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Te

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c
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u
z
n
e
l
a
V
a
s
i
l
: EU E

Aspiracin de secreciones
La
La aspiracin
aspiracin de
de secreciones
secreciones consiste
consiste en
en la
la extraccin
extraccin de
de
secreciones
secreciones de
de la
la traquea
traquea yy de
de los
los bronquios
bronquios que
que bloquean
bloquean
oo dificultan
dificultan el
el paso
paso de
de aire
aire aa los
los pulmones
pulmones del
del paciente.
paciente.

Objetivos
:

Mantener la permeabilidad de la
va area
Obtencin de una muestra de
secrecin para anlisis
microbiolgico.

Cuidados
Explicar
Explicar el
el procedimiento
procedimiento al
al paciente.
paciente.
Observarlo
Observarlo mientras
mientras se
se le
le realiza
realiza el
el procedimiento.
procedimiento.
Medir
Medir saturacin.
saturacin.
Si
Si el
el paciente
paciente est
est conectado
conectado aa monitor,
monitor, observar
observar los
los parmetros.
parmetros.
No
No debe
debe reutilizarse
reutilizarse la
la misma
misma sonda
sonda para
para aspiraciones
aspiraciones posteriores.
posteriores.
Para
Para el
el lavado
lavado de
de la
la sonda
sonda se
se debe
debe emplear
emplear ampollas
ampollas de
de suero
suero
fisiolgico
fisiolgico

Cuidados
Aspirar
Aspirar primero
primero la
la va
va area
area yy finalizar
finalizar con
con la
la boca.
boca.

Tcnica
Tcnica estril
estril con
con ayudante,
ayudante, en
en aspiracin
aspiracin endotraqueal.
endotraqueal.

La
La aspiracin
aspiracin de
de secreciones
secreciones debe
debe ser
ser por
por el
el menor
menor tiempo
tiempo posible
posible
yy puede
ser
recomendable
administrar
concentracin
de
oxgeno
puede ser recomendable administrar concentracin de oxgeno
antes
antes yy durante
durante el
el procedimiento.
procedimiento.

Equipo
Sistema
Sistema de
de vaco
vaco (centralizado
(centralizado oo motor
motor de
de aspiracin)
aspiracin)
Manmetro
Manmetro de
de vaco
vaco para
para el
el control
control de
de presin.
presin.
Recipiente
Recipiente de
de aspiracin
aspiracin (que
(que puede
puede contener
contener bolsa
bolsa de
de aspiracin
aspiracin desechable)
desechable)
Sondas
Sondas de
de aspiracin
aspiracin de
de Levin
Levin
Guantes
Guantes estriles
estriles
Guantes
Guantes de
de procedimiento.
procedimiento.
Suero
Suero fisiolgico
fisiolgico en
en ampollas
ampollas de
de 20
20 cc
cc

Aspiracin de las
secreciones por va
orofringea
Es un procedimiento
que se usa para
extraer secreciones de
los pacientes que son
incapaces de limpiar
su va area y evitar la
broncoaspiracion.

Se realiza a pacientes con:

Secreciones
Secreciones visibles
visibles oo audibles
audibles

Signos
Signos yy sntomas
sntomas respiratorias
respiratorias

Contraindicada
Contraindicada en
en pacientes
pacientes con:
con: Epiglotitis,
Epiglotitis,
lanringoespasmos,
broncoespasmos
o
lanringoespasmos, broncoespasmos o cirujia
cirujia de
de
traquea
traquea

Materiales
Sonda
Sonda de
de aspiracin
aspiracin
estril
estril
Aspirador
Aspirador
Guantes
Guantes estriles
estriles
Solucin
Solucin de
de lavado
lavado
EPP
EPP
Depresor
Depresor

Procedimiento
1.- Lavarse las manos.
2.- Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
3.- Identificar al paciente.
4.- Dar preparacin psicolgica.
5.- Dar preparacin fsica. (posicion)
6.- Prepare el equipo:
Coloque el frasco recolector con sus mangueras
correspondientes.
Prender el aspirador y ajustar la presin de la aspiracin.

- Unidad de pared: Adulto 100 a 120 mmHg. Nios 95 a 110

mmHg.
Abra el paquete de la sonda y conector en "Y".
Vierta solucin estril en un recipiente estril.

