Proceso de Separación Del Ventilador Mecanico

SEPARACION
DESTETE
DEL VENTILADOR
MECANICO
MR2 Alan E. Caldern Berrio

MEDICINA FISICA Y
REHABILITACION
HNERM - EsSalud
INTRODUCCION
La ventilacin mecnica (VM) es un recurso
terapeutico de apoyo comn para enfermos
crticos con insuficiencia respiratoria.
Aproximadamente 2/3 de los adultos y el 55%
de los nios ingresados en una UCI requieren
VM.
Factors that impact on the use of mechanical ventilation weaning protocols in critically
ill adults and children: a qualitative evidence-synthesis (Protocol)
Jordan J, Rose L, Dainty KN, Noyes J, Clarke S, Blackwood B
The Cochrane Library 2012, Issue 5
En
EEUU,
casi
800.000
pacientes
hospitalizados cada ao requieren ventilacin
mecnica (VM)
La mayora de los pacientes que reciben VM
tienen insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en
el postoperatorio, neumona, insuficiencia
cardaca congestiva, sepsis, trauma, o el snd.
de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
La mayora de pacientes se liberan con xito del

VM en el primer intento; para otros el destete es
difcil y prolongado.
Mortalidad en la UCI de los pacientes ventilados
es de aproximadamente 30% en adultos y el
13% en nios.
VM prolongada en UCI alarga la estancia e

incrementa
la
mortalidad
debido
a
complicaciones.
Los costes sanitarios sustanciales estn
asociados con la VM. En UCI de EEUU,
estimado de USD 55,5 mil millones, el 13,3% de
los gastos de hospital. En Europa, el coste de
una cama de la UCI 2.110 euros por da
La ventilacin mecnica es una
terapia de apoyo, tambin puede causar lesin pulmonar, disfuncin diafragmtica, e infeccin pulmonar.
Liberacin del VM se debe intentar lo antes indicado clnicamente, para minimizar la morbilidad y la mortalidad.
Ventilator Discontinuation Protocols

Carl F Haas, MLS RRT FAARC
Respiratory Care October 1, 2012 vol. 57 no. 101649-1662
OBJETIVOS
Definir el proceso de separacin del paciente
del VM
Describir la fisiopatologia de la dependencia del
VM
Conocer los criterios para comenzar el destete
Conocer y comprender los ndices predictivos
de xito mas usados.
Conocer los factores reversibles que inciden en

el fracaso del destete
Conocer y comprender la importancia de los
protocolos
Conocer las tcnicas de interrupcin de la VM
Conocer los criterios de fracaso y necesidad de
suspensin en las pruebas de ventilacin
espontanea
DEFINICION
Transicin desde la VM hasta la ventilacin
espontanea.
Nmero sistemtico de pasos, que implican la
deteccin de pacientes con reversin de la
causa subyacente de insuficiencia respiratoria,
con pruebas de respiracin espontnea, y
evaluacin de la permeabilidad de la va area .
The Effect of a Mechanical Ventilation Discontinuation Protocol in Patients

with Simple and Difficult Weaning: Impact on Clinical Outcomes
Pooja Gupta , MD
Respiratory Care 01 de febrero 2014 vol. 59 no. 2170-177
Representacin esquemtica de las diferentes etapas que ocurren en un

paciente ventilado mecnicamente.
ARF: insuficiencia respiratoria aguda; SBT: prueba de

respiracin espontnea.
Weaning from mechanical ventilation
J-M. Boles 1 , J. Bion 2 , A. Connors 3
ERJ May 1, 2007 vol. 29no. 5 1033-1056
Definicin de las diferentes etapas, desde el inicio de la

ventilacin mecnica hasta el destete
Etapas
El tratamiento de la IRA
Sospecha
La evaluacin de la preparacin
para el destete
Prueba de respiracin espontnea

