CLIMATERIO

Dr. URSO RODRIGUEZ

MEDICINA REPRODUCTIVA
HOSPITAL 2 DE MAYO
1

MENOPAUSIA
Cese

de la menstruacin debido al
cese de la secrecin estrognica
ovrica , debido a la virtual
desaparicin de folculos.

15-I-2015

CLIMATERIO
Periodo

de tiempo durante el cual

se pasa de la vida reproductiva a
la post-reproductiva ajustndose
a un medio hormonal y emocional
diferentes.

22/01/15

Etapas del cese de la funcin ovrica

Climaterio

Preclimaterio

Premenopausia

Postclimaterio

Postmenopausia

Perimenopausia

40

45

50

55

EDAD (aos)

60

Menopausia
4

Factores que influyen en la edad

de la menopausia
Herencia
Raza

y clima
Factores socioeconmicos
Obesidad
Paridad
Anticonceptivos orales
Tabaco
15-I-2015

Menopausia
Tipos

15-I-2015

Expontnea
Quirrgica
Prematura

Cambios Hormonales
Aumento

de FSF y LH
Disminucin de estrgenos
Disminucin de progesterona
Disminucin de inhibina
Aumento de andrgenos
15-I-2015

Sndrome Climatrico
Transtornos

15-I-2015

Menstruales :

Ciclos anovulatorios
Oligo- amenorrea
Hipermenorrea
Metrorragia
Hiperplasia endometrial
8

Sndrome Climatrico
Sntomas

15-I-2015

de acompaamiento

Bochornos
Sudoracin
Cefalea
Insomnio
Inestabilidad emocional
Disminucin de lbido
Disminucin de memoria
Parestesias
9

Sndrome Climatrico

Consecuencias tardas del

hipoestrogenismo :

Tracto reproductivo

Tracto urinario
Mamas
Faneras
Aparato cardiovascular
Osteoporosis

15-I-2015

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Transtornos Vasomotores
Bochornos
Aumento

en pulsos de Gnrh

Disminucin de estrgenos
Duran de 1 -3
Son localizados
No aumentan presin arterial
T aumenta hasta 5 lneas
15-I-2015

11

Cambios Urogenitales

Atrofia de mucosa vaginal

Disminucin de lubricacin
Acortamiento de la uretra
Incontinencia urinaria
Disminucin de la flora vaginal
Disminucin del tono de los msculos
plvicos
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Climaterio Enf. Cardiovascular

La enfermedad CV como causa de muerte ha aumentado

incidencia.

Aumento en expectativa de vida

Cambio de hbitos (tabaco,stress)

Riesgo de muerte por Enf. CV es diez veces mayor que Ca

de mama o fracturas.

La TRH est asociado a disminucin de riesgo

cardiovascular.
13

Factores de Riesgo CV
Alter.

del metabolismo lipdico

Colesterol LDL > 160
Colesterol HDL < 35
HTA
D. Mellitus
Tabaco
Obesidad
Historia familiar
15-I-2015

14

Climaterio Alter. Metab. Colesterol

Aumento

del colesterol total

Aumento de LDL
Disminucin de HDL
Aumento de trigliceridos
Aparicin de hipertensin arterial
Mayor frecuencia de Enf. CV
Mayor frecuencia de riesgo de muerte
15

Perfil lipdico
Ideal

Colesterol >240 mg
LDL > 160 mg
HDL < 35 mg
Triglicridos > 250
Col / HDL < 5

: Mujer

Colesterol < 200 mg

LDL < 130 mg
HDL > 45 mg
Trigliceridos < 200

22/01/15
16

Estrgenos Efecto CV
Colesterol

no se modifica
Aumento de HDL 20%
Disminucin de LDL - 10%
Aumento de trigliceridos
Aumento de Apo-lipoprotena A1
Vasodilatacin por Trombociclina
Efecto inotrpico (+)
Inhibe oxidacin de lipoprot.
17

Osteoporosis
Enfermedad

sistmica del hueso

Produce reduccin de masa sea
Deterioro de la estructura del hueso
Aumento de la fragilidad sea
Aumento del riesgo de fractura
18

Osteoporosis
Osteoporosis

Disminucin de masa sea a nivel de

hacer al hueso suceptible de sufrir
fractura.
Osteopenia

Etapa previa sin aumento de riesgo de

fractura.
15-I-2015

19

Osteoporosis - Fisiologa

Tejido seo
Clulas : Osteoblastos,osteoclastos, osteocitos
Matriz osteoide : Colgeno
Fraccin mineral : Cristales OH aptita, PO3 Ca

