENDODONCIA
MILLER 1890 asocio la presencia de bacterias con la
enfermedad pulpar e indico que las infecciones
endodonticas son de origen microbiano

RUTAS DE ENTRADA MICROBIANA A LA


PULPA
Acceso directo

Via pulpoperiodontal
Torrente sanguneo

ACCESO DIRECTO
Por exposicin pulpar

Tubulos dentinarios abiertos

VA PULPOPERIODONTAL
Se ha propuesto la hiptesis por va pulporiodontal, en que los
mocroorganismos pueden invadir la pulpa por:
Los conductos laterales
Los agujeros laterales

Un estudio revelo que las bolsas periodontales puede ser una


solucin posible de las infecciones de los contuctos radiculares
con:
Streptococcus
peptostreptococcus
Eubacterium
Bacteroides
Fusovacterium

Torrente sanguneo:
Las bacterias pueden acceder a la pulpa por el torrente
sanguneo durante las bacteriemias transitorias que
ocurren despus de cirujia, extracciones, intrumentacion de
contucto redicular etc.. (anacoresis hematgena)

FISICAS.
Traumatismos: agudos, crnicos o
bien iatrognicos.
Cambios bruscos de temperatura con
generacin de calor.
Electrogalvanismo: distintos metales
pueden producir descargas elctricas
afectacin en pulpa.
Variaciones bruscas de presin:
liberacin de burbujas de nitrgeno
de la sangre, dando lugar a las
barodontalgias

QUIMICA:
Radiaciones: en pacientes bajo tratamiento de
radioterapia por tumoraciones de cabeza y cuello.

Toxicidad de los materiales de obturacin:


cada vez menos frecuente debido a su mayor
biocompatibilidad. Cuando se produce dao pulpar por los
materiales de obturacin es debido a un mal sellado o a la
filtracin marginal
Acido fosfrico, monmero de acrlico etc.

Intoxicaciones:
en ciertas enfermedades como la diabetes, gota o
nefropatas se puede producir intoxicaciones endgenas
que pueden afectar a la pulpa. Algo similar sucede en las
intoxicaciones de carcter exgeno producidas por
mercurio o plomo.

CLASIFICACIN CLINICA DE
ALTERACIONES PULPARES Y
PERIAPICALES.
.

CLASIFICACION DE LA PULPITIS:

REVERSIBLE

SINTOMATICO(AGUDO)

ASINTOMATICO(CRONICO)

IRREVERSIBLE
AGUDO

RESPUESTA
ANORMAL AL FRIO

RESPUESTA
ANORMAL AL CALOR

CRONICA

ASINTOMATICA

PULPITIS
HIPERPLASICA
RESORCION INTERNA

PULPITIS REVERSIBLE.
Es una condicin inflamatoria leve a moderada de
la pulpa causada por estmulos nocivos en cuales
la pulpa es capaz de revertir el estado inflamatorio
despus de la supresin de los estmulos

En las pulpitis reversibles, en los casos de hipersensibilidad, la pulpa se


encuentra vital pero inflamada con predominio crnico, y con capacidad
de repararse una vez que se elimine el factor irritante. Los cambios
inflamatorios que ocurren son:
Vasodilatacin.
Congestin.
Estasia.
Trombosis.

aglomeracin de leucocitos dentro de los vasos sanguneos.


ruptura de los vasos y hemorragia local.

CAUSAS:
Choque trmico por la preparacin de una cavidad
con una fresa gastada o por mantener la fresa
durante mucho tiempo

Por el recalentamiento durante el pulido de una


obturacin

Deshidratacin excesiva de una cavidad con alcohol


o cloroformo

Colocacin de una obturacin de amalgama


reciente que ocluye con una restauracin de oro

Irritacion de una obturacin de silicato o de


acrlico autocurado

Bacterias de la caries

Tratamiento:
La supresin de los estmulos nocivos por lo general es
suficiente
Una vez que los sntomas se hayan remitido, se debe probar
la vitalidad del diente, descartar la necrosis pulpar
Cuando el dolor persiste a pesar del tratamiento, debe ser
considerada como irreversible para proceder con la
extipacion de la pulpa

PULPITIS IRREVERSIBLE.
Es una condicin inflamatoria persistente de la
pulpa, sintomtico o asintomtico, causada por
un estimulo nocivo

En las pulpitis irreversibles la pulpa se encuentra vital,


inflamada, pero sin capacidad de recuperacin, an
cuando se hayan eliminado los estmulos externos que
provocan el estado inflamatorio. Generalmente son
debidas a una pulpitis reversible no tratada.

