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DIABETE INSULINOPRIVE DE

LENFANT
MODALITES DE PRISE EN CHARGE
A LEXCLUSION DU COMA ACIDO
CETOSIQUE ET DU DIABETE
NEONATAL
M.GUILLOT-V.RIBAULT
61emes Journes de lAssociation de
Pharmacie Hospitalire de lOuest
Bagnoles de lOrne-19 et 20 octobre
2006.

LE DIABETE DE LENFANT
LE DIABETE INSULINO PRIVE DE
LENFANT A UNE INCIDENCE ACCRUE
DEPUIS 10 ANS.
LES HYP0THESES AVANCEES POUR
EXPLIQUER CETTE AUGMENTATION
SONT MULTIPLES ET NON PROUVEES
( INFECTIONS VIRALES ,
IMMUNOGENES ALIMENTAIRES ,
VACCINS ).

INCIDENCE ANNUELLE

Le diabte insulinodpendant touche 1 enfant de


moins de 15 ANS sur 1000.

Laugmentation de lincidence est nette depuis les


annes 1990, et cette augmentation a t plus forte
chez les jeunes enfants.

Chez les enfants de 0 4 ans ( 1988-1997) , elle


est passe de 4,2 7,5 / 100.000 enfants et par an,
soit une augmentation de 80%.

SPECIFITES PEDIATRIQUES I

Variabilit des glycmies , frquence accrue dhypoglycmies svres


et de pics dhyperglycmie secondaires aux fluctuations de la
rsorption de linsuline et de lapptit de lenfant.

Administration par voie sous cutane parfois difficile : non


comprhension des injections , peur parentale.

Irrgularit de lapptit responsable de variations glycmiques.

Refus alimentaire , aprs linjection , source dangoisse chez les


parents.

SPECIFITES PEDIATRIQUES II

Classification

Insulinothrapie conventionnelle

Insulinothrapie intensive

ducation thrapeutique

CLASSIFICATION

DIABETES INSULINOPRIVE

DIABETES INSULINOPRIVE

FACTEURS GENETIQUES : HLA DR3,DR4 ,


DQA1 O301 , DQA1 0501 , DQB1 0201,DQB1
0302.
ENVIRONNEMENT : VIRUS(COXSACKIE
B ,RUBEOLE) DIETE(LAIT DE
VACHE,CARENCE VIT D) ,
TOXINES(IMMUNISATIONS?)
GRADIENT NORD-SUD
FREQUENCE DE SURVENUE EN
AUGMENTATION: + 4% DE 1998 1997.

AUTO-IMMUNITE ET
DIABETE
AUTO AC ANTI-ILOTS DE
LANGHERANS
AUTO AC ANTI GLUTAMIQUE ACIDE
DECARBOXYLASE (GAD)
AUTO AC ANTITYROSINE
PHOSPHATASE
TRANSMEMBRANAIRE
AUTO AC ANTI INSULINE (IAA).

RISQUE ABSOLUE DE
SURVENUE CHEZ LES
APPARENTES
Susceptibilit gntique Globale : 0.3% .
Apparents : 2 50%.
Jumeaux monozygotes : 30% 50%.
Jumeaux dizygotes : 6% 10%.
Fratrie : 5%.
Descendance : pre atteint 7% , mre
atteinte 2%.

DIABETES INSULINOPRIVE
(SUITE)
DIABETES INSULINOPRIVE : Diabte de
type1(98%) : 1a (auto-immun , groupes HLA ,
autres maladies auto-immunes associe) et 1b ( non
auto-immun, tiologie inconnue).).
Diabte monognique juvnile ( MODY):
Autosomique dominant , dbut avt 25 ans ,
dfaillance progressive des cellules Bta, 6
mutations portant sur gne contrlant
dveloppement , fonction de la cellule Bta.
Diabte mitochondrial : cytopathies
mitochondriales , st associ a surdit bilatrale ,
mutation A3243G du DNA-tRNA ribosomial..

CLASSIFICATION
DIABETES INSULINORESISTANT
Diabte lipoatrophique : 0 tissu graisseux
sous cutan , hypertriglyceridemie
( mutations des rcepteurs de linsuline).
Syndrome mtabolique : obsit ,
dyslipidemie , HTA , tat pro inflammatoire.
Syndrome des ovaires poly kystiques :
hyperandrogenie , anovulation .

