COMPLICACIONES MEDICAS

DURANTE EL EMBARAZO
DR. JAVIER LA MADRID RAZURI

DIABETES Y GESTACIN
La diabetes afecta al 2 3% de las mujeres
gestantes, y en cerca del 90% de los casos se
trata de una diabetes gestacional, que es la
que se inicia con el embarazo.

Efecto del embarazo sobre el

metabolismo de la glucosa
El metabolismo materno se ajusta para
brindar nutricin al feto y a la madre.
Aumenta la secrecin de insulina como resultado
de la hiperplasia de clulas beta por mayores
concentraciones de estrgenos y progesterona.
Surge antagonismo de insulina por el aumento de
la omatomamotropina humana (producida por el
sinciciotrofoblasto).
Hay mayor fragmentacin de insulina por la
actividad de la insulina placentaria.

Clasificacion de la Diabetes Mellitus

1.-Diabetes mellitus tipo I
2.-Diabetes mellitus tipo II
3.-Diabetes secundaria de otro proceso
patolgico
4.-Diabetes mellitus gestacional

Efecto del embarazo sobre el

metabolismo de la glucosa
La sensibilidad de la insulina disminuye mas del
40% en etapas avanzadas de la gestacin y se
mantiene la hemostasia de la glucosa por la
exageracin tanto de la frecuencia como de la
cantidad de secrecin de insulina.
Conforme avanza el embarazo algunas mujeres
con una reserva pancretica mnima no pueden
cubrir las demandas de insulina, sobre todo al
final de la gestacin, y las que tienen diabetes
previa necesitan ms insulina.

Efecto del embarazo sobre el

metabolismo de la glucosa
Las concentraciones de glucosa fetal son
directamente proporcionales a las
concentraciones de glucosa materna.
La insulina no atraviesa la placenta.
Despus del parto, los requerimientos de insulina
en una mujer con diabetes subyacente
disminuyen por el decremento de estrgenos,
progesterona, insulinasa y somatomamotropina
humana.

Efectos de la diabetes previa sobre el

embarazo.
Complicaciones maternas
Preeclampsia y eclampsia
Cetoacidosis diabtica
Agravamiento de una nefropata crnica
Empeoramiento de una retinopata previa
Infeccin
Polihidramnios
Cesrea
Hemorragia post parto
mortalidad

Efectos de la diabetes previa sobre el

embarazo
Complicaciones fetales

Prdida gestacional
Muerte fetal inexplicada
Mortalidad perinatal es de casi el 2 5%
Malformaciones congnitas, que contribuyen hasta en un
50% de la mortalidad perinatal asociada. ( anencefalia,
espina bfida, comunicacin IV, transposicin de grandes
vasos, sindrome de regresin caudal, etc)
Crecimiento fetal intrauterina anormal (RCIU, macrosomia
fetal)
Complicaciones neonatales como sindrome de
insuficiencia respiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia e hiperbilirrubinemia.

Malformaciones congnitas ms frecuentes (madres

con diabetes pregestacional

Transposicin de los grandes vasos

Comunicacin interauricular e IV
Espina bfida
Anencefalia
Hidrocefalia
Atresia anal rectal
Agenesia renal
Riones qusticos
Duplicacion ureteral
Sindrome de regresin caudal
Situs inversus

Clasificacion de White de la diabetes

en en embarazo (clases)
Aprueba de la tolerancia a la glucosa anormal.
Bdiabetes de instalacin en la adultez y enfermedad de
breve duracin.
Cdiabetes juvenil
Dinstalacin en la infancia
EDiabetes con enfermedad vascular en la pelvis
Fdiabetes con enfermedad renal
Rdiabetes con retinopata proliferativa
RFdiabetes con retinopata y enf. Renal
Gdiabetes con insuficiencia multisistmica
Hdiabetes con enf. Cardiaca aterosclerotica
Tdiabetes despus de un transplante renal

Clasificacin alternativa
Diabetes pre - gestacional
1.Diabetes tipo I
Complicada con retinopata
Complicada con nefropata
Complicada con enf arterial coronaria

2.Diatetes tipo II
Complicada con retinopatia
Complicada con nefropata
Complicada en enf arterial coronaria