La reaccin inicial de la pulpa es la liberacin de


mediadores qumicos de la inflamacin. Se forma
entonces un edema intersticial que va a incrementar la
presin intrapulpar, comprimiendo las fibras nerviosas, y
dando lugar a un dolor muy intenso, espontneo y
provocado.

CAUSAS:
Las bacterias alcanzan la pulpa y all se asientan,
estableciendo formas sintomticas y
asintomticas. Es la causa mas comn
Cualquier factor clnico, quimico, trmico o
mecanico ya mencionados

TRATAMIENTO:
Consiste en la eliminacin completa de la pulpa o
pulpectomia y la colocacin de un medicamento
intraconducto que actue como desinfectante como la
cresatina, eugenol o el formocresol

PULPITIS IRREVERSIBLE
SINTOMTICA.
Es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresin de las
bacterias en la cavidad pulpar.
Existen dos formas clnicas de predominio seroso: con o sin afectacin periapical, y de predominio
purulento.
Patogenia. es consecuencia de una pulpitis reversible no tratada. En caries profunda las bacterias
acceden directamente a la pulpa, en cuanta y tiempo variables.

La formacin de edema intersticial incrementa la presin intrapulpar 5mm Hg en pulpa normal y 16 mm


de Hg en pulpa inflamada, que al comprimir las fibras nerviosas causan dolor muy intenso, espontneo
y provocado. Por otro lado, la hiperemia pulpar se agrava, enlentecidose la circulacin sangunea.

PULPITIS IRREVERSIBLE
ASINTOMTICA.
Es la inflamacin de la pulpa sin capacidad de recuperacin y con ausencia de sintomatologa
aguda.
consecuencia de una pulpitis sintomtica no tratada en la que la fase aguda ha cedido, o bien
que los estimulo son moderados y van a la par con los elementos celulares defensivos, es
decir se neutralizan por lo que permanece asintomtica.
Patogenia. entre la cavidad pulpar y la lesin cariosa, existiendo exudado seroso, sin
posibilidad de formacin de exudado intrapulpar. Aqu se compromete al diente cuando el
diagnstico no es acertado y se realizan restauraciones, bloqueando el drenaje y provocando
inflamacin aguda, o en el peor de los casos necrosis pulpar con o sin compromiso periapical.
Clnicamente se observa dos tipos de pulpitis no muy comunes; hiperplsica o plipo pulpar y
ulcerada.

PULPITIS HIPERPLASICA CRNICA O


PLIPO PULPAR
Es una inflamacin pulpar productiva debido a una caries
extensa expuesta de una pulpa joven , se caracteriza por el
desarrollo de tejido de granulacin, cubierto aveces con
epitelio.(epitelio escamoso estratificado)

CAUSAS:
Exposicin de la pulpa por una caries lenta y progresiva.
Para su desarrollo se requiere

Cavidad abierta grande


Pulpa joven y resistente
Estimulo crnico de bajo grado (masticacin y infeccin
bacteriana)

SNTOMAS:
Es asintomtica, excepto durante la masticacin, cuando
la presin del bolo alimenticio puede causar malestar

MUERTE PULPAR.
Es la descomposicin sptica o no (asptica), del tejido con- juntivo pulpar que
cursa con la destruccin del sistema micro- vascular y linftico de las clulas y, en
ltima instancia, de las fibras nerviosas.
Necrosis asptica o necrosis por coagulacin: se produce porque disminuye o se
bloquea totalmente la circulacin sangunea (isquemia). La necrosis asptica no
suele producir dolor al paciente; en el caso de existir dolor, ste proviene de los
tejidos periapicales.

Necrosis sptica o gangrena:


se produce a causa de una colonizacin bacteriana, y est asociada a una buena
vascularizacin y gran cantidad de exudado inflamatorio.

La necrosis sptica suele causar dolor intenso, brusco y agudo, debido a la produccin de
toxinas bacterianas y del tejido pulpar, y normalmente el paciente localiza donde se
produce.

