INDICE

Introduccin
Definicin.
Clasificacin .
Fisiopatologa
Evaluacin inicial.
Diagnostico

Hay dos aspectos

fundamentales en las que se
debe hacer un nfasis en la
evaluacin del Paciente

Es la identificacin del riesgo

especfico del paciente, que a
menudo depende de la
enfermedad.
La identificacin de la causa
subyacente, para implantar un
TTO efectivo y especifico del
mecanismo.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755765

DEFINICIN
El Sincope es una perdida del estado de conciencia de forma
transitoria , debida a hipoperfusin cerebral global, que se
caracteriza por ser de inicio rpida , de corta duracin , y con
recuperacin espontanea

Rev Esp De Cardiol 2009 ;62(12):1466e1-e56

En algunos casos de sincope

existen periodos prodrmicos
Sudoracin
- Debilidad
-Nauseas
-Alteraciones Visuales
Indican que el sincope es
inminente

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A diferencia del pre sincope ,

que presenta sntomas
similares a los prodrmicos ,
pero no se acompaan del
sincope .

CLASIFICACIN Y
FISIOPATOLOGA
Causas raras ( incorrectamente diagnosticadas como sincopre )

-Con perdida total o parcial del estado de conciencia sin

hipoperfusion cerebral global .
. Epilepsia.
. Trastornos metabolicos : hipoxia, hipocapnia, hioglicemia.
. TIA vertebrobasilar.
.intoxicacion.
-Trastornos con alteracin de la conciencia .
- Psicogeno
-Cataplexia.
-Drop attacks.
-TIA del seno carotideo.
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CLASIFICACIN Y
FISIOPATOLOGA
Reflejo (neuromediado)
Vasovagal:
Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, fobia a la sangre
Mediado por estrs ortosttico
Situacional:
Tos, estornudos
Estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral)
Miccin (posmiccional)
Tras ejercicio
Posprandial
Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)

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CLASIFICACIN Y
FISIOPATOLOGA
Sncope debido a hipotensin ortosttica
Disfuncin autnoma primaria:
Disfuncin autonmica primaria pura, atrofia sistmica mltiple, enfermedad
de Parkinson con disfuncin autonmica.
Disfuncin autonmica secundaria:
Diabetes, amiloidosis, uremia, lesin de la mdula espinal
Hipotensin ortosttica inducida por frmacos:
Alcohol, vasodilatadores, diurticos, fenotiazinas, antidepresivos
Deplecin de volumen:
Hemorragia, diarrea, vmitos, etc.

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CLASIFICACIN Y
FISIOPATOLOGA
Sncope cardiaco (cardiovascular):
Bradicardia:
Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome de
bradicardia/taquicardia)
Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular
Disfuncin de un dispositivo implantable
Taquicardia:
Supraventricular
Ventricular (idioptica, secundaria a cardiopata estructural)
Bradicardia y taquiarritmias inducidas por frmacos

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CLASIFICACIN Y
FISIOPATOLOGA
Enfermedad estructural:
-Valvulopata.
-Infarto de miocardio/isquemia,
-Miocardiopata hipertrfica
-Masas cardiacas (mixoma auricular)
-Enfermedad pericrdica/taponamiento
Otras: embolia pulmonar, hipertensin pulmonar.

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SINCOPE NEUROMEDIADO
Sincope Vasovagal.
Este sincope es precedido por sntomas prodrmicos , causados
por descarga vagal ( nauseas , sudoracin ,palidez).

Sincope Situacional :
es un sincope que esta relacionado con una situacin especifica
, pudiendo ser una manifestacin inicial de DSNA en ancianos ,
antes de que aparezca la HO tpica

Sincope del Seno carotideo

-Forma rara : relacionada con manipulacin mecnica.
-Forma comn : no relacionado con manipulacin
mecnica
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Sincope presentacion atipica :

Es aquel sincope reflejo sin desencadenate
aparente , en la cual el diagnostico se hace por
exclusion ( cardiopatia estructural ) con
reproduccion de reflejos similares en la mesa
basculante .

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SINCOPE POR
HIPOTENSIN
ORTOESTATICA
El sincope por DSNA se diferencia del reflejo , porque hay una
afeccin crnica de la va eferente simptica que condiciona a una
vasoconstriccin deficiente, con cada del PA al pasar la
bipedestacin .

La fisiopatologa entre estas dos entidades esta bien clara , pero las
manifestaciones clnicas de ambas se solapan en ocasiones

Y una de las clasificaciones sindromaticas que apoyan esto , es el

sndrome de intolerancia ortoestatica

INTOLERANCIA
ORTOESTATICA

Sx de intolerancia ortoesttica :
Son los conjuntos de signos y sntomas ocasionados por adoptar el
orto estatismo .

