Prevencin e Investigacin de accidentes.

OBJETIVO.
Aplicar la metodologa y el anlisis de la
investigacin
de
accidentes
e
incidentes,
con
el
propsito
de
determinar la causa reales de estos, para
evitar su repeticin, y esclarecer el hecho
o acontecimiento ante la posibilidad de un
reclamo legal y/o contractual.

Contenido.
Propsitos y beneficios.
Impacto y costo de los accidentes.
Causas de los accidentes.
Causas bsicas.
De los focos crticos/vitales.
De las causas mltiples.
Causas de los accidentes.

Contenido.
Personas que intervienen en la investigacin de
accidentes.
Tcnicas de investigacin y anlisis de accidentes.
Proceso de investigacin de accidentes.
Informe de investigacin de accidentes e
incidentes.

Propsito.
Identificar las causas inmediatas y bsicas del
accidentes.
Evitar o reducir las prdidas mediante el control de
daos fsicos a las personas, propiedad o el ambiente.
Evitar la recurrencia de accidentes.
Protegerse contra litigios legales.
Cumplir con los requerimientos legales y de seguros.
Medir el desempeo.
Cumplir las reglas de la empresas.

Propsito.

Desarrollar base de datos (fallas, errores humanos).

Evitar la prdida de personal adiestrado.

Responder a la Gerencia.

Desempeo surpervisorio.

Calidad de equipos o instrumentos.

Cumplimiento de procedimientos y normas.

Determinar o ubicar reas y trabajadores propensos a los accidentes.

Beneficios.

Mejorar la eficiencia y calidad de las operaciones.

Reducir o evitar prdidas.

Mejorar clima laboral.

Ejercer una funcin educativa.

Aprender de los errores.

Reducir interrupciones operacionales.

Beneficios.

Herramienta preventivas.

Mejora imagen de la organizacin/empresa.

Analizar situaciones para aplicar medidas

correctivas.

Impacto.
El Consejo Nacional de Seguridad
(National Safety Council - USA)

1930

OPS

Accidentes con lesiones

OIT

1960
1970

Accidentes con lesiones y

daos a la propiedad.
Accidentes e incidentes
BID

Costos de los accidentes.

DIRECTAS.

PERDIDAS

INDIRECTAS.

Costos de los accidentes.

Costos de los accidentes.

TRABAJADOR
Prdida de rentas.
Disminucin de su
calidad de vida
Deterioro de su salud
mental y fsica

FAMILIA
Costes emocionales
Prdida de rentas

SOCIALES
Prdida de capacidades y
de produccin futura de
riqueza ya que,
dependiendo de la gravedad
de la lesin, el trabajador
accidentado es posible que
no pueda volver a
incorporarse a la actividad
productiva.

Costos de los accidentes.

ADMINISTRACIN
Prestaciones Econmicas por Incapacidad.
Incrementa sus costes en el Sistema Sanitario
Desde 1995:
Coste por jornadas perdidas: 9.000
millones de euros en todo el estado
Gastos Sanitarios: 18.000 millones de
euros en todo el estado

Costos de los accidentes.

ADMINISTRACIN
Prestaciones Econmicas por Incapacidad.
Incrementa costos en el Sistema Sanitario
Desde 1985 en el mundo:
100 M fatalidades, ocurren 104 MM de lesiones.

900 Billones de $

Equipos destruidos, prdidas materiales

1.00 Billones de $

En Venezuela. (1995).
637. M accidentes. 5. Fatalidades, 12 M lesionados,

544 . MMMBS

Qu investigar?

Obtener tiempo para

hacerlo?
Cules son los incidentes
que se deben investigar?
Cul es la forma ms fcil
de hacerlo?
Por qu se deben
investigar?

Alto potencial de prdidas.

Sean repetitivos.
No sean comunes en la actividad normal del trabajo.

Cuntos accidentes no son informados?.

Temor a medidas disciplinarias y evaluacin de desempeo.

Preocupacin sobre el informe.
Miedo a interrumpir el trabajo por tratamiento mdico.
Evitar las investigaciones (expediente).
Dar poca importancia al hecho.
Cuidar el record de seguridad.
Establecer antecedentes.