Diabetes gestacional
Contralada con dieta
Requerimiento insulina

Tratamiento de las pacientes con

diabetes
Antes de la concepcin.
Se ajusta la insulina para normalizar las
concentraciones de glucosa. Las metas para el
embarazo son diferentes de las mujeres sin
gestacin, como sigue: cifras de glucosa en
ayunas menores de 95mg/100ml, y cifras 2 h post
prandiales menores de 120 mg/100ml.
Se solicita hemoglobina A1C para valorar el
control de la glucemia.
Complemento de acido flico
Asesoramiento nutricional

Tratamiento de las pacientes con

diabetes
Primer trimestre
Ecografa entre las seis y ocho semanas
Determinacin de la Hb A1c para valorar el
control de la glicemia.
Se valora la salud general materna para conocer
los efectos de la afeccin vascular basal ( renal,
oftalmologica o cardiaca).
En ocasiones se requiere la administracion de
insulina para mantener la glucosa dentro de los
lmites indicados.

Tratamiento de las pacientes con

diabetes
Segundo trimestre
Determinacin de la fetoproteina alfa srica
materna a las 15 a 20 semanas para valorar el
riesgo de anomalas del tubo neural.
Ecografia a las 16 a 20 semanas para valorar la
anatoma fetal.
Ecocardiografia fetal a las 20 a 22 semanas
para ayudar a la deteccin de anomalias
cardiacas.

Tratamiento de las pacientes con

diabetes
Tercer trimestre
La valoracin del bienestar fetal debe comenzar a
las 28 semanas, con valoracin de la actividad
fetal por parte de la madre. Hay que iniciar el PBF
y ecografias cada cuatro o seis semanas para
valorar el crecimiento fetal.
El momento del nacimiento se valora de acuerdo
al control de la glucemia materna y de la salud y
madurez del feto.
La via del parto se individualiza segn el caso.

DIABETES GESTACIONAL
Es la diabetes que se inicia durante el
embarazo y que se atribuye a l.
Aumenta el riesgo de macrosomia fetal
Incrementa el riesgo de preeclampsia
Aumenta la tasa de muertes fetales de causa
inexplicada especialmente si la glicemia en
ayunas est elevada.

DIABETES GESTACIONAL

Antecedentes familiares
Glucosuria persistente
Antecedente de muerte fetal sbita
Antecedente de feto macrosmico
Obesidad
Edad mayor a 25 aos

DIABETES GESTACIONAL
Prueba de tolerancia a la glucosa. Carga de
glucosa de 75 gramos y cuatro
determinaciones de glucosa srica. Se
diagnostica diabetes gestacional si hay al
menos dos cifras anormales:
Cifra en ayuno: 95 mg/100ml
Cifra a la hora: 180 mg/100ml
Cifra a las dos horas: 155 mg/100ml
Cifra a las tres horas: 140 mg/100ml

DIABETES GESTACIONAL
Se brinda asesoramiento nutricional y se
ajusta la dieta. Si la enfermedad se puede
controlar slo con la alimentacin, se puede
vigilar a las pacientes de manera similar a
aquellas sin diabetes.
Se vigilan las concentraciones en ayuno y 2h
postprandial.

Objetivos glucmicos en el manejo intensivo de

la diabetes durante el embarazo
Antes de la concepcin y durante el primer
trimestre
Glucemia en ayunas
Post prandial a las 2 hs

70-100 mg/dl
< 140 mg/dl

Segundo y tercer trimestres

Glucemia en ayunas
Postprandial a las 2 hs

60 -90 mg/dl
< 120 mg/dl

ENFERMEDAD TIROIDEA
Las enfermedades tiroideas afectan hasta el 1% de los
embarazos.
Algunos efectos del embarazo sobre la funcin tiroidea:
La concentracin de yodo inorgnico en plasma
disminuye porque se incrementa la excrecin renal y la
tasa de filtracin glomerular.
La glndula tiroides crece.
La globulina de union a tiroxina srica (T4) aumenta.
Aumenta la T4 total y T3 total

Hipertiroidismo
Se presenta en 1 de 200 embarazos.
Si no se trata, aumenta el riesgo de complicaciones
(preeclampsia, parto pretrmino, insuficiencia cardiaca y
resultados perinatales adversos).
La enfermedad de Graves, un proceso autoinmune, es la
causa ms frecuente y se relaciona con el incremento de
anticuerpos estimulantes de la tiroides que incitan a los
receptores de TSH. Estos anticuerpos pueden atravesar la
placenta y producir tirotoxicosis fetal.
Debe pensarse en enfermedad trofoblstica gestacional, en
especial si se diagnostica al comienzo de la gestacin.

