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MA VISION DE LA

MALADIE DISCALE
Denis Arniaud
Service de Rhumatologie
Hpital St Joseph
Marseille

LOMBALGIES ET
LOMBOSCIATALGIES
2me cause de consultation mdicale
1re cause consultation rhumatologique
Prvalence estime 26,9%
Pathologie trs ancienne : Imhotep en 2690
av.JC en Egypte trait sur entorse et
sub-luxation vertbrale
Concept conflit disco radiculaire en 1937 par
Mixter
Augmentation de frquence + 2500% aux usa
entre 1957 et 1975

VUE PAR LE PATIENT


TOUT EST SIMPLE
CARTABLE + CAMBRE + TRAVAIL
DOULEUR EVIDENTE
TRT EVIDENT

MAIS

GENERALISTES
30 BOITES AINS

OSTEOPATHES
30 SEANCES

RHUMATO
30 INFILT

CHIRURGIEN
3 CHIR

VUE PAR LE MEDECIN


Difficult interrogatoire : symptomatologie
trs monomorphe jai mal au dos
Difficult examen : causalit de la douleur ?
Disques, articulaires post, muscles, vertbres ?
Absence de signes valids

Mal enseigne : lombalgie tiquete banale


Maladie sans nom
Etude Amricaine : examen aussi bien
ralis par IDE que par mdecins et
moindre cot

CE QUE LON SAIT


OS, ARTICULATIONS, DISQUES,
LIGAMENTS(ligament vertbral commun post), MUSCLES
ET TISSUS NERVEUX

ARTICULAIRES POST
15 30 % des douleurs selon ge
douleur mouvements rotation et hyper- extension
Rsistance et stabilisation du rachis en rotation
Chondropathies / lsions capsulaires

CE QUE LON SAIT


DISQUE
Plus de la moiti des dl
Rle amortisseur sur 4 cm de diamtre

Anneau fibreux (AF) :


Fibro cartilage lamellaire, blanchtre lastique et extensible pais et rsistant
Partie post - rsistante que antrieure
Fix solidement sur les vertbres sus et sous jacentes
9000 cellules/mm3 fibroblastes et chondrocytes
Fibres de collagne de type 1

substance inerte

CE QUE LON SAIT


DISQUE
Noyau glatineux ou pulpeux NUCLEUS PULPOSUS (NP):
Masse blanchtre glatineuse ovode inextensible et incompressible mais dformable
Bille hydrophile de 1,5 2 cm de diamtre, participe activement aux mouvements
1 type de cellules : grosse cellule vasculaire 3000 cellules/mm3
Protoglycanes, glycoaminoglycanes et fibres de collagne de type 2
Ragit comme une ponge qui se remplit deau la nuit et se vide selon lactivit le jour
Si perte taux hydratation perte rle protecteur

substance vivante

CE QUE LON SAIT


DISQUE
Plaque cartilagineuse vertbrale (PCV) :
Couche de cartilage hyalin recouvre face suprieure et infrieure
vertbres adjacentes
Barrire entre os spongieux vascularis et disque inter vertbral avasculaire
Donc participe a quilibre nutritionnel disque

Cellules chondrocytaires 15000 cellules/mm3

CE QUE LON SAIT


Concept multifactoriel : associs et intriqus
Modle bio mdical avec corrlation anatomo - clinique
Modle environnemental :
Travail avec station assise prolonge et efforts physiques surtout en torsion + vibration
Traumas
Tabac
PRESSION INTRA DISCALE TOUX
CONTENU MINERAL OSSEUX
APPORT SG RACHIS
FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET INFL

Morphomtriques : nombreuses tudes : poids, taille, cambrure, scoliose, sangle


abdominale
SEUL SCOLIOSE
Sport ?

Modle psycho et socio culturel

CE QUE LON SAIT


FACTEURS HEREDITAIRES
70% CAS

Facteurs gntiques nets :


Terrain familial
RR avoir hernie discale avant ge adulte 5 si ATCD familial
Facteur gntique net dans la survenue de la Dtrioration Discale
Dgnrative

Association avec mutations gniques


gnes codent vit d rcepteur, collagnes de type I, IX, XI + aggrganes MMP 3

DEFAUT DE SECRETION FIBRES DE COLLAGENE TYPE 1 ET


SURTOUT 2, DES PROTEOGLYCANES
AVEC DISQUE MOINS RESISTANT
SUR LE PLAN MECANIQUE ET BIOCHIMIQUE

CE QUE LON SAIT


Dtrioration discale dgnrative (DDD) :
Physiologique +- importante selon facteurs gntiques
asymptomatique dans plus de 40 % des cas
Si douleur on parle alors de