Estudios de proporcin de accidentes.

330 exposiciones
Sin lesiones.

300

Lesiones leves.

29
1

Accidente o fatalidad o lesin

incapacitante.

Lukens Steel Co, 1959-66.

Estudios de proporcin de accidentes.

90.000 Acc.

601 exposiciones

500
100
1

Accidentes con daos

A la propiedad.
Lesiones leves.
Lesin incapacitante.

Estudios de proporcin de accidentes.

1.735.498 Acc.
641 exposiciones

600
30
10
1

. Bird Germain. 1985.

Insurance Company of North Amrica.
3.000 MM h/h

Incidentes que no representaron

Lesiones o daos visibles.
Accidentes con daos a la propiedad.
Lesiones leves.
Lesin seria o incapacitante.

El supervisor, mejor investigador.

Inters personal en que proteger.
Posee conocimiento del proceso y la gente.
Facilita la obtencin de informacin.
Aplica las medidas correctivas.

El supervisor. Beneficios.
Demostracin de preocupacin.
Eliminan y controlan las obstrucciones.
Disminucin de prdidas.
Esfuerzos persistentes

Momento para hacer la investigacin?

Depender del tipo de accidentes.

Tan pronto como sea posible.

Informacin precisa y exacta.

La nica demora es la necesidad de auxilio.

Resultados del anlisis de accidentes.

Identificacin y localizacin de las fuentes principales de

accidentes, determinndose los materiales, herramientas y
equipos frecuentemente envueltos en accidentes y el puesto
de trabajo mas propenso a lesiones

Necesidad de ingeniera.

Deteccin de ineficiencias en los procesos y

procedimientos.

Accidentes Planeados o inesperados?

La gente corre riegos pensados.
Los programas deben lograr que las
consecuencias de correr riesgos sean
pocos atractivos.
Factores que se combinan en
circunstancias muy propicias.

Causas y consecuencia de los accidentes.

Causas inmediatas.
Actos y condiciones subestndares.

ACTOS INSEGUROS.
Operar el equipo sin autorizacin.
Dejar fuera de servicio los equipos de seguridad.
Usar herramientas inadecuadas.
No emplear el EPP.

Causas y consecuencia de los accidentes.

Causas inmediatas.
Actos y condiciones subestndares.
CONDICION INSEGURA.

Ruido excesivo.
Iluminacin y o ventilacin inadecuada.
Orden y limpieza subestndares.

Causas y consecuencia de los accidentes.

Causas bsicas.
Factores personales y factores de trabajo.
Por qu la gente no acta como debe?
FACTORES PERSONALES.

Falta de conocimiento o capacidad.

Motivacin incorrecta.
Problemas fsicos o mentales.

Causas y consecuencia de los accidentes.

Causas bsicas.
Factores de trabajo.
Condiciones subestndares
Normas inadecuadas de trabajo.
Diseo o mantenimiento defectuoso.
Uso anormal de equipos y herramientas materiales.

Causas y consecuencia de los accidentes.

Causas
bsicas.

Causas
inmediatas.

Factores personales.
Errores humanos

Falta control
gerencial.

Factores de trabajo.
Fallas de equipos y
Componentes.

ACTOS Y
CONDICIONES
INSEGURAS

Evento o
suceso
No deseado. .

Consecuencias
LESIONES.
DAO A
LA PROPIEDAD.

ACCIDENTE

DAO
AMBIENTAL.

INCIDENTE
SIN
CONSECUENCIAS

Fuente: Adaptacin CIED 2002.

Factores causales.
Las causas deben ser siempre agentes, hechos o
circunstancias que hayan incidido realmente sobre el
accidente incidente
En ningn caso se debe hacer referencia a las causas que
se supone podran haber incidido.
Solo se deben aceptar las causas demostradas, nunca las
supuestas.

Factores causales.
FACTORES

DESCRIPCIN.

Agente

Lesin/accidente. Es todo lo que produce la lesin

Parte del
agente

Lesin/accidente. Es el que est en contacto ntimo

con el accidente/lesin.