En ocasiones las pruebas de vitalidad son positivas, esto sucede porque el lquido puede
actuar de transmisor de la corriente, o bien persiste alguna fibra nerviosa residual vital.

PERIODONTITIS APICAL
Es una imflamacion localizada del ligamento peiodontal en la
regin apical.
Esta se clasifica en peridontitis sintomtica o asintomtica y
por su duracin se clasifica en aguada y cronica

PERIODONTITIS APICAL AGUDA.


En la periodontitis apical serosa (aguda) se produce una
infla-macin de los tejidos periapicales dando lugar a una
hiperemia y vasodilatacin con exudado de lquido e
infiltracin leucocitaria, que aumenta la presin tisular
estimulando a los osteoclastos que producen una
reabsorcin sea. El exudado y la infiltracin celular
distienden las fibras del ligamento periodontal originando
dolor.

PERIODONTITIS APICAL
CRNICA.
Si la periodontitis aguda continua las bacterias y sus productos de degradacin llegan al peripice y
se produce una periodontitis apical purulenta, dando lugar a un absceso primario en primera
instancia y secundario cuando se debe a una exacerbacin del mismo por fallo en las defensas o la
llegada de nuevos grmenes.
Hay actividad osteoclstica que da lugar a una reabsorcin sea apical.
A partir del tejido de granulacin se puede desarrollar una cavidad llena de lquido, revestida de
epitelio y con una cpsula fibrosa que sera el denominado quiste apical. En la forma supurada hay
un acmulo purulento que busca una va de drenaje, a travs de un trayecto fistuloso, a los tejidos
blandos.
Si en algn momento se produce la obliteracin de la fstula, se va a producir la agudizacin del
proceso, apareciendo el denominado absceso fnix.

ABSCESO PERIRRADICULAR AGUDO.


Es una coleccin localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el pice
de un diente que ha sufrido muerte pulpar con extensin de la infeccin a
travs del foramen apical a los tejidos perirradiculares. Se acompaa de
una reaccin severa localizada y en ocasiones generalizada.
Generalmente invasin bacteriana del tejido pulpar necrtico an cuando
tambin puede ser resultado de trauma o de irritacin qumica o
mecnica.

ABSCESO PERIRRADICULAR
CRNICO.
Se considera que su etiologa es la misma que origina al absceso apical agudo; con la
diferencia de que ste presenta una lesin crnica previa, que se exacerba o
agudiza.
Es considerado como la agudizacin de una lesin previa ante la llegada de toxinas y
bacterias ms virulentas o por una disminucin de las defensas del organismo; se
diferencia del primario por la ostelisis periapical visible en la radiografa.
El acmulo de pus se forma de la misma manera como se establece el absceso
apical agudo (que ser explicado ms adelante).La localizacin exacta va a depender
de la ubicacin anatmica de la raz afectada

Exacerbacin aguda de una lesin perirradicular crnica asintomtica de origen


pulpar. Es tambin conocido con el nombre de: absceso fnix, absceso
recrudescente, absceso alveolar agudo secundario.

OSTEOSCLEROSIS PERIAPICAL.
La osteosclerosis apical es una periodontitis apical irreversible,
asintomtica y crnica en la que se produce un aumento de la
densidad sea por estimulacin osteoclstica, siendo frecuente
en pacientes jvenes.

Es la respuesta a una inflamacin crnica leve del rea


perirradicular como resultado de una irritacin moderada va el
conducto radicular que estimula el aumento de la densidad del
trabeculado seo.

Es una condicin que no representa riesgo para los pacientes y no


requiere tratamiento. Generalmente, estas lesiones son
asintomticas y se observan como masas radiopacas que a
menudo afectan a los molares inferiores. La lesin consiste en
hueso esclertico denso formado en respuesta a un proceso
inflamatorio de bajo grado, de larga evolucin

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO:
TIPO DE DOLOR
Pulpitis reversible es agudo, penetrante y
lancinante.(fibras A DELTA)

Pulpitis irreversible es sordo, perforante,


persistente e insoportable (fibras C)

DURACION DEL DOLOR


Cuando el dolor es de corta duracin (1min) es
considerada pulpitis reversible, una duracin mas larga
es considerada pulpitis irreversible

LOCALIZACIN DEL DOLOR


El dolor agudo punzante por lo
general puede ser localizado y
responde al frio.

