CNCER DE ESFAGO

UNAN MANAGUA
MARZO 2012.
HCRH-PN

EPIDEMIOLOGA
Incidencia

comn

Poco frecuente

Occidente

China, Rusia, Irn

y Sudfrica

En Mxico
Menos
frecuente19
lugar

Relacin
2:1

EPIDEMIOLOGA
Con relacin a la mortalidad
1.3% de las muertes por causas
neoplsicas.

Tasa de mortalidad

0.7 X c/ 100 000

hab.

Instituto de Cancerologa

Frecuencia
en la 5ta
dcada de la vida.
Mxima frecuencia en la
7.

ETIOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO
ALCOHOL

TABACO

ETIOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO

Otros factores:
Dieta contaminada con nitritos y toxinas
derivadas de hongos
Residuos de las pipas de opio e ingestin de
t caliente

Otras entidades patolgicas relacionadas son:

ACALASIA de larga
evolucin

Del 5-20%
adenocarcinoma de
esfago.
Ms frecuente en el tercio
medio.
17 aos despus del dx
de acalasia.

DIVERTCULOS
ESOFGICOS

Se relacionan con 0.4% de los

px con Ca esofgico.

MEMBRANAS
ESOFGICAS

Se relacionan con el Snd de

Plummer Vinson.
Ms frecuente en mujeres.
10% de las afectadas sufre
ste cncer.

TILOSIS

Hiperqueratosis palmar,
plantar ms papilomatosis
esofgica.
Snd autosmico dominante.
Tiene ms de 50% de
posibilidades de generar
cncer.

ESFAGO DE
BARRETT

Metaplasia del epitelio esofgico

por islotes de epitelio cilndrico
en el segmento inferior del
esfago.
Hay un riesgo mayor de 15% de
padecer adenocarcinoma.

 Antecedente

de ingestin de custicos leja.

Exposicin a radiacin.
Ocupaciones como: cantineros, camareros y
obreros de la construccin.

TUMOR SEGUNDO
PRIMARIO

Px con antecedente de Ca
de vas respiratorias y
digestivas altas 4% sufrir
segundos tumores
primarios.
Px con Ca de cabeza y
cuello 35%

VIRUS

ENFERMEDAD
CELIACA DE LARGA
EVOLUCIN

VPH

Riesgo mayor de Ca.

causas: toxicidad del
gluten sobre el epitelio y
alteraciones nutricionales.

PATOLOGA
CARCINOMA
EPIDERMOIDE O DE
CELS ESCAMOSAS Y EL
ADENOCARCINOMA

Tumores epiteliales
ms frecuentes

CARCINOMA EPIDERMOIDE

90% de los casos

Localiza esfago torcico medio 50-65% y en

el tercio inferior en 25-35%.

Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer

Vinson y divertculos esofgicos.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Macroscpicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con

infiltracin difusa.

Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales,

ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su
citoplasma y frecuentes fenmenos de disqueratosis.

Variedades histolgicas ms frecuentes: carcinoma in situ,

carcinoma escamoso con patrn sarcomatoide y
carcinoma verrugoso.

ADENOCARCINOMA DE
ESFAGO

Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.

Ms frecuente en el tercio inferior 60%

60-80% de los px se origina a partir del esfago de

Barrett.

Otros tipos histolgicos raros: Ca adenoescamoso,

leiomiosarcoma, Ca de cels pequeas y Sarcoma de
Kaposi.

PATRONES DE
DISEMINACION

La diseminacin del ca de esofago

Se caracteriza:

Por un crecimiento local submucoso extenso

Por una amplia invasin de los ganglios

linfticos regionales antes de diseminarse a
distancia.

Unin Internacional Contra el

Cncer
UICC

1. Esfago cervical :
Borde inferior del cartlago cricoides
Estrecho torcico superior

Cuando se origina en los primeros 2 cm

no puede resecarse sin realizar
laringectoma

15% frec ca

2. Esfago torcico
a) Porcin torcica superior
-Estrecho torcico superior
50% frec ca
-24cm de los dientes incisivos
b) Porcin torcica media
-Bifurcacin traqueal
50% frec ca
-32cm de los dientes incisivos
c) Porcin torcica inferior
-La mitad distal de la distancia
entre la carina y la unin
35% frec ca
gastroesofagica
-40 cm de los dientes incisivos

Principales rutas de diseminacin

Por extensin directa

Por la falta de serosa
Estrecha relacin anatmica

Arco artico
Carina
Traquea
Diafragma

Va hematgena
Diseminacin sistmica
+ Mets a Hgado y a pulmn
- Mets a hueso, pleura , rin y SNC

Va linftica

Diseminacin temprana
Ganglios

Esfago torcico alto y medio

40%

Esfago torcico bajo

50%

Mediastinicos
Paraesofagicos
Pericarinales
Periarticos
Pericardiacos
Celiacos

Tronco celiaco
Perigstricos

MANIFESTACIONES
CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS
Presentes 3 a 4 meses antes del dx