Maladie discale
Etudes lien entre intensit radio DDD et douleur
dcevantes
avec RR de 1,2 3,3 selon svrit des lsions

le plus corrl est le pincement

CE QUE LON SAIT


LA DOULEUR DISCALE?
Disque insensible sauf quelques terminaisons nerveuses en priphrie et avasculaire
Enuclation NP impossible in vivo en absence lsions nettes de AF

Concept mcanique
Hyperpression anneau fibreux avec recul et fissures
Issue du nuclus entre les fibres anneau fibreux
Contact et pression sur le ligament vertbral commun post riche en terminaisons nerveuses
LOMBALGIE
Et/ou contact sur une racine ou ganglion spinal
RADICULALGIE
TOUT PARAT TRES SIMPLE ET MECANIQUE

MAIS
LA DOULEUR DISCALE PUREMENT MECANIQUE?

DONC ALLONS + LOIN


Anneau fibreux mis en contact avec nerf / ganglion spinal / ligament
vertbral commun post : absence de raction
Idem avec Nucleus

Pulposus :

neurotoxicit directe avec oedme neuronal, fissure gaine de myline,


dmylinisation et dgnrescence wallrienne
raction infl nette avec noangiognse + scrtion de cytokines pro infl
dont TNF alpha et scrtion facteurs de rsorption les mtalloprotinases
les leucotrines et macrophages
TNF ALPHA ENTRAINE ALTERATION CONDUCTION NEURO + REACTION INFL

DONC ETIOLOGIE DE LA DOULEUR DISCALE


SURTOUT BIOCHIMIQUE
ET A MINIMA MECANIQUE

CONSEQUENCES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
EXPLIQUE
DOULEUR PAS FORCEMENT LIEE A LA TAILLE DE LA HERNIE
HERNIES DISCALES ASYMPTOMATIQUES
NOTION DE SCIATIQUES SANS VERITABLE HERNIE
DISCALES
NOTION DE GUERISON HERNIE DISCALE SPONTANEE PAR
DISSOLUTION BIOLOGIQUE DONC SUBSTANCE VIVANTE
DONC NUCLEUS PULPOSUS

DEPEND DE LA COMPOSITION ATTEINTE DISCALE


NUCLEUS PULPOSUS / ANNEAU FIBREUX

CE QUE LON SAIT

Disque normal

ASPECT IRM

AF pauvre en eau donc aspect noir hypo t1 et t2 surtout en priphrie


NP signal + lev car riche en eau avec fente quatoriale(plicature
riche en collagne)
Mais en pratique difficult de dissocier les deux car en gnral on
retrouve un disque dgnr

CE QUE LON SAIT


ASPECT IRM DISCOPATHIES DEGENERATIVES

Disque dtrior et dshydrat :

Dcroissance signal T1 et T2
Perte signal T2
Diminution de hauteur

CE QUE LON SAIT


ASPECT IRM HERNIE DISCALE
AMBITION = FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE DU NP ET DE AF
le plus souvent disque dgnratif/dshydrat avec hypo t1 et t2

CE QUE LON SAIT


ASPECT IRM HERNIE DISCALE
Parfois, mais rare, hyper t2 avec prise de contraste en couronne
sur du NP

CE QUE LON SAIT


ASPECT IRM HERNIE DISCALE

Intrt du T1 Gado recherche halo inflammatoire pri discal

ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES


CLASSIFICATION DE MODIC (1988)

IRM

Modic I

ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES


IRM

Modic I

ELEVATION
DES CYTOKINES
DONT TNF ALPHA

ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES


IRM

Modic II : INVOLUTION GRAISSEUSE

Modic III : SCLEROSE


ET CONDENSATION

CE QUE LON SAIT SUR LE TRT


PEU DE CHOSE VRAIMENT VALIDE

INFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES


IDENTIQUE A CELUI SERUM PHY
POSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR
DILUTION DES CYTOKINES
INFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IM
EFFICACITE COURTE INFILT CORTISONE
A PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALE

CE QUE LON SAIT


TRAITEMENT PAR ANTI TNF ALPHA

Premire tude en 2003 enthousiaste


Mais depuis - positif
faites avec les 3 Traitements
Mais tudes lombosciatiques svres
hyperalgiques bilan iconographique altr
certaines alternative chirurgie

EN PRATIQUE EN CAS
DECHEC DU TRT MEDICAL
5 situations
Hernie discale gros vol
Hernie discale simple dite banale
Discopathies dgnratives
Discopathies rosives type Modic
Aspect dbord discal
simple quasi normal