El dolor sordo usualmente


referido o irradiado sobre un
rea extensa responde
anormalmente mas al calor

FACTORES DESENCADENANTES
La respuesta a un factor desencadenante ej. La masticacin
indica vitalidad pulpar, pero si el estimulo provoca un dolor
severo extendido sugiere una pulpitis irreversible

CONCLUSIN:
PULPITIS REVERSIBLE AGUDA

Corta duracin
Localizado

Puede ser punzante/lancinante

Responde mas al frio


Es causado por un irritante
especifico

PULPITIS IRREVERSIBLE
Dolor dental anormal, responde al calor

Ocurre al cambiar la posicin de la cabeza


(despierta al paciente)
Es sordo de larga duracin, durante la
masticacin en diente cariado expuesto

EXAMEN EXTRAORAL
Empieza con una historia odontologa del paciente

Mientras habla con el paciente se debe de buscar


Distenciones o asimetras faciales que indicaran una
inflamacin de origen ontognico o una dolencia
sistmica

Tambin debe buscar la presencia de


inflamaciones localizadas

cambios de color
Equimosis
Cicatrices
Trauma
Cualquier tratamiento previo

Examen intraoral
Comienza con una evaluacin general de las
estructuras bucales, mientras se verifica la oclusin:
Labios
Mejillas
Mucosas

Vestibulos

PERCUSION
Antes de la percusin se debe instruir al paciente a
levantar su mano o hacer un sonido audible para
saber cuando el paciente tiene dolor

TECNICA:
Antes d usar el mango del espejo se debe de percutir el
cuadrante del diente implicado con el dedo ndice en golpes
rpidos de baja intensidad

Cuando no se suscita ninguna respuesta a la percusin


digital , debe emplearse el mango del instrumento, la
percusin debe realizarse e direccin vertical y horizotal

La fuerza de la percusin debe ser lo bastante


fuerte para que el paciente distinga entre un
diente sano y un diente con el ligamento
periodontal inflamado

La percusin es una de las habilidades que el


clnico debe desarrollar como parte del arte del
diagnostico endodontico

Respuesta positiva indica una periodontitis


debido a:
Dientes sometidos al movimiento
ortodontico rpido
Puntos altos en restauraciones recientes

Absceso periodontales laterales


Necrosis pulpar parcial o total

Respuesta negativa puede deverse a:

Inflamacin periapical crnica


Nota sorda: significa la formacin
de un absceso
Nota aguda: denota inflamacin

Pruebas trmicas
Estas pruebas se realizan principalmente para
determinar el estado de la pulpa. Las pruebas
trmicas son:
Prueba de calor
Prueba de frio

PRUEBA DE CALOR
Se realiza el aislamiento del cuadrante a ser probado,
la temperatura preferida segn cohen es de 65,6 C

La prueba de calor puede ser realizada


usando diversas tcnicas como:
Aire caliente
Agua caliente
Un bruidor caliente
Gutapercha caliente
Compuesto caliente
Pulido de la corona con una copa de
goma
Laser (mtodo reciente)

Gutapercha caliente (mas utilizado)


-La gutapercha se calienta sobre una llama de
alcohol hasta que se torne brillante y blando
- El extremo calentado se coloca inmediatamente
en la superficie del diente

PRUEBA AL FRIO
La aplicacin del frio puede ser realizada por cualquiera de
las siguientes maneras, a saber:
Una corriente de aire frio de una geringa triple
directamente hacia la corona del diente previamente
seco
Uso de spray de cloruro de etilo (que se evapora
rpidamente) absorbiendo calor y enfriando la superficie
dental

Aplicacin de hielo

Aplicacin de dixido de carbono (hielo seco) , puede


causar fisuras en el esmalte

Respuestas a las pruebas trmicas:


Existen cuatro reacciones posibles que el paciente puede
experimentar:
Respuesta nula: puede ser vital o no vital, puede dar una
respuesta falso verdadera por calcificaciones excesivas,
apice inmaduro, trauma reciente, medicacin del paciente.