Disfagia progresiva
Perdida de peso
Dolor retroesternal
Regurgitacin
Vmito
HTD
Tos
Disfona

MANIFESTACIONES CLINICAS

Etapas avanzadas:

Neumona
Derrame pleural
Ascitis

Ocasiones :

Hipercalcemia

Sx paraneoplsicos

Secrecin ectopica de ACTH y gonadotropinas

DIAGNSTICO

1. Anamnesis meticulosa

Disfagia

Prdida de peso

Tos

 Disfonia
Dolor

abdominal

2. Exmen fsico cuidadoso

Adenopatas cervicales

Derrame pleural

Ascitis

Visceromegalias

3. Anlisis de laboratorio

BH

Electrlitos sricos

QS

Calcio

PFH

Fsforo

Albmina

Tiempos de coagulacin

Globulinas

EGO

4. Esofagograma con Bario

Se evala toda la extensin del tumor en el esfago.

Imagen en desfiladero.

5. Esofagoscopia

Se evala la lesin.

Se toma biopsia.

Debe ser profunda debido a la diseminacin

submucosa del tumor.

6. US endoscpico

Evala la infiltracin del tumor en las diferentes

tnicas esofgicas, rganos vecinos y adenopatas
periesofgicas.

7. TC de trax y abdomen alto

Se valora la infiltracin a rganos adyacentes y

gnglios mediastnicos.

Detecta metstasis hepticas y pulmonares.

Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.

8. Laringoscopia
Parlisis cordal

Secundaria a la lesin del larngeo

recurrente
Afeccin del espacio paragltico
Afeccin de la articulacin
cricoaritenoidea

10. Centelleografa sea

9. Broncoscopia

Invasin profunda
del rbol bronquial
Efectuarla en
quirfano, antes de
la reseccin qx

Documenta o
descarta metstasis
seas

Estadificacin

Tratamiento

Conocer las dimensiones del tumor, el grado de

invasin local y si existe diseminacin a distancia.
Valorar el estado general del paciente

Pacientes entre 50 y 70 aos

Antecedentes de alcoholismo,
insuficiencia heptica, desnutricin,
cardiopata isqumica o EPOC

80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada

o metstasis a distancia al momento del diagnstico.

La falla locorregional ocurre en alrededor de 20-80 % de

los enfermos.

Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 3545 %.

Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en

25-45 % de los pacientes.

ESOFAGO DE BARRETT

30% genera una neoplasia

10% hay regresion una vez tratado el
reflujo y la esofagitis

Endoscopia anual o bianual

Si existe displasia grave debe tratarse

El tx antirreflujo no cancela el riesgo de

degeneracion neoplasica

CIRUGIA

Esofagectoma y restablecimiento de
la continuidad del tubo digestivo

Intento curativo estadios 0, I, II

Fines paliativos estadios III y IV

Irresecables invasion a traquea

grandes vasos o columna vertebral

No candidatos a cx : escasa reserva

cardiaca o pulmonar , enf diseminada

Expectativa de vida menor de 3 meses

El margen adecuado para las

resecciones esofgicas

10cm proximales y distales

esofagectomia total.

LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA

SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes :

1.- Laringoesofagectomia total

2.- Esofagectoma trashiatal con

esofagogastroanastomosis

Lesiones altas en el esofago cervical

Lesiones esofagointratorcica

3.- Esofagectoma transtorcica

Lesiones de esfago torcico bajo

4.- Esofagectoma radical en bloque

Esofagectoma torcica
Diseccion de ganglios mediastnicos
Gastrectoma con diseccin de ganglios celiacos

5.- Esofagectoma total torcica

Laparotoma para movilizacin del estomago o

colon, colocacin retroesternal del conducto y
anastomosis cervical

RADIOTERAPIA

Pacientes inoperables

Tratamiento multimodal
Radioterapia y Ciruga
No se encontr beneficio alguno en supervivencia

QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

No beneficio en la supervivencia

QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
+
CIRUGIA

CONCOMITANTES

No se encontr algn beneficio

Tcnicas de Radioterapia

Margen en el campo de tratamiento de 5- 6 cm por

arriba y por abajo del tumor.
Para la simulacin esofagograma con bario (limita
la lesin)
Lesiones del esfago cervical campo hipofaringe
hasta la carina.
Ganglios Supraclaviculares y mediastnicos
superiores se irradian de manera electiva.

Quimiorradioterapia
Preoperatoria

Paclitaxel

Fase I y II
Intervencin quirrgica

Docetaxel
Irinotecn
Oxaliplatino
Capecitabina

Mejora la supervivencia.

(UK) Medical Research Council (MRC)

OEO2 Study,
802 pacientes con cncer de esfago resecable ( Fase III )

Dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y cisplatino seguido de ciruga frente

a ciruga sola

37 meses

La supervivencia mediana mejor de forma significativa en el grupo

tratado con quimioterapia (al igual que la supervivencia global a los dos
aos (43% y 34%, respectivamente)

NCCN
Quimiorradioterapia

Enfermedad locorregional
Otra opcin de
tratamiento
Radioterapia, a dosis radical,
concomitante con quimioterapia sin
ciruga posterior

Quimiorradioterapia postoperatoria

Hasta la actualidad no existe un

consenso acerca del papel de la
quimioterapia y radioterapia tras la
ciruga del cncer de esfago.