HERNIE DISCALE NETTE


Mcanique
contenu / contenant
Ains et cortisone peu efficace
Morphiniques

CHIRURGIE

HERNIE DISCALE SIMPLE


INFILTRATION PERIRADICULAIRE

BORD POSTERIEUR FORAMEN


INHIBE la SYNTHESE PROSTAGLANDINES
DILUTION CYTOKINES
TDM ou SCOPIE +++
80 % EFFET ANTALGIQUE

HERNIE DISCALE SIMPLE


ECHEC TRT MEDICAL
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES

Drive de la technique de chimionuclolyse (1963)

Vaporisation du nucleus
Nuclotomie au laser :
Depuis 1986 (Choy), vaporisation du nucleus par effet photothermique
dcompression discale
communication entre hernie et nucleus (discographie pralable)
CI hernie exclue, migre, trop gros vol
60 % bons rsultats
Nuclotomie par radiofrquence ou nucloplastie : Coblation /Arthrocare
Sonde radiofrquence bipolaire relie a un gnrateur
est introduite dans le nucleus
Le courant produit extrmit de la sonde entrane une vaporisation nucleus par
dsintgration molculaire cest une cold ablation ou coblation
40 a 70 degr dcubitus ventral ralisation de 7 a 8 petites tunnels
60 a 70 % bons rsultats

Annuloplastie : Acutherm
90 degr, trs peu exprience et publications

DISCOPATHIES DEGENERATIVES
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
Thermo coagulation percutanes intra discales :

si disques peu dgnrs


sans grosse raction inflammatoire type Modic 1
cathter plac et chauff sous contrle scopique dans le disque
Par voie post latrale transforaminale
objectif est thermo coaguler tissus inflammatoires
et fibres nerveuses du disque
rtraction et dsorganisation fibres de collagne

DISCOPATHIES DEGENERATIVES
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
Thermo coagulation percutanes intra discales :
2 techniques :

Nucleus par Radiofrquence : PIRFT (percutaneus intradiscal


radiofrequency thermocoagulation)
cathter centre disque ; 80 degr sur 90 secondes
peu utilise depuis dveloppement technique suivante

Annulus par Thermoplastie : IDET (intra discale lectrothermique thrapie)


cathter dans le mur post annulus ; 90 degr sur 15 minutes
50% bons rsultats environ
Rsultats prometteurs mais tudes supplmentaires ncessaires

DISCOPATHIES DEGENERATIVES
CHIRURGIE
PROTHESES DISCALES :
Concept ancien ds 1950 Cleveland : billes en ciment
Depuis 1984 prothse en mtal par Karin Buttner - Janz (Est Allemand)
Lombalgie discale avec discopathie dgnrative
savoir sabstenir en cas arthrose nette facettes articulaires post
Moins de 50 ans
DPX pralable indispensable notamment chez femme afin estimer
capacit de rsistance plateaux vertbraux adjacents
ARTHRODSE :
Surtout si dgradation des massifs articulaires post associe et instabilit

DISCOPATHIES DEGENERATIVES
THERAPIE CELLULAIRE SEDUISANT

Nombreuses tudes et notamment une


rcente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 )
type de cellules utiliser : chondrocytes,
cellules anneau fibreux ou cellules drives
de la moelle osseuse avec recherche
production de matire discale protoglycanes
aggrganes et collagne type 1 et 2
A priori chondrocyte meilleur candidat
AVENIR?

DISCOPATHIES EROSIVES
TYPE MODIC

Elvation cytokines et notamment TNF alpha

Effet AINS et infiltration de cortisone

Infiltrations pidurales et intra discales plus efficaces si inflammation


plateaux vertbraux type Modic 1

Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ?

DEBORD DISCAL SIMPLE


ASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIE

2 solutions
PETIT MORCEAU DE NUCLEUS
PULPOSUS
REACTION INFLAMMATOIRE
NETTE PERI DISCALE
INTERET EXPLORATIONS IRM
ORIENTEES

INTERET ANTI TNF ALPHA


A DISCUTER

DEBORD DISCAL SIMPLE


ASPECT QUASI NORMAL
ICONOGRAPHIE

2 me solution

CONCLUSION
RESTE QUOI QUIL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE
SANT PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN
UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ?

THERAPIE INTERVENTIONNELLE : NUCLEOTOMIE LASER


OU RADIOFREQUENCE
THERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALE
TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE
DETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALE
DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE
DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE
DISSOLUTIONS SPONTANEE

REMERCIEMENTS
STEPHANE CARRASSET
EQUIPE SERVICE DE RHUMATO

ATTEINTE ARTICULAIRE POST

INFILTRATION ARTICULAIRE
POSTERIEURE

QUOTIDIEN MAIS PAS DE STATISTIQUE VALIDEE

ATTEINTE ARTICULAIRE POST

Rhizolyse
Test infiltratif au pralable

Appareil de radio frquence


Thermolsion en trois points capsule
articulaire
50 % bons rsultats