CLASSIFICATION

DIABETES INSULINORESISTANT ET INSULINOPRIVE


Diabte de type 2
Diabte de la mucoviscidose

DIABETES NEONATAUX
Transitoire (18 mois) , double dose de matriel gnique sur le
chr 6q24 , normalement exprim uniquement de la copie
paternel.
Permanent : mutation du gne KCNJ11 , aboutissant a un
dysfonctionnement des canaux K+ , ATP dpendant des
cellules Beta.

PRINCIPES DE
LINSULINOTHERAPIE

Linsulinoscrtion physiologique

SCHEMA RECAPITULATIF
DES PRINCIPALES
INSULINES UTILISEES

INSULINES RAPIDES

INSULINES ANALOGUES RAPIDES

INSULINES INTERMEDIAIRES

INSULINES ANALOGUES LENTES

CINETIQUE DES INSULINES


ET SITE DINJECTION

La cintique des insulines varie avec le


point dinjection : fesse , cuisse , bras.

La cintique des insulines varie avec :


lexercice physique , la temprature
corporelle , ltat cutan ( lipoatrophies).

LES MOYENS
DADMINISTRATION ET DE
SURVEILLANCE

Stylos injecteurs adapts a lenfant :


diamtre des aiguilles++

Glucomtres et logiciels.

AccuChek
Multiclix

SCHEMAS
DINSULINOTHERAPIE
I/ SCHEMAS CONVENTIONNELS
II/ SCHEMAS DINSULINOTHERAPIE
INTENSIFIEE:
BASAL BOLUS
INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
INSULINOTHERAPIE A LA POMPE.

DIABETE TRAITEMENT
INSULINOTHERAPIE
CONVENTIONELLE
INJECTION DU MATIN : 2/3DOSE
TOTALE : 1/3 RAPIDE, 2/3
INTERMEDIAIRE (ACTRAPID ,
INSULATARD ).
INJECTION DU SOIR : (2/3 RAPIDE , 1/3
INTERMEDIAIRE(ACTRAPID,
INSULATARD).
DOSES:1 2 U/KG /24 H

SCHEMAS
DINSULINIOTHERAPIE
INTENSIVE
SCHEMA INSULINE LENTE + BASAL
BOLUS.
INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE.

INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

Insulinothrapie conventionnelle et traitement


intensif par multi-injjections

SCHEMA PRATIQUE BASAL


BOLUS + ANALOGUE LENTE

INJECTION DU SOIR: LANTHUS ( 35% 40% DOSE


TOTALE DE 1 U/KG).
INJECTION DU PETIT DEJEUNER : HUMALOG ou
NOVORAPID ( 20% DOSE TOTALE DE 1U/KG).
INJECTION DU DEJEUNER : HUMALOG OU
NOVORAPID ( 20 % A 25% DOSE TOTALE DE 1U/KG)
INJECTION DU DINER : HUMALOG ( 20% DOSE
TOTALE DE 1 U/KG) .
AMM DES ANALOGUES LENTS : PLUS DE 6 ANS.

INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE
Le but est dadapter la dose dinsuline aux
charges glucidiques et dans une moindre
mesure lipidiques et protidiques des repas;
.Ceci suppose des connaissances dittiques
prcises.
.Ceci suppose une bonne connaissance des
diffrents types dinsuline utilisables.

DIFFERENTS TYPES
DINSULINE

.Linsuline pour vivre , apprcie par lpreuve de


jeune = Lantus. ou Levemir (0,5-0,7 U/KG).

.Linsuline pour manger = Humalog ou Apidra ou


Novorapid.,fonction des glucides ingrs.

.Linsuline pour soigner = Humalog ou Apidra ou


Novorapid : rajouts par rapport aux doses fixes..

INSULINE POUR VIVRE

.INSULINE POUR VIVRE = une injection


par jour de LANTUS ou une 2 injections
par jour de LEVEMIR (0,3 0,4 U/KG).

APPRECIEE PAR LEPREUVE DE


JEUNE.

EQUILIBRE REFLETE PAR GLYCEMIE


DU MATIN.

INSULINE POUR MANGER


DOSES DHUMALOG ADAPTEES A LA
CHARGE GLUCIDIQUE DES REPAS :
HUMALOG : 0.5 2 U par 15 G de
glucides.
ADAPTATATION SUR GLYCEMIES
POST PRANDIALES (2H).
1 u dHUMALOG supplementairefait
baisser la glycmie de 0.50 g/l.

INSULINE ET LIPIDES ET
PROTIDES

.Lipides : Hypertriglyceridemie facteur de


resistance linsuline; 1 U dHumalog/ 40
Gr de lipides.

Protides : Neoglucogenese , 1 4 U
dHumalog / 100 150 Gr de Protides.

INSULINE POUR SOIGNER:


ADAPTATION DES DOSES

.Une U dHumalog fait baisser la glycmie de 0,30


0,40 Gr/l.

.15 Gr de sucre font remonter la glycmie de 0,50


Gr/l.

.Une pierre de sucre = 5 Gr de sucre.

On tablit des grilles de rajout.

CONTRLE DES GLYCEMIES

.Toujours 3 4 Heures aprs les doses de


Humalog , jamais avant.

.Si glycmie avant repas infrieure 1,50 ,


faire dose prvue puis dose la fin du
repas.

INSULINE ET CONTEXTES

Rgime , rle essentiel , carts


alimentaires , ducation thrapeutique.

Chaleur : rsorption exagre dHumalog

Effort : intense bref hyper puis hypo , lent


hypo prcoce et durable.

DIETETIQUE ET DIABETE DE
LENFANT
Alimentation varie et quilibre fonction
de:
. Age .

Schma dinsulinothrapie

Courbe pondrale.

APPORTS CALORIQUES
2 ans : 1000 Kcal
5 ans 1500 Kcal
10 ans : 2000 Kcal
13-15 ans : 2500 Kcal
16-19 ans : 3000 Kcal.

REPARTITION ALIMENTAIRE

CHO : 55%

PROTIDES : 15%

LIPIDES : 30%.

NOMBRE DE REPAS

2 INJECTIONS : 3 REPAS ET UNE


COLLATION

MULTI INJECTIONS : 3-4 repas.

POMPE.

INSULINOTHERAPIE A LA
POMPE

INDICATIONS PEDIATRIQUES

DEMBLEE : DIABETE NEO-NATAL ,


DID AVANT 1 AN.

SECONDAIRES : INSTABILITE
GLYCEMIQUE SS TT
CONVENTIONNEL ( AU MOINS 3
INJECTIONS) , GRD ENFANT ,
ADOLESCENT.

INDICATIONS PRIVILEGIEES

PETIT ENFANT : LE DID DE LENFANT DE


MOINS DE 5 ANS , EN AUGMENTATION.
DIABETE INSTABLE .
HYPOGLYCEMIS SEVERES ET FREQUENTES
: RETENTISSEMENT CEREBRAL , PAS DE
SIGNES DALERTE DES HYPOGLYCEMIS
CHEZ LENFANT.
HYPOGLYCEMIES : DANS 2/3 DES CAS
CHEZ LENFANT DE MOINS DE 5 ANS ET
CHEZ LUI , 50% SONT LA NUIT.

LE PETIT ENFANT EST


VRAIMENT UNE INDICATION A
BIEN CIBLER

.IMPRECISION DES PETITES DOSES


IMPREVISIBILITE DES COMPORTEMENTS
DE LENFANT
ENTOURAGE
LA POMPE EST UN TRAITEMENT PLUS
PHYSIOLOGIQUE QUI PERMET UNE
ADEQUATION AUX FAIBLES BESOINS EN
INSULINE LA NUIT , QUI ASSURE UNE
STABILITE GLYCEMIQUE , QUI OBLIGE A 1
SEULE PIQURE/3 JRS.

LADOLESCENT EST UNE


DEUXIEME INDICATION
PRIVILEGIEE
DIABETE INSTABLE
PHENOMENE DE LAUBE ( 4 9H).
MEILLEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE
FLEXIBILITE DES HORAIRES
-------------MAIS---------------- MOTIVATION A SE TRAITER
IMAGE CORPORELLE.

INSULINOTHERAPIE A LA
POMPE-CONTRE INDICATIONS

NON FIABILITE ? INSECURITE


AUTO SURVEILLANCE INSUFFISANTE
GLYCEMIQUE ET CETONEMIQUE.
SUIVI MEDICAL INSUFFISANT.
NEGLIGENCE DU PATIENT.
PROBLEMES PSYCHIATRIQUES.
MAUVAISE ACCEPTATION DE LA POMPE.
NECESSITE DETRE PROCHE DUNE
STRUCTURE HOSPITALIERE.

diabte de type 1 chez lenfant:

Chez le NN, le nourisson et le trs jeune enfant:

le traitement par pompe demble est le meilleur moyen de


dlivrer les faibles doses dinsuline et dadapter le traitement
lalimentation.