Procedimiento
7.- Calzarse los guantes.
8.- Con la mano dominante enguantada una el extremo de la
sonda al conector en "Y" y ste al tubo de aspirador.
9.- Haga una medicin aproximada para la insercin (de la
punta de la nariz al lbulo de la oreja [alrededor de 8 a 10
cm]) y marque la posicin.
10.-Compruebe la fuerza de aspiracin y permeabilidad del
catter.
11.-Lubrique la sonda con solucin salina o lubricante
hidrosoluble.
12.-En la aspiracin orofarngea, sin aplicar aspiracin
introducir el catter por un lado de la boca hasta la faringe.
13-Realice la aspiracin abriendo el conector en "Y"
peridicamente y haciendo movimientos rotatorios por
espacio de 5 a 10 segundos, retirar el catter con la conexin
en "Y" abierta.

Procedimiento
14.-Repita la operacin hasta que la va area
est permeable.
15.-Entre aspiracin y aspiracin succione
pequeas cantidades de solucin salina para
lavar la sonda y comprobar su permeabilidad,
a la vez que se oxigena el paciente y se le da
tiempo a que ventile.
16.-Al terminar dejar cmodo al paciente.
17.-Desechar el equipo
18.-Realice las anotaciones correspondientes.

ASPIRACIN ENDOTRAQUEAL
PACIENTE
PACIENTE CON
CON TUBO
TUBO ENDOTRAQUEAL
ENDOTRAQUEAL
Es
Es una
una tcnica
tcnica asptica
asptica por
por lo
lo tanto
tanto todo
todo el
el
material
material usado
usado es
es estril.
estril.
La
La tcnica
tcnica se
se debe
debe realizar
realizar entre
entre 22 personas.
personas.
Se
Se debe
debe reducir
reducir la
la aspiracin
aspiracin de
de secreciones
secreciones al
al
mnimo,
mnimo, sin
sin horario
horario prefijado.
prefijado.

Procedimiento
La
La aspiracin
aspiracin de
de secreciones
secreciones debe
debe ser
ser por
por el
el menor
menor
tiempo
tiempo posible
posible yy puede
puede ser
ser recomendable
recomendable aumentar
aumentar la
la
concentracin
concentracin de
de oxgeno
oxgeno antes
antes yy durante
durante el
el
procedimiento.
procedimiento.
Se
Se debe
debe ocupar
ocupar una
una sonda
sonda por
por aspiracin,
aspiracin, aspirar
aspirar
primero
primero el
el tubo
tubo yy finalizar
finalizar con
con la
la boca.
boca.

No
No debe
debe reutilizarse
reutilizarse la
la misma
misma sonda
sonda para
para
aspiraciones
aspiraciones posteriores.
posteriores.

Para
Para el
el lavado
lavado de
de la
la sonda
sonda intraprocedimiento
intraprocedimiento se
se debe
debe
emplear
emplear suero
suero fisiolgico
fisiolgico oo agua
agua destilada
destilada estril
estril yy al
al
finalizar
finalizar la
la aspiracin
aspiracin se
se debe
debe descartar
descartar la
la sonda.
sonda.

Procedimiento

Si el paciente est en
ventilacin mecnica:
Terminado
Terminado el
el procedimiento
procedimiento reinstalar
reinstalar la
la
ventilacin
ventilacin mecnica
mecnica yy volver
volver aa la
la FiO2
FiO2
indicada
indicada para
para el
el paciente.
paciente.
Aspirar
Aspirar la
la boca
boca al
al final
final del
del procedimiento
procedimiento si
si es
es
necesario.
necesario.

Descartar
Descartar la
la sonda
sonda yy retirar
retirar el
el material.
material.

Procedimiento

Retirar
Retirar los
los guantes.
guantes.

Realizar
Realizar lavado
lavado de
de manos.
manos.
El
El personal
personal tcnico
tcnico debe
debe observar
observar complicaciones
complicaciones que
que pueda
pueda
presentar
presentar el
el paciente
paciente yy avisar
avisar de
de inmediato,
inmediato, estar
estar atento
atento al
al
monitor
monitor oo aa los
los signos
signos vitales
vitales

Toma de muestra microbiolgica

Nebulizacin
Transformacin
Transformacin de
de una
una solucin
solucin lquida
lquida en
en un
un aerosol
aerosol de
de
finas
finas partculas
partculas (5
(5 yy 0,5
0,5 micras)
micras) que
que sern
sern inhaladas
inhaladas yy
depositadas
depositadas sobre
sobre el
el tracto
tracto respiratorio.
respiratorio.
Se
Se utiliza
utiliza para
para administrar
administrar frmacos
frmacos como
como
broncodilatadores
broncodilatadores oo mucolticos,
mucolticos, oo suero
suero fisiolgico
fisiolgico para
para
ayudar
ayudar aa fluidificar
fluidificar secreciones.
secreciones.
Opera
Opera en
en base
base a:
a: Aire
Aire comprimido
comprimido yy Oxgeno
Oxgeno

Cuidados
Se
Se utiliza
utiliza suero
suero fisiolgico.
fisiolgico.
Oxigeno:
Oxigeno: se
se recomiendan
recomiendan flujos
flujos mximos
mximos de
de 66 aa 99
L/min.
L/min.
La
La cantidad
cantidad mnima
mnima recomendada
recomendada de
de solucin
solucin total
total es
es
de
de 55 cc.
cc.
El
El tiempo
tiempo de
de nebulizacin
nebulizacin debe
debe ser
ser mnimo,
mnimo, se
se
recomienda
recomienda entre
entre 55 aa 10
10 minutos.
minutos.
Nebulizadores
Nebulizadores deben
deben mantenerse
mantenerse protegidos
protegidos con
con
bolsa
bolsa de
de polietileno
polietileno limpia
limpia en
en velador
velador oo cama
cama del
del
paciente.
paciente.
NO
NO DEBEN
DEBEN COLGARSE
COLGARSE DE
DE BALONES
BALONES O
O MANMETROS.
MANMETROS.

Oxigenoterapia
En
En oxigenoterapia
oxigenoterapia se
se habla
habla de
de
FIO2
FIO2 que
que es
es la
la fraccin
fraccin de
de
O2
en
el
aire
inspirado,
es
O2 en el aire inspirado, es
decir,
decir, concentracin
concentracin de
de O2
O2
medible
medible oo calculable
calculable que
que se
se le
le
aplica
aplica al
al paciente.
paciente.

Hipoxemia:
Hipoxemia: Cuando
Cuando la
la
presin
de
O2
o
saturacin
presin de O2 o saturacin
de
de O2
O2 esta
esta por
por debajo
debajo de
de lo
lo
normal.
normal.

FIO2
FIO2 ambiental:
ambiental: 21%
21%

Valores
Valores normales
normales en
en Gases
Gases
arteriales:
arteriales:
Pa
Pa O2
O2 de
de 80
80 100
100 mmhg
mmhg
Saturacin
O2:
95

Saturacin O2: 95 100

100 %
%

Las indicaciones ms comunes de

oxigeno son:
Disminucin
Disminucin de
de oxigeno
oxigeno en
en el
el gas
gas inspirado
inspirado (Ej.:
(Ej.: obstruccin
obstruccin de
de la
la
va
va area)
area)
Disminucin
Disminucin de
de la
la ventilacin
ventilacin alveolar
alveolar (Ej.:
(Ej.: traumatismo
traumatismo encfalo
encfalo
craneano,
craneano, neumona)
neumona)
Alteracin
Alteracin de
de la
la relacin
relacin ventilacin
ventilacin perfusion
perfusion (Ej.:
(Ej.:
tromboembolismo
tromboembolismo pulmonar)
pulmonar)
Transporte
Transporte inadecuado
inadecuado de
de oxigeno
oxigeno (Ej.:
(Ej.: disminucin
disminucin de
de la
la
hemoglobina,
hemoglobina, hipovolemia,
hipovolemia, anemia)
anemia)

EL EQUIPO DE
OXIGENOTERAPIA
Fuente
Fuente de
de oxigeno:
oxigeno: central
central oo balones.
balones.
Manmetro:
Manmetro: mide
mide la
la presin
presin de
de la
la fuente
fuente de
de oxgeno.
oxgeno. La
La presin
presin
es
proporcional
al
volumen
de
oxgeno
en
el
baln,
el
indicador
es proporcional al volumen de oxgeno en el baln, el indicador
de
de presin
presin permite
permite conocer
conocer la
la cantidad
cantidad del
del oxgeno
oxgeno existente.
existente.
Flujometro:
Flujometro: nos
nos da
da los
los litros
litros de
de oxgeno
oxgeno necesarios.(litros
necesarios.(litros por
por
minuto)
minuto)

Humidificador
Humidificador

Sistema
Sistema de
de administracin
administracin de
de oxigeno:
oxigeno: Bigotera.
Bigotera. Mascarilla.
Mascarilla.
Amb.
Ventilador
mecnico.
Amb. Ventilador mecnico.