Tratamiento del cncer de esfago

metastsico

La mitad de los pacientes se presentan como

enfermedad metastsica en el momento del diagnstico.

Los tumores inicialmente localizados presentan una alta

tasa de recada local

La mediana de supervivencia se estima entre 4 y 8

meses.

Los objetivos del tratamiento en la enfermedad

metastsica

Control de
sntomas

Paliacin de la
disfagia
Aumento de la
supervivencia

Quimioterapia
Quimioterapia

Cisplatino

Tasa de respuesta

25% y 33%

Corta duracin
Supervivencia de 9 meses.

Frmacos en monoterapia
Cisplatino
5-FU
Vinorelbina
Mitomicina
Taxanos

Tasa de respuesta

15 y 30%

Media de duracin

4 meses

Resultados de estudios de fase II con nuevas

combinaciones de quimioterapia.
Agentes
teraputicos

Autor

RR (%)

Toxicidades

Paclitaxel
90 Petrasch 20
mg/m2/2 s
y cols.
CDDP 50 mg/m2/2
(1)
s

40

Grado 3
Neutropenia
10%
Grado
4
Neurotoxicida
d 5%

Paclitaxel
175 Ilson
y 61
mg/m2 d1/28 d
cols.
CDDP 20 mg/m2
(2)
d1-5/28d
5-FU 750 mg/m2 d
1-5/28d

48

Grado
3
Neurotoxicida
d 18%
Neutropenia
febril 18%

CDDP 30 mg/m2 4 Ilson

y 35
s, 2 s descanso
cols.
Irinotecn
65
(3)
mg/m2 4 s, 2 s

57

Grado 4
Neutropenia 9%
Grado 3
Diarrea 11%

Irinotecn
mg/m2
Docetaxel
mg/m2
D1,8,15/28 d

55 Lordick y 24
12,5
cols. (4) tratados
25
previame
nte con
CDDP

Mitomicina
C
7 Kelleher
mg/m2 cada 6 s
y cols.
CBDCA AUC 5 cada (5)
3s
5-FU
IC
300
mg/m2

23

52

Docetaxel
30 Enzinger
mg/m2
y
cols.
CDDDP 25 mg/m2
(6)
Irinotecn
50
mg/m2
D 1,8 /21 d

32
14
N.
gstrica
2
N.
unin GI
16
N.
esofgica

N.
gstrica
50
N.
esofgica
63

Astenia
grado
3: 20,8%
Diarrea
grado
3: 12,5%
Nuseas/vmito
s
grado
3:
8,3%
Neutropenia
grado 3: 2%
Neutropenia
grado 3-4: 39%
Trombocitopeni
a grado 3-4:
52%
Diarrea
grado
3-4: 6%
Neutropenia
grado 3-4: 6%
Nuseas grado
3-4: 27%
Vmitos grado
3-4: 13%

Nuevas terapias moleculares

Inhibidor del factor de crecimiento epitelial

Inhibidor del ciclo celular

Inhibidor de las metaloproteinasas

Inhibidor de la angiognesis.

Inhibidor del receptor de crecimiento

epidrmico (EGFR)

Protena con actividad de tipo tirosina cinasa.

Pertenece a la familia erbB/HER formada por cuatro

receptores:
HER1/EGFR
HER2/neu
HER3
HER4.

EGFR

La activacin
estimula la
proliferacin, la
diferenciacin y
la supervivencia
celular, as como
el proceso
angiognesis

Estrategias teraputicas para inhibir la

funcin de EGFR

Uso de inhibidores como:

Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR

(erlotinib, gefitinib)

Los anticuerpos moleculares anti-EGFR.

(Cetuximab o C-225 (Erbitux)

Inhibidores de la angiognesis

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal

humanizado con capacidad de unirse a VEGFR e
inhibir la angiognesis y la actividad tumoral en varios
tipos de tumores.

Inhibidores de las metaloproteinasas

Marimastat

Mayor supervivencia libre de enfermedad y

supervivencia global

Es el primer resultado positivo con un frmaco inhibidor

de MMP en pacientes con cncer.

Inhibidores del ciclo celular

Flavopiridol

Es una flavona sinttica con actividad inhibidora de las

cinasas dependientes de ciclinas, la cual se ha evaluado
en pacientes afectos de cncer de esfago en
asociacin con quimioterapia.

Tratamiento Paliativo
30 Gy en 2 semanas
hasta 50 Gy en 5 semanas y
60 Gy en 6 semanas

Alivia
Aliviaeleldolor
doloryylaladisfagia
disfagiaen
en
60%
60%de
delos
lospacientes
pacientes

GRACIAS !!!!!