UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD PBLICA DE NICARAGUA
MAESTRA VIRTUAL EN EPIDEMIOLOGA

Epidemiologa
clnica
Conceptos y aplicaciones
Profesor Manuel S. Alfaro
Gonzlez
MD, MPh

Septiembre de 2014

Epidemiologa clnica
Ciencia que consiste en formular
predicciones sobre pacientes concretos, a
partir del recuento de episodios clnicos
que han tenido lugar en grupos de
pacientes similares, y en utilizar mtodos
cientficos slidos que garanticen que
dichas predicciones sean exactas
Representa una base slida para la toma
de decisiones clnicas, y permite dejar de
lado prcticas arcaicas o que puedan
resultar dainas para los pacientes

Epidemiologa clnica
La Epidemiologa Clnica es la aplicacin de
los principios y mtodos epidemiolgicos a
los problemas encontrados en la medicina
clnica con el fin de:
brindar mejores servicios de asistencia,
modelar y realizar investigacin cientfica
clnica, y
comprender crticamente la literatura
mdica

Epidemiologa clnica
Su campo abarca estudios de
diagnstico, tratamiento y pronstico de
un paciente con una condicin dada
Se basa en el conocimiento y aplicacin
correcta de los instrumentos
metodolgicos de la epidemiologa y de
la probabilidad para reducir la
variabilidad y la incertidumbre en el
ejercicio de la medicina

Epidemiologa
clnica
Permite
Darle su justo valor a la clnica y a la
tecnologa para diagnstico
Optimizar el uso de los recursos clnicos
Razonar lgicamente en la atencin de
los pacientes y a no dejarse llevar por
impresiones, estimaciones, sensaciones
o emociones

Epidemiologa
clnica
Permite
Seleccionar mejor las pruebas
diagnsticas
Interpretarlas ms correctamente
Elegir la mejor secuencia en la estrategia
diagnstica
Juzgar ms objetivamente los resultados
de los intentos teraputicos

Epidemiologa
clnica
Permite
Emitir pronsticos con bases ms slidas
Reflexionar ms slidamente sobre las
expresiones que tienen la enfermedad
Identificar patrones entre los pacientes

Epidemiologa
clnica
Permite

Comprender mejor lo que se lee en las

publicaciones mdicas peridicas
Discernir los trabajos que vale la pena
recordar que aqullos que sera mejor
olvidar
Transferir los resultados de la literatura a
la atencin de pacientes
Otorgar su justa dimensin a las propias
observaciones clnicas

Epidemiologa
clnica
Permite
Identificar lagunas en el conocimiento
Platear preguntas de investigacin
Identificar las estrategias metodolgicas
para realizar investigacin

Epidemiologa clnica / contenidos

1.Lo normal y lo patolgico
2.Estudios observacionales.
Inferencias causales
3.La pregunta de
investigacin. La pregunta
clnica
4.Validez interna y externa
5.Elementos de confiabilidad
y validez de las mediciones
6.Cmo se trasladan los
resultados de los estudios a
la prctica clnica
7.Diseo de preguntas e
instrumentos de medicin
clnica

8. Lectura crtica de la
literatura mdica
9. Diagnstico. Pruebas
de tamizaje o screening
10. Pronstico
11. Tratamiento
12. Revisiones sistemticas
13. Anlisis de decisiones
14. Anlisis econmicos en
salud
15. Guas de Prctica
Clnica

Epidemiologa clnica
Algunos aspectos clnicos a
considerar
ACERCA DE LA NORMALIDAD:
Esta persona est sana o enferma?
Qu anormalidades se asocian?
Cundo se esta enfermo?
ACERCA DEL DIAGNSTICO:
Qu tan adecuadas son las pruebas
diagnsticas o las estrategias utilizadas
para detectar la enfermedad?

Epidemiologa clnica
Algunos aspectos clnicos a
considerar
ACERCA DE LA FRECUENCIA:
Bajo qu caractersticas biolgicas,
sociales, geogrficas, etc., ocurre la
enfermedad?
ACERCA DEL RIESGO:
Qu factores se encuentran asociados
con la probabilidad de enfermar?

Epidemiologa clnica
Algunos aspectos clnicos a considera
ACERCA DEL PRONSTICO:
Cules son las consecuencias de
padecer una enfermedad?
ACERCA DEL TRATAMIENTO:
Qu tan til es uno u otro tratamiento
en la misma enfermedad?

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PBLICA DE NICARAGUA
MAESTRA VIRTUAL EN EPIDEMIOLOGA

Principios de la
Medicina Basada
en Evidencias (MBE) y
Asistencia Sanitaria Basada
en Evidencias (ASBE)

Basado en: Centre for Evidence-Based Medicine

(Traduccin: Centro Cochrane Espaol) Sachet,
David L. et al. Medicina Basada en la Evidencia,
Barcelona, 2da edicin, Harcourt 2001.