Bigotera
Ventajas:
Segura,
Segura, sencilla,
sencilla,
tolerable,
tolerable, permite
permite
comer
comer yy hablar,
hablar,
cmoda,
cmoda, maleable,
maleable,
barata.
barata.

Desventaja
s:
Bajas
Bajas
concentraciones
concentraciones de
de
oxgeno,
oxgeno, sequedad
sequedad
de
de la
la mucosa,
mucosa,
cefalea
cefalea (por
(por sobre
sobre
los
los 44 L/min),
L/min), se
se
desaloja
desaloja
fcilmente.
fcilmente.

Bigotera
Chequear
Chequear el
el O2
O2 indicado
indicado
No
No administrar
administrar ms
ms de
de 55 L/min.
L/min.
Lubricar
Lubricar fosas
fosas nasales
nasales
Evitar
Evitar las
las ulceras
ulceras retroauriculares
retroauriculares
Vigilar
Vigilar el
el nivel
nivel de
de agua
agua del
del humidificador
humidificador
El
El paciente
paciente debe
debe estar
estar en
en posicin
posicin fowler
fowler oo semifowler.
semifowler.
Realizar
Realizar aseo
aseo de
de cavidad
cavidad nasal
nasal

Mascarilla facial simple

No posee indicador de flujo

Ventajas:
Cmoda,
Cmoda, no
no produce
produce
sequedad
sequedad de
de la
la mucosa.
mucosa.

Desventajas:
No
No posee
posee indicador
indicador de
de
flujo,
flujo, produce
produce calor,
calor, irrita,
irrita,
incomoda
para
hablar,
incomoda para hablar,
imposibilita
imposibilita comer,
comer, flujo
flujo
menor
a
5
L/min
retiene
menor a 5 L/min retiene
CO2
CO2

Cuidados:
Chequear
Chequear el
el O2
O2 indicado
indicado
Evitar
Evitar las
las ulceras
ulceras retroauriculares
retroauriculares
Vigilar
Vigilar el
el nivel
nivel de
de agua
agua del
del humidificador
humidificador
El
El paciente
paciente debe
debe estar
estar en
en posicin
posicin fowler
fowler oo
semifowler
semifowler
Realizar
Realizar aseo
aseo de
de cavidad
cavidad nasal
nasal yy ocular
ocular
Ajustar
Ajustar el
el adaptador
adaptador nasal
nasal para
para evitar
evitar fugas
fugas de
de aire
aire

Mascarilla de recirculacin
Mascarilla
Mascarilla Generalmente usa 15
L/min de O2 para obtener
de
de
una concentracin de O2
recirculacin
recirculacin al 100%. El CO2 espirado
total
total (con
(con
no entra a la bolsa o
vlvulas):
reservorio
vlvulas):

Aproximadamente 1/3 del

Mascarilla
Mascarilla
CO2 espirado pasa a la
de
bolsa o reservorio, su uso
de
recirculacin
recirculacin prolongado puede
provocar toxicidad. El O2
parcial
parcial (sin
(sin
es entre un 70% y 80%
vlvulas):
vlvulas):
con 15 L/min.

Cuidados:
No utilizar por ms de 24 horas
Antes de instalarse se debe conectar al O2
Se utiliza sin humidificador (el agua retiene CO2)
El paciente debe estar en posicin fowler o semifowler
Ajustar el adaptador nasal para evitar fugas de aire
No sirve en pacientes inconscientes, dormidos o con
depresin respiratoria

Mascarillas con sistema Venturi:

Ventajas:

Concentraciones
exactas y fijas, no
produce sequedad
de las mucosas,
posee
indicadores para
variar la FIO2

Desventajas
:

Produce calor,
irrita, incomoda
para hablar,
imposibilita comer.