Osteoblastos
R para PTH, E y P
Produccin de hueso

Osteoclastos
Resorcin sea
Inhibidos por Calcitonina

15-I-2015

20

Osteoporosis - Fisiologa
HUESO

:
Cortical
80 % de masa sea
Crneo, difisis

Trabecular
20 % de masa sea
Vertebras, pelvis
Epfisis
15-I-2015

21

Osteoporosis - Fisiologa
Formacin
Resorcin

HUESO

Remodelacin Osea
Hueso densidad sea progresivamente : 30 35 aos
90 % ocurre antes de los 20 aos
Periodo de equilibrio : 10 aos
Menopausia : prdida de masa sea
22

Osteoporosis - Fisiologa
Prdida

de masa sea

Fase Acelerada : Menopausia

3 % en primeros 5 aos
Luego 1 2 % anual

Fase Lenta :
Tanto en hombres y mujeres
0.3 0.5 % anual
Entre 60 65 aos , se haya perdido
35 % Hueso compacto
50 % Hueso trabecular

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Osteoporosis Factores de Riesgo

Edad
Sexo femenino
Raza blanca
Talla baja
Herencia
Baja ingesta Ca
Menopausia precoz

Ingesta alcohol
Tabaco
Artritis reumatoide
Corticoides
Sedentarismo
IRC
Inmobilizacin
prolongada
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Climaterio - Osteoporosis

Osteoporosis
en acumulacin de hueso
en la prdida de masa sea

Menopausia
Incremento en la actividad de osteoclastos
por deficiencia estrognica
Disminucin de actividad de osteoblastos
Tasa de resorcin excede formacin sea

15-I-2015

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Osteoporosis - Tipos
Clasificacin L.B. Riggs
PRIMARIA
Involutiva
Tipo I : Menopasica
Tipo II : Senil
Ideoptica : Mujer premenopasica
SECUNDARIA

15-I-2015

26

TRH - Osteoporosis
Eficaz

en prevencin y tratamiento de la
prdida de masa sea.
Principal razn para uso a largo plazo
Se asocia con una disminucin del 50%
de riesgo de fractura .
Aumenta la absorcin de Calcio
Efecto directo en osteoblastos
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TRH - Indicaciones
Sntomas

vasomotores
Prevencin y control de osteoporosis
Disminucin de riesgo de ECV
Vaginitis y uretritis atrfica
Hipoestrogenismo femenino

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TRH
LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
ESTA INDICADA EN TODA MUJER POSTMENOPASICA QUE NO PRESENTE
CONTRAINDICACIN PARA SU USO

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TRH - Contraindicaciones
Absolutas

Embarazo
Hemorragia uterina no
diagnosticada
Trombosis activa
Ca mama conocido o
sospechado
Ca dependiente de
estrogenoterapia
conocido o
sospechado.

15-I-2015

Relativas

Historia de Ca de
mama
Historia de
tomboflebitis
recurrente o
enfermedad
tromboemblica.
Disfuncin heptica
grave

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TRH Efectos colaterales

15-I-2015

Sangrado vaginal
Mastodinia
Congestin plvica
Cambios en estado de nimo
Aumento de peso
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TRH - Esquemas
Estrgeno + Progestgeno cclico
Diseado para disminuir riesgos mientras
se mantienen los beneficios.
Usa 14 das de progestgenos para
disminuir riesgo de Ca de endometrio.
Periodo de descanso de 6-8 das
Con 14 das de MPA (10 mg) o equivalente(2.55mg) la hiperplasia endometrial es infrecuente.
Se presenta sangrado vaginal

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TRH - Esquemas
ESTROGENO + PROGESTAGENO CONTINUO

No se produce sangrado vaginal

Dosis de 10 mg de MPA, pueden producir
efectos colaterales molestos.
Dosis bajas ( 2.5 5 mg ) de MPA brinda
una proteccin contra el Ca de
endometrio, similar al Tto. Cclico.

33

TRH

NUEVO ENFOQUE

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Womens Health Initiative

Caractersticas de las Pacientes
n=5522

n=3576

Multicntrico,

22/01/15de: Writing Group for the Womens

Adaptado
Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

% de mujeres enroladas

doble
ciego, aleatorizado,
placebo controlado.
CEE 0.625 mg/d+MPA
2.5 mg/d o placebo.
16,608 mujeres con
tero intacto.
Edad promedio: 63.3
aos
Seguimiento: 5.2 aos

n=7510

Edad

n=3262

n=1035 n=12 304

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Uso previo de hormonas

Womens Health Initiative

Riesgo

Hallazgos

Beneficio

29%Incremento
Enfermedad coronaria

41% Incremento
Accidente vascular

26% Incremento
Cncer de mama

Terminacin=Dao evidente
Enfermedad tromboemblica

Lmite
Reduccin de fracturas
Cncer de colon

Adaptado de: Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

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Womens Health Initiative

Curvas de Kaplan-Meier Sobre
Riesgos Acumulados de Enfermedad Coronaria y AVC
Riesgo Acumulado