Septiembre de 2014

Medicina Basada en la
Evidencia
Mis estudiantes se desalientan cuando yo les
digo La mitad de lo que se les ha enseado
como estudiantes de Medicina en 10 aos se
probar como incorrecto. El mayor problema
es que ninguno de los maestros sabe qu
mitad
Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School, 1956
(Quote in Pickering GW. BMJ 1956; 2:113)

Fuentes tradicionales
de informacin
inadecuadas
Anticuadas (libros de texto)
Ineficaces (educacin
permanente)
Con frecuencia errneas
(expertos)
Demasiado numerosas y
de validez variable
(revistas mdicas)

Uso a tiempo de la mejor

evidencia para salvar vidas
Uso de drogas trombolticas por IAM
Uso de aspirina por IAM
Las dos intervenciones aparecieron [en los
libros de texto] 6 aos mas tarde que los
informes de su utilidad de acuerdo a MBE
(revisiones sistemticas)

Decisin basada en evidencia

mejora el cuidado del
paciente
Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS) y
riesgo de Enfermedad Coronaria:
Meta-anlisis de 16 estudios de cohorte
demostr un riesgo relativo de 0.5
(reduccin del riesgo del 50%) de
enfermedad coronaria entre mujeres usando
estrgenos. La evidencia sugera que
mujeres que tomaban THS disminuan su
riesgo de enfermedad coronaria

Decisin basada en evidencia

mejora cuidado del paciente
THS y riesgo de enfermedad coronaria:
Womens Health Initiative (JAMA 2002;288:321):
Mujeres que recibieron THS presentaron ms
frecuentemente enfermedad cardiovascular que
las del grupo placebo, incluyendo enfermedad
coronaria (mayormente IAM no fatal), ACV, y
enfermedad tromboemblica
Ms recientemente existen reportes
contradictorios de beneficio cardiovascular de la
TRH por la misma WHI, pero
Actualmente siguen las controversias acerca del uso
de TRH en diversas situaciones clnicas, y han surgido
mltiples crticas acerca de la validez de los
resultados del estudio de WHI, as como replicas de
WHI acerca de esas crticas

Oportunidades

Desarrollo de estrategias eficaces para

buscar y obtener evidencia

Revisiones sistemticas

Revistas basadas en evidencia

Sistemas de informacin

Identificacin y aplicacin de
estrategias
eficaces para el aprendizaje

Tres alternativas
1.

Aprendiendo nosotros
mismos a ejercer la
Medicina Basada en
la Evidencia

2.

Buscando y aplicando
revisiones mdicas
basadas en la evidencia

3.

Aceptando protocolos
clnicos basados en la
evidencia elaborados
por nuestros colegas

Qu es la MBE?

Integracin
de las mejores evidencias
de la investigacin
con la experiencia clnica
y los valores de la persona

Pasos para practicar la MBE

1. Formular una pregunta sobre una duda
de manejo clnico
2. Buscar la evidencia
3. Valorar la evidencia
4. Aplicarla a nuestra prctica
5. Evaluar la aplicacin de la metodologa

Niveles de evidencia para

estudios sobre
tratamientos

Nive
Fuentes de evidencia
l
I
1a Revisin sistemtica (RS) de varios ECA
1b Por lo menos un ECA
II
2a RS de estudios de cohortes
2b Estudio de cohorte individual
III 3a RS de estudios de casos y controles
3b Estudios de casos y controles
individuales
IV Series de casos o estudios no controlados
V
Comits de expertos / opinin autorizada

Alternativas a la MBE (BMJ

1999; 319:168)
MB en la Eminencia: F en la experiencia
clnica, con definicin de hacer los mismos
errores con ms y mas confianza por varios
aos
MB en la Vehemencia: Sustituir voz fuerte
por evidencia es mtodo eficaz de acobardar
a sus colegas mas temerosos
MB en la Webidencia: Basada en la idea de
que todo lo que se encuentra en la Web es la
verdad

Alternativas a la MBE (II)

MB en la Elocuencia: Elocuencia oral es
sustituto poderoso para la evidencia
MB en la Providencia: Si el mdico no tiene
idea ninguna de lo que debe hacer, puede
ser que la decisin se deje en las manos del
Todopoderoso
MB en la Confianza: Solamente puede ser
practicado por cirujanos

La MBE tiene crticos

LOS PEREZOS Es muy complicado
LOS INDOLENTES Para qu?
LOS OPERATIVOS No es prctico
LOS AUTOSUFICIENTES Yo no la necesito
LOS ERUDITOS no tiene nada nuevo

Ms crticos de la MBE
LOS PARANOIDES Nos estamos poniendo la
soga al cuello
LOS TRADICIONALISTAS Por siglos hemos
funcionado sin ella
LOS INSEGUROS Es que no s suficiente
estadstica
LOS LINGISTAS Nuevo paradigma?!