Chez le jeune enfant (<7ans):


- indication en deuxime intention aprs chec du
traitement conventionnel bien conduit devant : instabilit
glycmique et/ou hypoglycmie svre.

Chez le grand enfant et ladolescent:


- les indications sont les mme que chez ladulte : ncessit
doptimiser le contrle glycmique malgr un traitement
intensifi bien conduit.

Lindication de la pompe insuline implique une


srie de prrequis

Matrise de la dittique.
Pratique dune autosurveillance glycmique rgulire.
Accs une quipe mdicale et paramdicale ayant lexprience
ncessaire de linsulinothrapie ambulatoire par pompe:
Motivation du patient.
- validation de lindication
- hospitalisation pour initiation de la pompe
- structure dducation spcifique
- validation du renouvellement annuel
Possibilit de prise en charge des cots de la pompe.
Absence de contre-indication absolue.

La prvention des alas de la pompe


insuline doit tre assure par :

4 glycmies par jour ou plus.


Changement du cathter tous les 2 3 jours.
Contrle des apports caloriques.

Lintrt mdical du traitement par pompe


insuline
Matrise stricte de la glycmie :

des complications:
de 76 % du risque de rtinopathie
de 39 % de la survenue dune microalbuminurie
de 60 % des neuropathies cliniques.
Rsultats mtaboliques plus stables:
HbA1C
hypoglycmies svres
acidoctoses.
Flexibilit dans la vie de tous les jours :
repas lheure souhaite, rythme de vie trs souple
plus de multi-injections.

Dbits de base et bolus repas


La pompe insuline nest pas un pancras artificiel

MODALITES PRATIQUES

LES DEBITS DE BASE : 0,2 U/H la nuit ,


0,4U/H le jour.

BOLUS : 0,1 0,2U/KG.

PIQUER 1 FOIS/ 3 JRS.

LAccu-Chek Spirit

Schma gnral dun cathter

Les Cathters Canule Tflon

Insertion 90

Insertion 30 45

Les Cathters Aiguille

Sans systme de
dconnexion

Avec systme de
dconnexion

EDUCATION THERAPEUTIQUE
HOSPITALISATION EN PEDIATRIE
EDUCATION DES 2 PARENTS ET
ENTOURAGE
SUIVI TELEPHONIQUE
SUIVI EN CONSULTATION
MULTIDISCIPLINAIRE.

SPECIFITES DANS
LEDUCATION
LES 2 PARENTS
NOURRICE OU GRANDS-PARENTS
CHOIX DU MATERIEL (STYLO
DINSERTION).
PROTOCOLES DE SUBSTITUTION PAR
ANALOGUES SI BOUCHAGE OU
DESINSERTION ( ATTENTION AUX
BULLES).

CADRE OPERATIONNEL
TIPS 2000 10 JANVIER 2006
COMPLETANT JO DU 16/11/2000.
CENTRES INITIATEURS ET DE RELAIS
TRAVAIL EN RESEAU
ROLE DES PRESTATAIRES
CAHIER DES CHARGES
ACQUISITION D4EXPERIENCE.

CONCLUSIONS-ILES ETIOLOGIES SONT DOMINEES


PAR LE DIABETE AUTO-IMMUN MAIS
IL FAUT FAIRE UNE PLACE A DES
ETIOLOGIES PARTICULIERSES ET
EXCEPTIONELLES : MODY ,
CYTOPATHIES MITOCHONDRIALES.
LINCIDENCE DU DID DE LENFANT
EN EUROPE EST EN AUGMENTATION

CONCLUSIONS-IILES SPECIFITES DU DID EN


PEDIATRIE SE SITUENT AU NIVEAU
DE :
AGE : PETITES DOSES , SENSIBILITE
AUX HYPOGLYCEMIES , INSTABILITE
GLYCEMIQUE++++ , ROLE
PRIMORDIAL DE
LEDUCATION DES PARENTS.

CONCLUSIONS-IIILE SCHEMA BASAL BOLUS +


ANALOGUE TEND A REMPLACER LES
SHEMAS DINSULINOTHERAPIE
CONVENTIONELLE A 2 INJECTIONS.
LINSULINOTHERAPIE A LA POMPE A
TOUTS SES INDICATIONS CHEZ Le
PETIT ENFANT ET LADOLESCENT.

CONCLUSIONS-IV

LE TRAVAIL EN RESEAU

LEDUCATION THERAPEUTIQUE

LA DIETETIQUE SONT INDISPENSABLES A


LA PRISEEN CHARGE HARLONIEUSE DU
DID DE LENFANT.