Tipos
Tipos de
de mascara
mascara venturi:
venturi:
Hudson:
Hudson:
Indicador
Indicador verde:
verde: 24%,
24%, 26%,
26%, 28%
28% yy 30%
30%
Indicador
Indicador blanco:
blanco: 35%,
35%, 40%
40% yy 50%
50%

Cuidados
Chequear
Chequear el
el O2
O2 indicado
indicado
Evitar
Evitar las
las ulceras
ulceras retroauriculares
retroauriculares
Vigilar
Vigilar el
el nivel
nivel de
de agua
agua del
del humidificador
humidificador
El
El paciente
paciente debe
debe estar
estar en
en posicin
posicin fowler
fowler oo
semifowler
semifowler

LIMPIEZA DE LA VIA
AEREA POR
TRAQUEOSTOMIA

DEFINICIN
Es
Es un
un procedimiento
procedimiento quirrgico
quirrgico para
para crear
crear una
una abertura
abertura aa travs
travs
del
del cuello
cuello dentro
dentro de
de la
la trquea.
trquea. Generalmente,
Generalmente, se
se coloca
coloca un
un
tubo
tubo oo cnula
cnula aa travs
travs de
de esta
esta abertura
abertura para
para suministrar
suministrar una
una
va
va area
area yy retirar
retirar secreciones
secreciones de
de los
los pulmones.
pulmones. Este
Este tubo
tubo se
se
llama
llama cnula
cnula de
de traqueotoma
traqueotoma oo tubo
tubo traqueal.
traqueal.

OBSTRUCCION
OBSTRUCCION
DE
DE LA
LA VIA
VIA
AEREA
AEREA
PROVOCADA
PROVOCADA
POR
POR
RETENCION
RETENCION DE
DE
SECRECIONES
SECRECIONES

1) ciruga torcica y abdominal

2) bronconeumonas
3) bronco aspiracin de
contenido gstrico
4) condiciones que producen
coma: diabetes, uremia,
septicemia.

Material

Fonendo
Fonendo

Aspirador
Aspirador

Guantes
Guantes
Estriles
Estriles

Mascarilla
Mascarilla
,,yybata
bata

Recipiente
Recipiente
con
consuero
suero
fisiolgico
fisiolgico

Amb
Amb
conectado
conectado
aafuente
fuente
de
de
oxgeno
oxgeno
de
dealto
alto
flujo
flujo

Ampollas
Ampollas
de
desuero
suero
fisiolgico
fisiolgico
yyjeringas
jeringas
estriles.
estriles.

Gasas
Gasas
estriles
estrilesyy
compresa
compresa
ssestriles
estriles

Conexione
Conexione
ssen
enYY
dependien
dependien
do
dodel
del
tipo
tipode
de
sonda
sondaaa
utilizar.
utilizar.

PROCEDIMIENTO
Indicar
Indicaral
alpaciente
pacienteque
queinspire
inspire(si
(sipuede),
puede),al
altiempo
tiempoque
quese
sele
leintroduce
introducela
lasonda
sondade
deaspiracin
aspiracinpor
porla
la
cnula
cnulade
detraqueostoma.
traqueostoma.
Introducir
Introducirsuavemente
suavementela
lasonda
sondahasta
hastaencontrar
encontrarresistencia.
resistencia.
Despinzar
Despinzarla
laalargadera
alargaderadando
dandopaso
pasoaala
laaspiracin
aspiracin(durante
(durante10
10aa15
15segundos)
segundos)eeirirretirando
retirandola
lasonda
sonda
despacio
despacioaala
lavez
vezque
quese
seva
vagirando.
girando.
Aspirar
Aspirarsuero
sueropara
paraeliminar
eliminarsecreciones
secrecionesde
dela
lasonda.
sonda.
Repetir
Repetirla
laaspiracin
aspiracinal
alpaciente
pacientehasta
hastaque
quelas
lasvas
vasrespiratorias
respiratoriasestn
estnpermeables.
permeables.
Si
Siel
elpaciente
pacientetiene
tieneuna
unatraqueostoma
traqueostomayylas
lassecreciones
secrecionesson
sondensas,
densas,en
enadultos
adultosintroducir
introducirde
de22aa55ml
ml
de
mucoltico
en
el
traqueostoma.
En
bebs,
utilizar
de
0,5
a
1
ml
y
en
nios
2
ml.
de mucoltico en el traqueostoma. En bebs, utilizar de 0,5 a 1 ml y en nios 2 ml.
Desechar
Desecharla
lasonda.
sonda.
Aspirar
Aspirarcon
consuero
suerosalino
salinopara
paraevitar
evitarlas
lasobstrucciones
obstruccionesde
dela
laoliva
olivayyalargadera.
alargadera.
Cerrar
Cerrarel
elaspirador.
aspirador.
Quitarse
Quitarselos
losguantes.
guantes.
Lavarse
Lavarselas
lasmanos.
manos.