Respuesta dolorosa:
Que remite cuando se retira el estimulo del diente,
pulpitis reversible
Respuesta moderada, transitoria normal
Respuesta dolorosa: persiste despus de retirar el
estimulo, pulpitis irreversible

Pulpometros electrnicos:
Utiliza la excitacin elctrica para estimular las
fibras A delta dentro de la pulpa

Los dientes deben ser aislados y secados para


mantener el rea seca junto con el eyector
Si el diente tiene una restauracin metalica
proximal debe colocarse un dique de goma o
tira de celuloide

El pulpometro debe de cubrirse bien con un


conductor viscoso
Debe aplicarse en el esmalte seco, debe de
probarse en el tercio medio del lado vestibular de
la corona

La corriente debe aumentarse lentamente

No se debe de colocar en una restauracin para evitar


una respuesta falsa
Cada diente debe probarse 2 o mas veces
Los factores como el espesor del esmalte influyen en el
tiempo de reaccin, dientes anteriores es mas rpida

VENTAJAS:
Es una manera til para determinar el estado pulpar del
diente
En caso de radiolucencia periapical ayudara a
determinar si la pulpa es vital
Ayuda a diferenciar la enfermedad pulpar de la
enfermedad periodontal o de causas no odontologicas

DESVENTAJAS:

se puede producir una odontalgia


No puede proporcionar informacin sobre irrigacin vascular a la
pulpa, que es el determinante verdadero de la vitalidad pulpar
Respuesta falso positivo por ansiedad, saliva y restauraciones
Respuesta falso negativo el paciente no indica sensacin alguna por
drogas alcohol dientrs inmaduros, trauma y necrosis

TRANSILUMINACION:
El uso de la iluminacin fibrooptica y de la magnificacin sirve
en la bsqueda de fisuras, fracturas, conductos inadvertidos y
obstrucciones en la terapia del conducto radicular

METODO DE USO:
Sostener el dispositivo de iluminacin fibrooptica
horizontalmente en el surco gingival

PRUEBA CAVITARIA:
Esta prueba es el ultimo recurso para evaluar la vitalidad
pulpar y se realiza cuando los dems mtodos han fallado.
Se prepara una cavidad en la unin amelodentinaria en un
diente sin anestesiar a baja velocidad sin irrigacin de agua

La sensibilidad y el dolor suscitado por el


paciente es una indicacin de la vitalidad pulpar
Entonces se coloca cemento sedativo en la
cavidad preparada
Puede continuarse con la bsqueda del dolor

Si no se registra ningn dolor o sensibilidad, puede


continuar la preparacin de la cavidad hasta
alcanzar la cmara pulpar

Si la pulpa se evidencia necrtica, se puede reaizar


el tratamiento endodontico rutinario

ANESTECIA SELECTIVA:
El objetivo es anestesiar un solo diente a la vez
hasta que el dolor desaparezca y se localic el
diente especifico

TECNICA:
Se utiliza la inyeccin infiltrativa o intraligamentaria
En el diente mas posterior de la zona presunta

Si persiste el dolor, anestecie el prximo


diente distal hasta que desaparezca el dolor

MOVILIDAD DENTARIA (Grossman y


cohen):
Grado 1: movimiento perceptible apenas apreciable
de los dientes dentro de sus alveolos
Grado 2: movilidad lateral, horizontal dentro del
rango de 1 mm o menor
Grado 3: movimiento mayor de 1mm o cuando en
diente puede ser deprimido en el alveolo

GRADO DE MOVILIDAD DE MILLER:


1.Inmvil/mvil dentro de los limites fisiolgicos
2.Movilidad dentro del rango de 0-0,5 mm
3.Movilidad dentro del rango 0,5 1,5 mm con movimiento lateral
4.Movilidad mayor de 1,5 mm con movilidad lateral y puede ser
deprimido en el alveolo

EXPLORACION DEL PERIODONTO:


Color: el color normal de la enca es rosado

Contorno: este debe tener una forma festoneada


Consistencia: la encia sana es forme y resistente, un tejiido flcido,
fluctuante o esponjoso indica un estado patologico

La presencia de una abertura fistulosa en el surco gingival y


bolsas profundas se descubren generalmente con el uso de
sondas periodontales

TECNICAS RADIOGRAFICAS:

VIP film holder:


Sirve para simplificar el posicionamiento de la pelcula
radografica, el soporte se ajusta al tamao apropiado para
aplicaciones pediatricas

INTERPRETACION RADIOGRAFICA: