Vous êtes sur la page 1sur 60

CASO CLINICO

Dr. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS


MEDICO RESIDENTE, MEDICINA INTERNA

CASO CLNICO

Anamnesis
Edad: 48 aos
Sexo: Femenino
Procedencia: Lima (
SMP )
Ocupacin:
3 sem Ama de
casa

Nauseas y vmitos
postprandiales,
nauseas todo el da,
Cefalea
occipital,
rubicundez facial

Consulto
rio
Externo
20/08/12

2 sem

Persistencia
de nauseas,
apata
generalizada,
cambios de
conducta

Sntomas
persisten

1 sem

Disminucin de fuerza
muscular a predominio
mmii,
dificultad
para
bipedestacin, dificultad
para deglutir alimentos
slidos y lquidos.

Funciones biolgicas

Apetito: Disminuido
Sed: conservado
Sueo: Conservado
Orina: Sin alteraciones
Deposiciones: lquidas
Disminucin de peso

Patolgicos:

Antecedentes

ITU
Hepatitis B
HTA
VIH Estado C3 , TARGA (-)
Esofagitis por Citomegalovirus
Antecedentes Familiares:
Padre: Esquizofrenia

Examen
fsico
(21/08/12)
FC: 92 x, FR: 20x, PA: 140/90 T: 37.6
Piel: Tibia, levemente hidratada, palidez +/3+ ,

uas con onicomicosis, cabello fino de dbil


implantacin
TCSC: Disminudo, No edemas
Organos y Sistemas No comprometidos

Examen
fsico
(21/08/12)
FC: 92 x, FR: 20x, PA: 140/90 T: 37.6
Neurolgico: Despierta, LOTEP, EG=15, con ligera

rigidez de nuca, fuerza muscular disminuida


(2+/3+) en miembros inferiores bilateral. No signos
de focalizacin. Reflejo osteotendinoso (2+/3+).
Babinsky (- ). Pares craneales conservados

Exmenes Auxiliares
25 agosto 2012

Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinfilos
Monocitos
Linfocitos
Neutrfilos
Hb
Plaquetas
TGO
TGP
Urea
Glucosa

2340
0%
69%
3%
9%
15
69%
9,5
364000
33
23
23
78

Exmenes Auxiliares

24 agosto 2012

Liquido Cefalorraquideo
Aspecto

Ligeramente turbio

Color

Incoloro

Protenas

34mg/dL ( 15-45)

Glucosa

40mg/dL ( 40-85)

Criptococo Tinta China

Negativo

Cultivo LCR

Negativo

Estudio Citolgico

Leucocitos 0-1/c
Rcto Celular: 2
cel/mm3

BK (25/08/12): Negativo
SEDIMENTO:Leucocitos: 5-10/campo
GR:0-2/campo
Cel. Epiteliales: Escasos
Ex. QUIMICO: pH:6.5 Glusosa: Negativo
Nitrito: Positivo

Recuento de colonias: < a 100000 mL


Germen identificado: Escherichia coli
ANTIBIOGRAMA:
Sensibles: Nitrofurantona, amikacina,
gentamicina, imipenem, meropenem
Resistentes: Nalidixico, ceftriaxona,
ciprofloxacina, sulbactan/ampicilina

Examen de
Orina

UROCULTIVO

24/08/12

16/06/12
VIH1-VIH-2: Indeterminado

AgHBs( Australiano): Positivo

19/06/12
VIH1-VIH2 Anticuerpos (ELISA):
REACTIVO

21/06/12

Endoscopia Digestiva Alta:


Esofagitis infecciosa-d/C CMV
Gastritis erosiva antral y superficial
26/06/12

Biopsia Esfago: Citomegalovirus

07/08/12

Hepatitis Viral B ( +)

Imp Dx:
Infeccin por VIH Estado C3
Esofagitis por CMV
Litiasis Vesicular
Hipertensin Arterial x HCl

25/08/12

Cryptococcus-Antigeno ( LATEX ): Positivo

Diagnstico

Neurocriptococosis

Exmenes Auxiliares
17 setiembre 2012

Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinfilos
Monocitos
Linfocitos
Neutrfilos
Hb
TP / INR
TTPA
Glicemia
Urea
Creatinina

1900
2%
85%
0%
2%
11%
87%
10,9
14.8 / 1.23
41.3
102
26
0,58

Exmenes Auxiliares

19 setiembre 2012

0,29
0.18
Bilirrubina Directa
0,11
Bilirrubina Indirect
5,68
Protenas Tot
2,54
Albmina
3,14
Globulina
38
TGO
20
TGP
110
Fosfatasa Alcalina
Leucoc: 1020/c
Nitritos ( -)
Ex Orina
Bilirrubina Total

Exmenes Auxiliares

AGA
FiO2
pH
pCO2
pO2
SO2
HCO3
Na
K
Ca
Cl
Glu
Lactato
AG

17 setiembre
2012

20,9
7.508
17,3
122,8
99,9%
13,9
125,6
3,91
1,05
99,4
98
2,0
12,4

NEUROCRIPTOCOCOSIS
Dr. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS
MEDICO RESIDENTE, MEDICINA INTERNA

INTRODUCCIN
Micosis sistmica
Subagudo
Cryptococcus neoformans.
Inmunocompetentes: Pulmonar (ms frecuente).
Inmunocomprometidos: HIV-menngoencefaltica

CD4 <100

AGENTE CAUSAL
Los serotipos (A, B, C o D) se basan

en la aglutinacin capsular.
A: Grubii
D: Neoformans
B y C: Gatti.
AG, DNuevo, BCalGaTTito

AGENTE CAUSAL
Agar glucosado de

Sabouraud

Cpsula polisacrida

Transmisin:

inhalacin

(deyecciones de palomas)

MICROBIOLOGA

El C. neoformans ha sido encontrado en muestras de suelo de todo


el mundo.
Dos formas durante su ciclo vital: una forma asexual y una forma
sexual.
La etapa asexual se presenta en forma de

levaduras

encapsuladas que se reproducen por gemacin. Esta es la


forma que se asla de las infecciones
fuentes ambientales.

humanas y de las

MICROBIOLOGA
Sexual: Basidiosporas - propagacin infecciosa.
Mas importante para el hombre:

C. neoformans
C. gattii.
La especie C. neoformans:

aves:

Palomas, pavos y pollos (guano de las aves).


La especie C. gattii nunca se ha cultivado del
guano de las aves. Arboles: eucaliptus
(principalmente), abetos, arces y los robles.

Cryptococcus neoformans
Gnero
Cryptococcus.

var. Grubii
var. Neoformans
Cryptococcus gatti

Serotipos A y D eran previamente clasificados


bajo la variedad neoformans. Basado en las
diferencias genotpicas, el serotipo A ahora es
considerado variedad grubii. El serotipo D es
clasificado como variedad neoformans

ATOGENIA
ALVEOLO

MACROFAGO

Rpta Th1

INMUNO COMPROMETIDO

- Prolifera
- Enfermedad clinica

INMUNO COMPETENTE

INMUNOCOMPETENTE
-

Elimin
ado

Ndulo pulmonar
- Latente
- Perdida de
inmunidad:
proliferacin y
diseminacin

Formas Clnicas
MENINGOENCEFALITIS
Rara con ms de 100
Asintomtica :
CD4.
Inmunocompet CRIPTOCOCOMA
Subagudo, gradual.
Masa cerebral
ente
Poco frecuentes Trastornos mentales,
Autolimita
nicas o mltiples
cambios de la
No requiere
Hemisferios
personalidad, cefalea,
medicacin.
fotofobia, nistagmo,
cerebrales
dficit de audicin y
(menos frecuente:
demencia.
Mdula y
Alteraciones oculares:
cerebelo)
Afasia, ataxia y
Aracnoiditis adhesiva
perineural, papiledema,
coreoatetosis
neuritis ptica o absceso
retino vitreal

MENINGITIS
Subagudo o crnico.
Insidioso
Cefalea,
N,
V,
trastornos
mentales,
fotofobia.
Sindrome
meningeo
poco frecuente, puede
haber hidrocefalia.
Liquido
Cefalorraquideo:
claro,
presin
aumentada,
hipoglucorraquia,
hiperprotenorraquia
y
clulas
aumentadas.

Clulas
predominantes
son
linfocticos,
casi
siempre ms de 800 /
mm3

PRESENTACIN
CLNICA
Segn el status serolgico para el HIV:
HIV negativos:
El pulmn (36 %): de forma aislada.
El SNC (51 %).
Otras localizaciones: la piel, la prostata y el ojo.

HIV positivos:
El SNC (90 %).
Otras localizaciones extrapulmonares.
El pulmn (5 %): de forma aislada.

PRESENTACIN
CLNICA
Sntomas ms frecuentes
Fiebre.
Cefalea.
Malestar general.
Otros sntomas y signos:
24 % presenta alteracin de estado mental (signos de encefalitis).
6 % un signo de foco neurolgico.
25-33 % presentan fotofobia y rigidez de nuca.
Existe una rara forma fulminante con coma y muerte rpida
.
Es importante excluir la criptococosis meningea en pacientes con
convulsiones, conductas extraas, confusin, demencia progresiva y fiebre
inexplicable.

DIAGNSTICO

1.-CLINICO
Paciente HIV con sntoma neurolgico (incluso solo
cefalea)
Puncin Lumbar.
Presin de Apertura del LCR.
Ms del 70 % de los pacientes HIV tiene una presin

de apertura mayor a 20 cm de Agua (esta debe


medirse en decbito lateral).

2. Microbiologico
Demostracin del germen con su capsula ( Coloracin con

Tinta China)
S: 50% (+) Px s/VIH
S: 75% (+) Px c/VIH
Sensibilidad:

En meningitis 70-80%
Criptococosis cutanea 95-100%

Cultivo (S): 90 % (+)

Tinta china

Cultivo

Examen fsico-qumicocitolgico LCR


El recuento celular es
generalmente bajo con
menos de 50 clulas /
microlitro con
predominancia
mononuclear.
Las protenas y la
glucosa estn
levemente alteradas.
En un 25-30 % de los
casos puede ser
normal.

3.-Serolgico: Aglutinacin con Ltex


Demuestra el antgeno criptococsico hasta en el 90% de los casos
en el LCR y el 75% en suero.
Util en pacientes en los que no se puede realizar puncion lumbar
En HIV (+) S mayor a 99% con titulos generalmente mayores a
1/2048
Antigenorraquia (antigeno polisacarido): Permite un diagnostico
precoz. Es sensible y especifico.
Es importante cuando los exmenes directos con tinta china son
negativos.
En pacientes HIV negativos, puede ser la nica prueba positiva.
Inmunofluorescencia indirecta para deteccin de anticuerpos
(aunque no tiene valor diagnstico, como el antgemo, s tiene valor
pronstico)

Hemocultivos.
Positivos en 60-75 % de pacientes HIV con
meningitis.
Se vuelven positivos a los 3-7 das de la toma de
los mismos.
En pacientes HIV con hemocultivos positivos
para Cryptococcus se debe realizar puncin
lumbar para descartar la afectacin menngea.

4.-IMAGENOLGICO:
Rx Trax o huesos: Imgenes osteolticas y los

infiltrados pulmonares, efusin pleural.


TAC Cerebral: Es importante su realizacin en todo

paciente HIV con sntomas neurolgicos para


descartar patologas asociadas (como masas
ocupantes del espacio cerebral) que contraindiquen
la puncin lumbar.
RMN Cerebral

Cortes coronales de encfalo donde se


observa lesiones perivasculares que
semejan burbujas de jabn en las
masas grises centrales y el tlamo

MEC

CRIPTOCOCOMAS

FISIOPATOLOGA DE LA HEC
NEUROCRIPTOCOCOSIS
Liberacin de polisacridos de APM y

Dmanitol bloqueo de las vellosidades


aracnoideas hidrocefalia comunicante
H.E.C.
Compromiso parenquimatoso por el
criptococo edemaprdida de la
compliance cerebral H.E.C.
H.E.C. ISQUEMIA MUERTE.

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES EN VIH

TRATAMIENTO DE LA MEC Ia
FASE DE INDUCCION
Anfotericin B 0.7 mg/kg/d mas flucitosina 100 mg/kg/d . POR 2
SEMANAS
FASE DE CONSOLIDACION
Pacientes con respuesta clinica pueden rotar a fluconazol 400
mg/d POR 8 SEMANAS. Posteriormente se inicia
FASE MANTENIMIENTO
Fluconazol 200 mg una vez al dia.
Se podria retirar la terapia luego de 1-2 aos de tratamiento en
pacientes con CD4>200/L al menos 6 meses, carga viral
indetectable y antigeno criptocococico no detectable

RECOMENDACIONES EN NO VIH

TRATAMIENTO MEC
Antigenemia asintomtica, realizar P.L

y hemocultivo, si salen positivos entonces


tratar como si fuera MEC sintomtica.
La
profilaxis primaria no esta
recomendada.

NEURO CRIPTOCOCOSIS PL.


Indicacin

Clase

Antes del tratamiento


Signos neurolgicos focales.

Imagen radiolgica antes de la puncin lumbar para


identificar lesiones de masa que puedan
contraindicar el procedimiento

BII

Presin de apertura normal

Iniciar terapia medica con puncin lumbar de


seguimiento en la segunda semana.