Acto inseguro

Violacin de una regla/norma o procedimiento de

seguridad o prctica segura.

Factor personal Descuido, exceso de confianza, desconocimiento,

de seguridad
desobediencia a instrucciones, defectos fsicos.
Asociado a la persona que comete el acto inseguro.
Tipo de
accidente

Golpeado por, golpeado contra, atrapado, contacto

con, cada a un mismo nivel, en diferente nivel.
Forma de entrar en contacto la persona con el
agente.

FACTORES

DESCRIPCIN.

Naturaleza de
la lesin

Fractura, contusin, cortada.

Partes del
cuerpo

Ubicar la lesin en el cuerpo humano.

Causa principal Es aquella que si se hubiese eliminado no ocurre el

del evento
evento.

Secuencia de hechos de un accidente a partir de un

Evento iniciador.

ACCIDENTE

EVENTO INICIADOR
SISTEMA DE
SEGURIDAD

Sistema de
mitigacion

EVENTO INTERMEDIO
CONSECUENCIAS

RESULTADOS FINALES.
Fatalidad, lesiones, daos a la propiedad o al ambiente

Premisas.
Los accidentes no son acontecimientos aislados.
Son resultado de una secuencia de acontecimientos:
Eventos iniciadores.
Eventos intermedios.
Consecuencias y prdidas.
Equipos funcionando de acuerdo con la intencin del diseo.
Los problemas operacionales surgen con la desviacin.
Los equipos e instalaciones funcionan bien cuando los sistemas de
proteccin
actan.

El proceso de investigacin.
Fases.
Estructuracin del comit investigador.
Investigacin de autoridades locales.
Preparacin.
Bsqueda de hechos.
Ambiente.
Equipos.
Procedimientos.
Trabajadores.
Organizacin.
Qu? Quin? Cmo? Dnde? Por qu?

El proceso de investigacin.
Fases.
Bsqueda de hechos.
Qu? Quin? Cmo? Dnde? Por qu?
Especificar el accidente y eventos previos.
Describir el ambiente de la operacin.
Identificar los equipos en uso, sus capacidades y fallas.
Describir al personal clave en el rea y sus acciones ante del accidente.
Detallar todas las instrucciones relacionadas con el proceso.
Precisar el tiempo de respuesta para rescatar lesionados y controlar
fuegos, derrames y otro tipo de consecuencia que puedan agravarse.
Hacer el inventario de todas las consecuencias de los accidentes.
(lesiones, daos y prdidas).

El proceso de investigacin.
Fases.
Bsqueda de hechos.
Mtodo de investigacin a aplicar.
Inspeccin del sitio del suceso.
Ubicacin de equipos y herramientas.
La posicin de equipos y accesorios.
Evidencias de congestin, facilidad de acceso.
Iluminacin.
Orden y limpieza.
Avisos y seales de advertencia.
Condiciones del tiempo.
Evidencias de fugas.
Presencia de personal autorizado.
Evidencias de fuerza excesiva o sobreesfuerzo.
Entrevistas.

El proceso de investigacin.
Fases.
Anlisis de la investigacin de los hechos.
Recomendaciones.
Informe de investigacin.
Apoyo gerencial.
Implantacin de recomendaciones.
Divulgacin.
Supervisores de primera lnea.
Especialistas en SHO.
Los expertos o tcnicos.
Seguimiento.

Informe de investigacin.
Estructura.
Sumario.
Hora lugar hora y fecha del accidente.
Detalles de personas.
Datos de daos ocasionados.
Descripcin total de daos directos.
Estimacin del costo de prdidas.
Estimacin de las consecuencias de las prdidas.
Eventos que precedieron al accidente.
Descripcin de la actividad u operacin en proceso.
Preparacin del trabajo (instrucciones, permisos, entre
otros)
Personal y equipo involucrado

Informe de investigacin.
Estructura.
Eventos que precedieron al accidente.
Descripcin de la actividad u operacin en proceso.
Preparacin del trabajo (instrucciones, permisos, entre otros)
Personal y equipo involucrado.
Condiciones ambientales.
Actividades que se desarrollaban en la escena del accidente.