El sincope es uno de los sntomas , otros incluyen ,

-Mareos , debilidad .
-Alteraciones auditivas ( hipoacusia )
-Alteraciones visuales ( vision borrosa )
-Dolores de espalda .
HO clasica :
Se define como el la disminucin de 20mmhg o mas de la PAS y
10 mmhg o mas de la PAD , en los primeros 3 minutos al pasar a
la posicin de pie .

INTOLERANCIA
ORTOESTATICA

Hipotensin Incial :
Se caracteriza por una disminucin de la PA de mas de 40 mmhg al
ponerse de pie , con recuperacin rpida y espontanea de la
misma, de modo que los sntomas y la misma hipotensin , tienen
una duracin menor a 30 seg.

Hipotensin progresiva ( retardada )

Es una hipotensin lenta y progresiva, comn en ancianos , por una
perdida de reflejos compensadores

INTOLERANCIA
ORTOESTATICA

STOP ( sndrome de taquicardia ortoestatica postural ) .

Es un sindrome de fisiopatologia desconocida , asociado al Sx de
fatiga cronica , donde hay una respuesta exagerada de la FC a la
bipedaestacion ( con fc mayores a 120 lpm )

Sincope Cardiaco
Arritmias
son las causas ms frecuentes de sncope cardiaco.
Producen deterioro hemodinamico, que puede producir una
disminucin crtica del GC y del flujo sanguneo cerebral.

No obstante, a menudo el sncope tiene mltiples factores

contribuyentes:
La frecuencia cardiaca,
El tipo de arritmia (supraventricular o ventricular)
La funcin ventricular izquierda y la adecuacin de la
compensacin vascular.

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Sincope Cardiaco
Las Taquicardias paroxisticas pueden generar sincope al inicio
de la instauracion de la misma , antes que suceda la compensacion
vascular .
Si la arritmia condiciona un estado hemodinamico critico aun con la
compensacion vascular , la inconsiciencia se mantiene y ya seria
MSC
En los casos de cardiopatia estructural , la
demanda circulatoria sobrepasa la
compensacion cardiaco en el contexto de
un corazon enefermo
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EPIDEMIOLOGIA
Hay una alta prevalencia de primeros desmayos entre los 10 y 30
aos , la mayoria por sincope reflejo , seguido de epilepsia ( menos
del 1 %) , y de menor proporcion los de origen cardiaco .
A los 40 aos solo un 5 % presentaron desmayos por primera vez
Y luego un pico despues de los 65 aos.

PREVALENCIA DE LAS CAUSAS

DE SINCOPE

PRONOSTICO

Debemos que tomar en cuenta , 2 puntos importantes .

El riesgo de muerte sbita cardiaca y el riesgo de eventos

cardiovasculares graves.

El riesgo de recurrencia del sincope y traumatismos

PRONOSTICO
La cardiopatia Estructural y le enfermedad elctrica
primaria son los principales factores de MSC

Risk Stratification of Patients With Syncope Thomas P Martin, MD,

Barbara H Hanusa, PhD, Wishwa N Kapoor, MD, MPH
objetivo:
Desarrollar y validar un sistema de clasificacin de riesgo para los
pacientes con sincope

Resultados:
Predictores multivariados de arritmia o de 1 ao lab mortalidad
fueron
- un ECG anormal
- historia de arritmia ventricular
- antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva
y la edad mayor de 45 aos

PRONOSTICO

Las arritmias o muerte dentro de 1 ao:

- Se produjo en el 7,3% de los pacientes sin ningn factor de
riesgo
- En el 80,4% de los pacientes con tres o cuatro factores de
riesgo

PRONOSTICO

La Hipotension ortoestatica se asocia a un riesgo elevado

de muerte , debido a la severidad de las comorbilidades .
Naschitz J, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework ofthe syndrome.
Postgrad Med J. 2007;83:568-74.

El sincope Reflejo en jovenes , es el de mejor pronostico

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L,Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of
syncope. NEngl J Med. 2002;347:878-85.

PRONOSTICO
1/ 3 de los pacientes en la poblacin global , presentan recurrencias
de sincope a los 3 aos de seguimiento .

El predictor mas importante de recurrencia , es el numero de sincopes

previos .

El sexo , la severidad de la presentacion , respuesta a mesa

basculante y presencia o ausencia de cardiopatia poseen un poder
predictor minimo o nulo

EVALUACIN INICIAL
Diagnostico de Sincope

Diagnostico Etiolgico
Estratificacin de riesgo

EVALUACIN INICIAL

Diagnstico de sincope .
La prdida del conocimiento fue completa?
La prdida del conocimiento fue transitoria, de comienzo rpido y
duracin corta?
El paciente se recuper espontnea y completamente y sin
secuelas?
El paciente perdi el tono postural?

Cuando luego de la evaluacin inicial del sincope ,

su causa sigue siendo incierta
Se debe proceder a la estratificacin de riesgo de
eventos cardiovasculares y Muerte cardiaca
sbita

 Se evalua con el siguiente diagrama

LAS CARACTERSTICAS DE ALTO

RIESGO

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS :
MSC

 La prueba se debe realizar mediante el masaje de ambos senos

carotideos durante 10 segundos, teniendo el paciente en posicin supina
y erecta , con monitorizacin ecg y de PA peridica .
La hipersensibilidad se define cuando hay pausas mayores a 3 seg o
cada de la PAS de mas de 50 mmhg
EL sndrome de seno enfermo se establece cuando hay sincopes
espontneos tras el MSC

PRUEBAS ORTOESTTICAS
El paso de posicin Supina a bipedestacin , por efecto gravitacional , se
induce un desplazamiento de la sangre desde el trax hacia los
miembros inferiores

Por consiguiente disminucin del GC , que en ausencia de mecanismos

compensadores aparecer sincope

Existen 2 pruebas para valorar hipotension ortoestatica .

Bipedaestacion activa
Prueba de mesa basculante

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BIPEDESTACIN ACTIVA
En la cual se le pide al individuo que pase de posicin supina a una
erecta activamente , utilizando determinaciones peridicas con
esfigmomanmetro ( evitando dispositivos automticos ya que son
poco tiles por la caida rpida de la TA )

PRUEBA DE LA MESA BASCULANTE

METODOLOGIA

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MONITORIZACIN
ELECTROCARDIOGRFICA
Existen diferentes sistemas de monitorizacion
electrocardiograficas
-Monitorizacion ECG al aingreso.
-Holter .
-Grabdora de eventos .
-Grabadores en bucles ( externos ,implantables o remotas )

MONITORIZACIN
ELECTROCARDIOGRFICA
EL metodo diagnostico de sincope es una relacion entre el mismo y
documentacion de la arritmia.
Algunos autores consideran diagnosticas algunas arritmias
asintomaticas ( pausas sinusales mayores a 3 seg , tsv con fc > 160
lat por minuto y por mas de 32 latidos o TV )
Esta indicada en aquellos paciente con un alta probabilidad de
sincope arrtimico ( mencionada en la estratificacin)

MONITORIZACIN
ELECTROCARDIOGRFICA
Monitorizacin al ingreso :
Esta indicada en aquellos paciente con alto riesgo de arritmias ponga
en peligro la vida del pacientes .
Monitorizacin holter :
Es un estudio economico , util en aquellos pacientes con sintmas
repetitivos , ya que la mayoria de los pacientes no presentan
sintomas durante la monitorizacion
Grabadora de eventos externos prospectiva :
Es un dispositivo que el mismo paciente puede accionar para grabar
en caso de presentar sintomas ( palpitaciones , ) pero no muy util en
sincope

MONITORIZACIN
ELECTROCARDIOGRFICA
Grabadores en bucle externa .
Son dispositivos en memoria bucle , que graban y borran el registro
ECG , y que el paciente puede activar en el caso de presentar los
sintomas , recuperando de 5 15 minutos previo al inicio de los mismos
para ser analizados .

MONITORIZACIN
ELECTROCARDIOGRFICA
Grabadora en bucle implantable :
Es un dispositivo que se implanta subcutneamente , con anestesia
local , que posee una autonoma de 36 meses .
Tiene una memoria en bucle retrospectiva , que almacena ,
retrgradamente El trazado ECG cuando es accionado por el paciente ,
acompaante o solo en el caso de arritmias predefinidas .

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PRUEBA DE
ADENOSINTRIFOSFATO
Bajo monitorizacion ECG, se procede a la inyeccion rapida ( 2seg )
de 20 mg de ATP y observar si acontecen BAV con pausas
ventriculares mayor a 6 seg o BAV de mas de 10 seg.

Estudios han encontrado una escasa correlacion de la induccion de

BAV inducido y documentacion ecg en GBI durante el sincope
espontaneo

Deharo JC, Et al the heart rhythm observed during a spontaneous

syncope is identical to the recurrent syncope but not correlated with
the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. J Am Coll Cardiol.
2006;47:587-93.

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
En 8 estudios que involucraron mas de 625 pacientes con sincope ,
el EEF arrojo resultados positivos en pacientes con cardiopatia
estructural.
Posee baja sensibilidad y especificidad .

No esta indicado en pacientes con fe < 35 %

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