Diagnstico de hipertiroidismo

Taquicardia
Tiromegalia
Exoftalmos
Poco aumento de peso materno
Hiperemesis gravdica grave
Oniclisis (desprendimiento de la ua de su
lecho)
Disminucin de TSH con aumento de T4.

Tratamiento del hipertiroidismo

Tratamiento Medico
El propiltiouracilo (PTU) impide la sntesis de hormonas en la
glndula tiroides y la conversin perifrica de T4 en T3. el frmaco
cruza de manera rpida la placenta y puede inducir hipotiroidismo y
bocio fetales. El propsito del tratamiento es mantener una
concentracin materna normal alta de T4 libre.
El metimazol impide slo la secrecin de hormonas tiroideas y se ha
relacionado con aplasia cutis, un transtorno reversible del
desarrollo del cuero cabelludo fetal.
Se pueden administrar betabloqueadores.
Est contraindicado el yodo radiactivo porque atravieza la placenta
y puede producir ablacin de la glndula tiroides fetal.
Tratamiento Quirrgico
En casos resistentes al tratamiento mdico se puede plantear la
tiroidectoma.

HIPOTIROIDISMO
Se asocia a prdidas gestacionales durante el
primer trimestre.
Mayor riesgo de preeclampsia, DPP,muerte
fetal y RCIU.
El diagnstico se realiza por el aumento de la
TSH y la disminucin de T4 libre.
El tratamiento se basa en la administracin de
de complementos de hormonas tiroideas. Los
lactantes de las madres tratadas son sanos.

INFECCIN DE VIAS URINARIAS

Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir
infecciones urinarias por los cambios anatmicos
y fisiolgicos que experimentan durante la
gestacin.
Es necesario hacer un urocultivo a todas las
mujeres en su primera consulta prenatal.

Bacteriuria asintomtica
Uretritis aguda
Cistitis
Pielonefritis aguda

Bacteriuria asintomtica
Se presenta en 5 a 10% de las gestantes.
Se caracteriza por la presencia de bacterias en
la orina (urocultivo positivo) en una paciente
sin sntomas aparentes.
El tratamiento depende del antibiograma.
Consecuencias: pielonefritis en hasta el 40%
de las mujeres afectadas.
Bajo peso al nacer.

Uretritis aguda
Microorganismos causales: E. coli, C. trachomatis,
N. gonorreae.
Disuria y urgencia urinaria. Puede haber
secrecin mucupurulenta por la uretra.
El anlisis revela presencia de leucocitos en la
orina en ausencia de bacterias.
Es indispensable el urocultivo en busca de
gonorrea y clamidia.
El tratamiento se basa en el microorganismo
causal.

cistitis
El microorganismo ms frecuente es E. coli (80 a 90%
de los casos). Otros : klebsiela, Proteus y Gram
negativos como enterococos y estreptococos del grupo
B.
Los sintomas incluyen frecuencia,urgencia urinaria,
dolor suprapbico, disuria y dificultad para iniciar la
miccin. En ocasiones hay hematuria y la fiebre es
rara.
El diagnostico se hace por muestra de orina de chorro
medio o el obtenido por sondeo vesical.
Antibitico de acuerdo al resultado del urocultivo.

Pielonefritis aguda
Afecta al 1-2% de los embarazos. Hasta en una
90% de los casos es unilateral y por lo general
afecta el lado derecho.
Microorganismo mas frecuente: E. coli
Fiebre, escalofrio, dolor dorsal, nauseas, vmitos,
anorexia, contracciones uterinas y trabajo de
parto pretrmino.
Complicaciones: bacteriemia y shock sptico,
edema pulmonar, sindrome de insuficiencia
respiratoria, disfuncin renal, trabajo de parto
pretrmino.

Pielonefritis aguda
Se prefiere el tratamiento hospitalario.
La hidratacin es importante.
Antibioticos intravenosos durante 24 a 48 horas, hasta
que la paciente est afebril; despus se inicia la via oral
con antibiticos sensibles y durante 7 a 10 dias.
La falta respuesta al tratamiento obliga a buscar un
foco sptico: absceso o clculos renales.
Urocultivo de control.
Hasta en un 30% de las pacientes pueden presentar
infeccion recurrente de vias urinarias durante el
embarazo.