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ESTADO DE CHOQUE

GENERALIDADES
Sndrome multifactorial que se caracteriza por:
Falla circulatoria agudaInadecuada perfusin
tisular

Principal
objetivo

Celular

Entrega de oxgeno y nutrientes a los diversos tejidos no es


suficiente para cubrir sus demandas metablicas basales

Inicia proceso metablico anaerbico

FOM

Muerte

Fisiopatologa
Perfusin o Flujo sanguneo de cada rgano depende de:
Diferencia de presiones
Mecanismo de autorregulacin
o Adaptacin de la resistencia vascular a los cambios de presin sistmica
o Propsito: mantener flujo sanguneo constante en dicho rgano

Demandas
metablicas

o Vasodilatacin

Flujo sanguneo

ECH induce liberacin local y sistmica de mediadores


proinflamatorios
IL- 1

Al mismo tiempo: antiinflamatorios


IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 = CARS

IL- 6
IL-2
IL- 8
Angiotensina, vasopresina, catecolaminas, endotelina, TNF,
leucocitos, complemento, protenas de fase aguda, consumo
de factores de coagulacin
SIRS

CARDIOGNICO

OBSTRUCTIVO

Tratamiento General
Reconocimiento temprano
Deteccin de etiologa
Mejorar a la brevedad la perfusin
1. ABC: oxgeno, catteres, monitoreo
2. Encontrar causa
3. Restaurar perfusin regional y sistmica: cristaloide/coloide
4. Si continua hipotenso: vasopresores e inotrpicos

Seguimiento
Mejora clnica: gasto urinario, estado mental, temperatura,
hemodinmica

Mejora en transporte de Oxigeno: DO2


Reduccin del consumo de Oxgeno: VO2
SvO2 : mayor de 70% = mayor supervivencia
Dficit de base: + 3 3 = aumento de mortalidad
Lactato arterial: 2 mmol/L = reflejo de metabolismo anaerobio
Aumentado a las 48 hrs = 80% mortalidad
Phi: monitereo pH intramucoso: mayor de 7.32: aumenta
mortalidad y FOM

HIPOVOLMICO
Hipotensin
Taquicardia
Vasoconstriccin de
piel
Venas
yugulares
colapsadas
Mucosas secas
>
30%
prdida:
taquicardia,
taquipnea, PA y PP
disminuidas,
confusin,
oliguria.
(Hemoderivasos- Qx)

TRATAMIENTO

Cristaloides
o Concentracin de Sodio: 130-155 mmol/L
o No generan presin coloidosmtica
o Rpida distribucin al espacio extravascular
o Volumen efectivo de expansin dura aprox. 30 minutos
o Rpida excrecin renal
o Extravascular: volumen limitado en efecto y duracin
o Difcil compensacin en hipovolemia mayor del 15%
o Puede causar edema intersticial con riesgo de edema pulmonar

Coloides
o Concentracin de Sodio: 130-155 mmol/L
o Generan presin coloidosmtica: macromolculas
o Duracin de efecto de expansin mayor
o Excrecin renal ms lenta

CHOQUE SEPTICO
C E RVA N T E S G UZ M N E R I K E D U A R D O

SRIS
Fiebre (>38C) o hipotermia (<36C)
Taquicardia (>90 lpm)
Taquipnea (>20rpm), hipocapnia (<32mmHg)
Leucositosis (>12,000 cel/L)
VARIABLES GENERALES
1)
2)
3)
4)
5)

Fiebre (>38.3 C) o hipotermia (<36C)


Taquicardia (>90 lpm)
Edema importante
Estado mental alterado
Hiperglucemia plasmtica >140 mg/dL en ausencia de DM

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SEPSIS

VARIABLES GENERALES

VARIABLES HEMODINAMICAS

VARIABLES DE
DISFUNCION ORGANICA

1)
2)
3)
4)
5)

Leucositosis (>12,000)
Leucopenia (<4,000)
>10% de bandas
PCReactiva (2x normal)
Procelcitonina (2 x normal)
1) PAS <90mmHg o disminucin >40mmHg
2) PAM <70mmHg

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Hipoxemia arterial
Oliguria aguda
Aumento de creatinina
Anomalas en coagulacin (PPT >60s)
Ileo
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Hiperlactemia

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SEPSIS GRAVE

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CHOQUE SEPTICO
Causado por bacterias gram+
>SARM
Enterococos resistentes a Vancomicina
S.pneumoniae resistente a penicilina

Tambin por gram


Y
hongos

Focos habituales de infeccin que lo provocan:


NEUMONIA, PERITONITIS, PIELONEFRITIS, ABSCESO (+Abdominal), BACTERIEMIA
PRIMARIA, COLANGITIS, CELULITIS, FASCITIS NECROSANTE, MENINGITIS

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FISIOPATOLOGIA

Choque sptico

Activa la inflamacin, por lo que se potenca:


la coagulacin
activacin plaquetaria
aumento de PMN
cel. Mononucleares
Disminucin de fibrinlisis

Lesin endotelial: fuga de liquidos a tejidos


Lesin epitelial: permeabilidad intestinal (pasan mas bacterias y
endotoxinas a sangre)

Goldman, Ausiello (2009).TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Espaa: Elsevier.(pp.755,756,757

VASODILATACION
Goldman, Ausiello (2009).TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Espaa: Elsevier.(pp.757)