Descripcin del accidente.

Informe de investigacin.
Estructura.
Resultado de la investigacin.
Condiciones ambientales (daos) implementos.
Conocimiento de desviaciones, deficiencias (operacionales)
modos de operar, fallas, entre otras.
Procedimientos relacionados con la operacin.
Fallas en las instrucciones de trabajo u operaciones.
Archivos y documentos.
Informacin derivada de la naturaleza del dao.
Entrevistas a testigos, informes mdicos.
Factores que pueden haber afectado el buen servicio y
estado de alerta del trabajador.
Primeros auxilios brindados.
Resultados de anlisis y pruebas realizadas a trabajadores,
equipos y materiales.
Actividades de control y dao.

Informe de investigacin.
Estructura.
Recomendaciones.
Eliminacin de las causas.
Reduccin del nmero de posibles consecuencias.
maneras de mejorar los procedimientos de rescate y minimizar
daos.
Establecimiento de responsabilidades para aplicar
recomendaciones.

Apndices.

Mtodos de
investigacin
y anlisis de accidentes
e incidentes.

Mtodos.

Cualitativos.
Cuantitativos.

Mtodos.
1.
2.
3.
4.

rbol de causas.
Anlisis de la cadena causal.
Causa remedio. SCRA.
Diagrama Ishikawa.

Mtodo rbol de causas.

Refleja los hechos recogidos y las relaciones existentes.
Averigua las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas
preventivas recomendadas.
Pasos a seguir.

1. Toma de datos.
Evitar bsqueda de responsabilidades.
Aceptar solamente hechos probados.
Realizar la investigacin lo ms pronto posible.
Obtener entrevistas de ser posible de los involucrados.
2. Organizacin de los datos recabados.
Hecho ocasional.
Hecho Permanente.

Grfico rbol de causas.

METODO DEL ARBOL DE FALLAS

Mtodo del anlisis de la cadena causal.

Modelo de causalidad de prdidas.
FALTA DE
CONTROL
Sistemas
Inadecuados.

CAUSAS
BASICAS

Factoras
Personales.

Estndar
Inadecuado.
Cumplimiento
Inadecuado.

Factores
De trabajo

CAUSAS
INMEDIATAS

Actos o
Condiciones
subestandar

ACCIDENTE
INCIDENTE

Tipo de
accidente.

PERDIDA.

Daos a
personas.
Prdida de
propiedad.
Impacto
ambiental

Fuente: Osalan 2007

Mtodo del anlisis de la cadena causal.

Modelo de causalidad de prdidas.

Fuente: Osalan 2007

Mtodo SCRA.

Sntoma Causa Remedio Accin

Fuente: Osalan 2007

Mtodo SCRA.
SNTOMA.
Que: al descender una pendiente pronunciada, no responden los
frenos y choca contra un rbol resultando gravemente herido.
Quin. Conductor-Repartidor.
Donde: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria.
Cundo: al efectuar reparto diario de productos, fabricados en la
jornada nocturna, por una carretera alterna, al estar la va habitual
colapsada por la lluvia.
Como: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el
camin, y no querer efectuar dos viajes.
CAUSA:
Choque con rbol.
No responden los frenos.
Fuerte pendiente.
Va alternativa auxiliar.
Va usual colapsada.
Lluvia.
Fuente: OSALAN 2007

Mtodo SCRA.
Causa:
Frenos en mal estado.
No se revisa la furgoneta.
Furgoneta auxiliar.
Camin no arranca.
Sobrecarga:
Evitar un segundo viaje.
REMEDIACIONES.
Revisar peridicamente furgoneta auxiliar, incluir frenos como aspecto crtico.
No sobrecargar furgoneta.
Chequeo previo del camin.
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes.
ACCION: Establecer un plan de accin para adoptar las medidas preventivas,
sealando responsable, plazo de ejecucin y presupuesto.

Fuente: OSALAN 2007

Mtodo Diagrama Causa Efecto

Fuente: OSALAN 2007

Mtodo Diagrama Causa Efecto

Fuente: OSALAN 2007