Objetivos cambio cnula.

Conservar
Conservar abierta
abierta una
una va
va area
area para
para facilitar
facilitar el
el intercambio
intercambio de
de gases.
gases.
Eliminar
Eliminar las
las secreciones
secreciones acumuladas
acumuladas en
en el
el rea
rea traqueobronquial
traqueobronquial que
que el
el paciente
paciente no
no
podr
eliminar
espontneamente.
podr eliminar espontneamente.
Mantener
Mantener la
la va
va area
area permeable.
permeable.

Mantener
Mantener limpia
limpia yy evitar
evitar la
la infeccin
infeccin periostomal.
periostomal.

Asegurar
Asegurar la
la humidificacin
humidificacin yy calentamiento
calentamiento del
del aire
aire inspirado.
inspirado.

Aspiracin y cambio de la
traqueotoma
Procedimiento que se realiza con tcnica estril.
Con ayudante.

Complicaciones
Estrechamiento
Estrechamiento del
del estoma.
estoma.
Creacin
Creacin de
de falsa va.
Infeccin.
Infeccin.
Broncoaspiracin.
Broncoaspiracin.

Enema
Enema
Enema es
es la
la inyeccin
inyeccin de
de lquido
lquido en
en el
el
recto,
recto, por
por lo
lo general
general con
con el
el objetivo
objetivo de
de
ayudar
ayudar aa eliminar
eliminar heces
heces oo gases
gases del
del
colon.
colon.
Puede
Puede
usarse:
usarse:

Para aliviar el estreimiento

Eliminar un impacto fecal
Asear el recto y el colon antes de una
ciruga o en la mujer antes del parto.

Efecto Enema
La
La evacuacin
evacuacin por
por distensin.
distensin.
Estimular
Estimular el
el peristaltismo
peristaltismo por
por
irritacin.
irritacin.
Lubricar
Lubricar para
para facilitar
facilitar la
la
defecacin.
defecacin.

Enemas de limpieza
Se
Se usan
usan principalmente
principalmente para
para la
la limpieza
limpieza del
del
colon.
colon.

Hay
Hay distintos
distintos tipos:
tipos: Jabonosos,
Jabonosos, salinos
salinos oo con
con
agua
corriente.
agua corriente.

Los
Los enemas
enemas desechables
desechables son
son soluciones
soluciones
hipertnicas
y
de
accin
bsicamente
hipertnicas y de accin bsicamente
irritante,
irritante, aunque
aunque la
la inyeccin
inyeccin de
de lquido
lquido
tambin
ayuda
a
estimular
el
peristaltismo.
tambin ayuda a estimular el peristaltismo.

POSICIN DEL PACIENTE: SIMS

Equipo enema con irrigador

Biombo
Biombo
Guantes
Guantes de
de procedimiento
procedimiento
Soporte
Soporte de
de suero
suero
Irrigador
Irrigador oo matraz
matraz de
de suero
suero
Bajada
Bajada de
de suero
suero oo goma
goma de
de silicina
silicina
Sonda
Sonda rectal
rectal
Vaselina
Vaselina

Ver tcnica en gua DUOC

Enemas preparados
Son
Son soluciones
soluciones
hipertnicas
hipertnicas
contenidas
contenidas en
en un
un
frasco
frasco de
de plstico
plstico
que
que incluye
incluye una
una
cnula
cnula con
con
vaselina.
vaselina.

Con
Con presin
presin firme,
firme,
insertar
insertar
suavemente
suavemente la
la
cnula
cnula en
en el
el recto
recto
yy comprimir
comprimir el
el
frasco
frasco suavemente
suavemente
hasta
hasta vaciar
vaciar todo
todo
el
el lquido
lquido yy luego
luego
retirar.
retirar.

Mantener
Mantener la
la
posicin
posicin adoptada
adoptada
hasta
hasta que
que el
el
paciente
paciente sienta
sienta
deseo
deseo fuerte
fuerte de
de
evacuar.
evacuar.


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