Enfermedad Coronaria

AVC
0.03

0.03
0.02

29%* E+P
Plc

0.01

0.02

41%* E+P

0.01

Plc

0
0

Seguimiento Anual

Adaptado de: Writing Group for the Womens

Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

Placebo
Estrgeno+ Progestin

*Estadsticamente significtaivo

Womens Health Initiative

Curvas de Kaplan-Meier Sobre Riesgo Acumulado de
Cncer de Mama Invasor
Cncer de Mama Invasor

Riesgo Acumulado

0.03

26%*

E+P

Placebo
Estrgeno + Progestin

0.02
Plc
0.01

0
0

Seguimiento Anual
Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321333.

*Estadsticamente significativo

Womens Health Initiative

Curvas de Kaplan-Meier Sobre Riesgos Acumulados de Cncer
Colorectal y Fractura de Cadera
Cncer Colorectal

0.03

37%*

0.02
Plc

0.01

E+P

Riesgo Acumulado

Riesgo Acumulado

0.03

Fractura de Cadera

34%*
0.02

Plc

0.01

E+P
0

0
0

Seguimiento Anual
Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA.
2002;288:321-333.

Placebo
Estrgeno + Progestina

*Estadsticamante significativo

22/01/15

40

Nuevas indicaciones
1-Tratamiento de sntomas vasomotores
severos (oleadas de calor ) asociado con la
menopausia.
Esta indicacin no ha cambiado.

15-I-2015

41

Nuevas indicaciones
2-Tratamiento de sntomas moderados a
severos de atrofia vaginal y vulvar
(resequedad e irritacin) asociados con la
menopausia.
Cuando estos productos se prescriban
slo para el tratamiento de sntomas de
atrofia vulvar y vaginal, se deben
considerar productos tpicos vaginales.
15-I-2015

42

Nuevas indicaciones
3- Prevencin osteoporosis Post-menop.
Cuando se prescriba solo para prevencin
de osteoporosis postmenopusica, se
debe considerar cuidadosamente
tratamiento con medicamentos no
estrognicos aprobados.
Estrgenos + progestinas solo si riesgo
osteoporosis sobrepasa riesgo de la droga
43

Womens Health Initiative

Respuesta Oficial del American College of Obstetrics and Gynecology
Agosto 9, 2006

o El estudio tiene un diseo slido, con un nmero suficiente

de mujeres para explorar la relacin entre TRH y riesgo de
enfermedad coronaria, cncer de mama, fracturas, etc.
o Es ha la fecha el estudio mas grande, con mayor validez
estadstica y bien analizado para evaluar los riesgos de la TRH
en mujeres postmenopusicas sanas.

15-I-2015

44

Womens Health Initiative

Recomendaciones de ACOG
o La decisin de utilizar TRH requiere de una evaluacin
completa de riesgos y beneficios para cada paciente.
o Las mujeres que tomen TRH por sndrome vasomotor
debern hacerlo por el menor tiempo posible y a la menor
dosis posible.
o El uso a largo plazo de TRH en mujeres asintomticas
deber suspenderse.
15-I-2015

45

Womens Health Initiative

Recomendaciones de ACOG
o Las pacientes que decidan continuar con TRH debern
comprender perfectamente los riesgos asociados y la
existencia de alternativas.
o Para las pacientes con osteopenia u osteoporosis existen
los bisfosfonatos y raloxifeno.

46

Extracto Recomendaciones de AHA

Actualizado Agosto de 2006

Las mujeres postmenopusicas con o sin

enfermedad cardiaca coronaria establecida no
deben iniciar o continuar la TRH combinada
para la prevencin de eventos de enfermedad
cardiaca coronaria

En la evaluacin de los riesgos y beneficios del

estrgeno se espera posteriores resultados a
partir de la prueba del WHI

www.americanheart.org
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Balance de Beneficios y Riesgos

TRH (Post-WHI)

Beneficios

Riesgos

Sntomas Menopusicos

Osteoporosis*
Atrofia Vaginal

Funcin Cognoscitiva (?)

Cncer de Ovario (?)

CHD
Infarto
Cncer de Mama
Tromboembolismo Venoso
Enfermedad de Vescula Biliar

Incontinencia Urinaria

Para pacientes que sufren de osteoporosis, se dispone de otras

terapias preventivas como los bisfosfonatos y los moduladores
selectivos del receptor de estrgeno.1
Respuesta WHI U Americana de Obstetras y Gineclogos, 9 Agosto /06

48

Muchas gracias

15-I-2015

49