AI

Presin de apertura > 250


mm H2O

Drenaje lumbar hasta llevar la presin de apertura a


200 mm H2O 0 50% de la presin de apertura
inicial.

AII

Seguimiento por presin de


apertura elevada

Repetir el drenaje diariamente hasta que la


presion de apertura se encuentre estable

AII

Si la presin de apertura
persiste elevada

Drenaje lumbar
Derivacin ventrculo peritoneal
Corticosteroides: No recomendados para pacientes
VIH y sin evidencia de beneficio para pacientes HIV
negativos no ha sido establecida

BII
BII
CIII

CID 2000, 30 (abril)

TRATAMIENTO CRiPTOCOCOMA
Induccin
AmBd
(0,7-1
mg
/
kg
por
da
IV),
AmB liposomal (3-4 mg / kg por da IV), o ABLC (5 mg / kg
por da IV) ms flucitosina (100 mg / kg por da por va oral en
cuatro dosis divididas) por lo menos durante 6 semanas (B-III).
Consolidacin y mantenimiento
con fluconazol (400-800 mg por da por va oral) durante 6-18
meses (B-III).
Terapias complementarias son las siguientes:
A. Los corticosteroides por efecto de masa y edema que rodea (BIII).
B. Ciruga (> 3 cm lesin), lesiones accesibles con efecto de
masa.

PERSISTENCIA
Restituir fase de induccin de tratamiento primario (4 -10 ss) (B-III).
Considere la posibilidad de aumentar la dosis si la dosis inicial de
induccin terapia 0,7 mg / kg IV de AmBd por 1 mg /kg/da. (B-III).
Si el paciente es intolerante polieno, considere fluconazol (800 mg
por da por va oral) ms flucitosina (100 mg / kg por da por va oral
en 4 tomas) (B-III).
Si el paciente es intolerante a la flucitosina, se puede utilizar AmBd
(0,7 mg / kg por da IV), asociado a fluconazol (800 mg [12 mg / kg]
por da por va oral) (B-III).
El uso de AmBd intratecal o intraventricular es generalmente no
recomendado y rara vez es necesario (C-III).

RECAIDA
Reiniciar la terapia de induccin (BIII)..
Despus de la terapia de induccin y con

las pruebas de sensibilidad in vitro,


considerar rescate terapia de consolidacin
con: fluconazol (800-1200 mg por da por
va oral), voriconazol (200-400 mg dos
veces al da por va oral), o posaconazol
(200 mg por va oral 4 veces por da o 400
mg dos veces al da por va oral) durante
10-12 semanas (BIII).

HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Si la presin del LCR es >25 cm y hay sntomas de

hipertensin intracraneal durante la terapia de induccin,


aliviar con el drenaje del LCR (mediante puncin lumbar,
reducir la presin de apertura en un 50% si es muy alta o
a una presin normal de < 20 cm) (B-II).
Si la presin del LCR es >25 cm y hay sntomas
persistentes de HEC realizar P.L 1 vez al da hasta que
sntomas y presin de LCR se estabilicen (B-III).

HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Derivacin permanente ventriculoperitoneal
Slo si paciente est recibiendo o ha recibido terapia
antifngica
Si han fracasado medidas ms conservadoras (B-III).
Manitol no tiene ningn beneficio probado y no es
de rutina recomendado (A-III).
Acetazolamida y corticoides (a no ser parte del
tratamiento
del
IRIS)
se debe evitar para controlar presion intracraneal
(A-II).

IRIS
No hay necesidad de alterar la terapia antifngica

directa (B-III).
No hay recomendaciones definitivas ni tratamiento
especfico para manifestaciones menores de IRIS,
porque
va
a
resolver
espontneamente en das o semanas (B-III).
Cuando hay sntomas mayores como inflamacin del
SNC con aumento de la presin intracraneal
considerar corticosteroides (0.5-1.0 mg / kg por da de
prednisona o dexametasona en dosis altas por 2 a 6
semanas el curso se debe dar con un rgimen
concomitante antimictico (B-III).

FACTORES DE MAL PRONSTICO


Tinta china positiva de inicio
Alta presin de apertura
Glucosa baja en LCR
Leucocitos bajos en LCR
Aislamiento desde otro sitio extraneural
Ausencia de anticuerpos anticriptococo
Ttulos de antgeno en LCR mayor a 32
Cortico terapia o neoplasia linforeticular

GRACIAS