Hipoxia tisular por microtrombos


Habitualmente los anticoagulantes naturales (Protena C, proteina S,
antitrombina, inhibidor del factor tisular) retiran los trombos
El choque sptico concentraciones de anticoagulantes naturales
LPS y TNF trombomodulina y EPCR
PAI-1

Sepsis lleva a cambio de TH1 a TH2, favoreciendo


inmunosupresin..muerte

Goldman, Ausiello (2009).TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Espaa: Elsevier.(pp.755,756,757

HIPOXIA TISULAR
RESPUESTA DE LA COAGULACION A LA INFECCION

Goldman, Ausiello (2009).TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Espaa: Elsevier.(pp.757)

Adems de vasodilatacin anmala, los pacientes presentan


vasoconstriccin microvascular concomitante (a causa de Noradrenalina y
tromboxanos)
Disminuye contractilidad ventricular izquierda (NO dilata vasos coronarios)
Disminuye precarga y poscarga

Goldman, Ausiello (2009).TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Espaa: Elsevier.(pp.755,756,757

DIAGNOSTICO
CHOQUE SEPTICO

CLINICA

SRIS (2 DE 4)

Goldman, Ausiello (2009).TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Espaa: Elsevier.(pp.759)

LABORATORIO

Goldman, Ausiello (2009).TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Espaa: Elsevier.(pp.759)

Dx
Cultivos maximo 45 min antes de Tx Antibitico

Grado 1c

Mnimo 2Hemocultivos (percutaneo y donde haya acceso vascular, a menos que se


haya insertado <48 hrs) antes de Tx Ab
estudios de imgenes rpidamente para confirmar la fuente probable de infeccin.
Grado 1c

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An no se ha demostrado la utilidad de los niveles de


procalcitonina u otros biomarcadores (Proteina C
Reactiva) p/distinguir caractersticas inflamatorias
agudas de la sepsis de otras causas de inflamacin
generalizada

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TRATAMIENTO
CHOQUE SEPTICO

DETECCION SISTEMICA DE SEPSIS Y MEJORA DEL RENDIMIENTO

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PASOS QUE HA DE REALIZARSE EN PLAZO DE 6 HORAS

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REANIMACION INICIAL
Durante las primeras 6 horas se deberan conseguir los siguientes
objetivos:

Presin venosa central de 8-12 mmHg


PAM > 65 mmHg
Diuresis >= 0,5 ml/kg/hr
Saturacin venosa central >= 70% o mixta >= 65%
Si hay Acido lctico elevado (>4mmol/L), se debe agregar el
objetivo de la normalizacin de ese parmetro.

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Tx
Administrar Antibitico adecuado I.V. dentro de primera hora.
Tratamiento Emprico (no >3-5 das) contra todos los patgenos probables.
Reevaluar rgimen antimicrobiano
Duracin: 7 a 10 das o ms si hay respuesta clnica lenta, foco de infeccin
no drenado, bacteriemia con S. aureus, neutropenia.

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Infeccin severa con


insuficiencia respiratoria y
choque sptico

B Latmico de amplio espectro +


Aminoglucsido o fluoroquinolona

Ej: Bacteriemia por Pseudomona


aeuruginosa
Choque sptico por
Streptococcus pneumoniae

B lactmico + Macrlidos

Choque sptico por Candida

Fluconazol o anfotericina B

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SE SUGIERE
Uso de procalcitonina para interrumpir antibiticos innecesarios.
Politerapia emprica en sepsis grave no darse > 5 das.
Terapia de combinacin reduce mortadlidad (b lactamico+ macrlido o
fluoroquinilona o aminoglucsido,)

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SE SUGIERE
Tx de 7 a 10 das
Tx > 10 das si:
Respuesta clnica lenta
Focos no drenados
Bacteriemia con S. aureus
Inmunodeficiencia

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TRATAMIENTO CON FLUIDOS


Cristaloides (sol. Salina 0.9%)
Albmina si requieren cantidades importantes de
cristaloides.
Sobrecarga lquida inicial en sospecha de hipovolemia
y continuar si hay mejora hemodinmica

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TRATAMIENTO CON
VASOPRESORES
Conseguir PAM de 65 mmHg
1ra eleccin: Norepinefrina (vasoconstrictor, ms potente que

Dopamina)

Aadir (0.03 U/min) o sustituir epinefrina cuando se necesita


otro agente para mantener PA
Vasopresina como rescate (fracaso con otros agentes)
Dopamina (aumenta FC y volumen sistlico) alternativa solo si
hay riesgo bajo de taquiarritmia y bradicardia absoluta o
relativa

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TRATAMIENTO CON
IONOTROPICOS
Prueba con dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) con el
vasopresor (si se usa), si hay disfuncin miocardica, bajo GC

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TRATAMIENTO CON
CORTICOESTEROIDES
No usar Hidrocortisona I.V. si ha respondido bien a lo
anterior. Sino, dar 200mg/da. Es de mantenimiento si ya no
se necesitan vasopresores.
Flujo continuo al administrar la hidrocortisona. (En bolo
causa hiperglucemia)

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TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
Una vez resuelto la hipoperfusin: transusin de eritrocitos
si Hb<7g/dL
No usar eritropoyetina si hay anemia asociada
No usar plasma fresco congelado p/corregir anomalas de
coagulacin
No utilizar antitrombina
Transfusin de Plaquetas si son <20,000

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