La extubacin
Reintubacin
Definiciones
Perodo de la atencin y resolucin de la
enfermedad que caus la insuficiencia
respiratoria y provoc la ventilacin
mecnica
El punto en el cual el mdico sospecha
que el paciente puede estar listo para
comenzar el proceso de destete
Control diario de las medidas fisiolgicas
de la preparacin para el destete
(MIP,fR/VT) para determinar la
probabilidad de xito del destete
Evaluacin de la capacidad del paciente
para respirar espontneamente
La eliminacin del tubo endotraqueal
Reemplazo del tubo endotraqueal para
los pacientes que son incapaces de
mantener la ventilacin espontnea

ERJ May 1, 2007 vol. 29no. 5 1033-1056
Tabla 3 Clasificacin de los pacientes segn el proceso de destete

Grupo / categora de
Destete simple
Definicin
Los pacientes que
proceden de la iniciacin
del destete hasta la
extubacin exitosa en el
primer intento sin
dificultad
Destete Difcil
Los pacientes que no

destete inicial y
requieren hasta tres SBT
o el tiempo que 7 das a
partir de la primera SBT
para lograr xito del
destete
Destete prolongado
Los pacientes que no, al

menos, tres intentos de
destete o requieren> 7
destete
das
SBT:de
prueba
dedespus
respiracin espontnea.
de la primera SBT
ERJ May 1, 2007 vol. 29no. 5 1033-1056
FISIOPATOLOGIA DE LA
DEPENDENCIA DEL VM
Las causas que conducen a un paciente a
requerir VM por tiempo prolongado son variados
Desequilibrio entre la carga y la capacidad del
sist. Respiratorio
Puede existir compromiso de la funcin
pulmonar o fallo sistmico
Dependencia del VM: mas de 24 hrs o ante el
fracaso de un intento de desconexin
VENTILACIN MECNICA
Guillermo R. Chiappero, Fernando Villarejo
SATI Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Edicin: 2 2008
SISTEMA RESPIRATORIO
Determinante el fallo ventilatorio
Incapacidad
de
la
bomba
muscular
respiratoria para generar suficiente presin
negativa inspiratoria a fin de renovar el aire
alveolar para mantener el intercambio gaseoso.
Por deterioro de la capacidad neuromuscular
o por incremento de las cargas .
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
CONSENSO CHILENO DE VENTILACIN NO INVASIVA

Revista chilena de enfermedades respiratorias
versin On-line ISSN 0717-7348
Rev. chil. enferm. respir. v.24 n.3 Santiago 2008
Fallo de la bomba ventilatoria

Desequilibrio de la capacidad /carga de la bomba
Deterioro de la capacidad neuromuscular a nivel de
Centro respiratorio
Nervio frenico
Trast. Neuromusculares
Disminucion de la fuerza o la resistencia de los musc. Respiratorios.
Hiperinsuflacion
Desnutricion
Aporte de oxigeno insuficiente
Acidosis
Anormalidades en P, K, Mg, Ca. Fallo renal
Enfermedades endocrinas
Drogas: corticoides
Atrofia muscular por desuso
Fatiga muscular respiratoria
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
DISMINUC. CAPACIDAD
Depresin CR:
Sedacin, alcalosis
Lesin enceflica.
Neuropatia:
PNP del pcte critico,
Seccin medular, SGB.
Trast. Musculares:
Desnutricin
hiperinsuflacion,
Disminuc. PO2 local, pH, P,
K, Mg, Ca,
Relajantes musculares,
corticoides
Pared anormal:
Torax inestable
Dolor posoperatorio
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Fallo de la bomba ventilatoria

Incremento de la carga de la bomba por elevacin de:
Requerimientos de la ventilacin por minuto
Ascenso de la produccin de CO2
Aumento de la ventilacin del VD
Drive respiratorio inadecuadamente alto por causas metablicas
(<PaO2, <pH, Sepsis, <TA) neurogenicas y psiquicas.
Trabajo respiratorio por litro de ventilacin

Factores intrnsecos: Compliance, resistencias, auto PEEP
Factores extrnsecos: TET, vlvulas, humidificador
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
INCREMENTO DE LA CARGA
Demanda ventilatoria
Aumento VD/VT, V CO2, disminuc. pH
Sepsis, ansiedad, dolor.
Cargas resistivas
Broncoespasmo
Secresiones
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Cargas elasticas
Disminuc. Cst pulmonar
Disminuc. Cs toracica
PEEPi
Ventilador, tubo ET
Valculas, humidificador
TET estrecho u ocluido
CRITERIOS PARA INICIAR

DESTETE
CONDICIONES DE
DESCONEXION
Mejora del cuadro que motivo la VM

Clnicamente estable
Glasgow > o igual a 7
Estabilidad cardiovascular, ausencia de vasopresores
Equilibrio metablico
Temperatura < 38 C
Hb > 7
PaO2/FiO2 > 175 con PEEP (presion positiva al final de
la espiracion) < igual a 5 cm H2O
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
INDICES PREDICTIVOS
No existe aun un ndice con la suficiente
sensibilidad
y
especificidad
para
determinar cuando debemos desvincular
al paciente del ventilador
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Indice de FR/VT (Tobin)

FR > 25 a 38 : fracaso
VT < 250 a 300 ml : fracaso
FR/VT punto de corte 105 resp/min/L
Medicin a los 30 min. de comenzada la
prueba de ventilacin espontanea.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Pi max (presin inspiratoria mxima)

Para evaluar la fuerza de los msculos
respiratorios
Igual o < -15 a -30 cm H2O
Pe max > 30 cm H2O

PI/ Pi max: > 40 %
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
La prueba en tubo en T
NO es un indice, pero parece ser el mejor
predictor del destete.
Capacidad para mantener la ventilacion
espontanea
Evaluar la tolerancia clinica y gasometrica.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
PROTOCOLOS DE DESTETE
Permiten una evaluacin sistemtica y
evitan el concepto de piloto automatico
En general el enfoque consiste en que
una vez estabilizado el paciente debe
ingresar a un protocolo.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
RECOMENDACIONES
Profesionales no mdicos deben ser
incluidos
Mdicos deben utilizar mtodos seguros
Reconocer el fracaso y sus causas,
adems de la contraindicaciones
Adecuado manejo de sedacin
Pruebas de ventilacin espontanea
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
La causa que motivo la VM se ha resuelto o ha

mejorado
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Assessment for Readiness for Spontaneous Breathing Trial, Spontaneous Breathing Trial
Settings and Criteria, and Assessment for Extubation Readiness.
Gupta, P. et al. Respir Care 2014;59:170-177

(c) 2012 by Daedalus Enterprises, Inc.
Haas, C. F. , and Loik, P. S. Respir Care 2012;57:1649-1662

(c) 2012 by Daedalus Enterprises, Inc.
Revisin sistemtica Cochrane y meta-anlisis de la

evaluacin de la eficacia de los protocolos de destete
adultos en 11 ensayos y 1.971 pacientes encontraron
algunas pruebas de que los protocolos pueden
reducir la duracin de la VM (Blackwood 2010). Sin
embargo, hubo heterogeneidad estadstica apreciable y
significativa y los efectos no fueron consistentes entre
los estudios que resulten en la clasificacin de la
evidencia tan bajo.
Protocolos impulsado por Terapistas respiratorios

basadas
en
evaluaciones
objetivas
utilizando
indicadores clnicos parecen muy eficaces en la
reduccin de tiempo en MV y con xito la liberacin de
los pacientes desde el ventilador. Los resultados siguen
siendo buenos a pesar de los volmenes de pacientes
altamente variables
Respiratory therapist driven protocols for weaning of patients from mechanical ventilation:
Experience at a high acuity center with variable patient volumes
Amit Banga, MD; Madhu Sasidhar, MD
Chest. 2013;144(4_MeetingAbstracts):894A. doi:10.1378/chest.1704107
Nuestro estudio demostr que un protocolo de destete

impulsado por RT aument das sin VM, tanto en los
grupos de destete simples y difciles, y cuando se
ajustan para la gravedad de la enfermedad, el IMC, y el
tipo de UCI. La tasa de fracaso de la extubacin y la
mortalidad en la UCI no se vieron afectados por las
estrategias de destete dentro de los grupos.
The Effect of a Mechanical Ventilation Discontinuation Protocol in Patients

with Simple and Difficult Weaning: Impact on Clinical Outcomes
Pooja Gupta , MD
Respiratory Care 01 de febrero 2014 vol. 59 no. 2170-177
RECONOCIMIENTO DEL
FRACASO
Necesidad de reintubar o reconectar al
pcte al VM dentro de las primeras 48 hrs
Criterios:
FR > 35 u <8 x
SatO2 < 90%
FC > 140
PA sist >140 o <90
Agitacion, diaforesis o ansiedad
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
TECNICAS DE INTERRUPCION
DE LA VENTILACION MECANICA
Historicamente se han utilizado 3 modos:
Test de ventilacion espontanea con tubo en T
Presion soporte
Ventilacion
mandatoria
intermitente
sincronizada (SIMV)
Modos de ventilacion no invasiva
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
TEST DE VENTILACION
ESPONTANEA
Test de ventilacion espontanea con tubo en T
Separar del VM y conectarlo a una pieza en
forma de T mas O2 humidificado a alto flujo.
2 formas:
Prueba diaria de 2 hras para la deteccion de pctes.
Realizacion de multiples pruebas en el dia
alternandolos con VM, cada vez mayores.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Destete con presion de soporte

Modo de soporte ventilatorio parcial
Existe ventilacion espontanea y recibe
soporte inspiratorio que variara de acuerdo
con el nivel de presion programado.
A menor PS > esfuerzo del pcte.
Objetivo: 5 a 10 cm H2O, FR < 20 a 25
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Ventilacion
mandatoria
intermitente
sincronizada (SIMV)
Disminuir en forma progresiva el apoyo
ventilatorio, con disminucion paulatina del nro
de ciclos mandatorios hasta una frecuencia de
0.
Puede demorar por imponer una carga fatigante
para la musc. repiratoria.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
Ventilacion no invasiva
Se fundamenta en la disminucion del trabajo de
los musculos respiratorios, gracias al soporte
inspiratorio
Aplicacion de CPAP con valores bajos (5cm
H2O) o binivelada (IPAP+EPAP) ayuda a
mantener la capacidad residual funcional en
valores adecuados y a descargar los musc.
respiratorios.
Aun no se ha establecido de forma concluyente.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
EXTUBACION
Evaluar
Estado mental del enfermo
Mecanismo de proteccion de la VA
Capacidad tusigena
Volumen y caracteristicas de las secresiones
Permeabilidad de la VA
No existe evidencia suficiente del uso de
cortcoides.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
TRAQUEOSTOMIA
Se traqueotomiza 11% de los pctes bajo VM,
alrededor del 12 dia
Probablemente al TQ precoz disminuya la
duracion de la VM
No se han encontrado estudios clinicos
concluyentes que muestren mejoria del destete
con la conversion de TET a TQ.
VENTILACIN MECNICA
Edicin: 2 2008
GRACIAS

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MR2 Alan E. Caldern Berrio

La mayora de pacientes se liberan con xito del

VM prolongada en UCI alarga la estancia e

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Ventilator Discontinuation Protocols

Conocer los factores reversibles que inciden en

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Representacin esquemtica de las diferentes etapas que ocurren en un

ARF: insuficiencia respiratoria aguda; SBT: prueba de

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Weaning from mechanical ventilation

Tabla 3 Clasificacin de los pacientes segn el proceso de destete

Los pacientes que no

Los pacientes que no, al

CONSENSO CHILENO DE VENTILACIN NO INVASIVA

Fallo de la bomba ventilatoria

Deterioro de la capacidad neuromuscular a nivel de

Fallo de la bomba ventilatoria

Trabajo respiratorio por litro de ventilacin

Sepsis, ansiedad, dolor.

CRITERIOS PARA INICIAR

Mejora del cuadro que motivo la VM

Indice de FR/VT (Tobin)

Pi max (presin inspiratoria mxima)

Pe max > 30 cm H2O

La causa que motivo la VM se ha resuelto o ha

Gupta, P. et al. Respir Care 2014;59:170-177

Haas, C. F. , and Loik, P. S. Respir Care 2012;57:1649-1662

Revisin sistemtica Cochrane y meta-anlisis de la

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