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Les brlures en urgence

Dr Ponset Pascal
Ple Urgences/SAMU/SMUR, Pr
Levraut

Dfinition
Traumatisme avec destruction partielle ou
totale de la peau, des muqueuses voire
des tissus sous jacents (muscles, parties
molles) par un agent thermique, chimique,
mcanique, lectrique ou par des
radiations.
Sa gravit dpend de la surface corporelle
concerne, de sa localisation, de sa
profondeur et de la nature de lagent
causal.

Physiopathologie rapide
Inflammation systmique (SIRS)
Modification interstitielle
Hyperpermabilit capillaire avec fuite de
lalbumine et dme interstitiel et
intracellulaire
-> CHOC HYPOVOLEMIQUE
Troubles de la coagulation, insuffisance
rnale,
Augmentation de la dpense nergtique

Physiopathologie rapide

Epidmiologie
Il y a 30 ans, survie exceptionnelle si la
surface corporelle brule tait suprieure
50%. Ce jour, 50% de survie avec 80%
de SCB
400.000 brlures ncessitant des soins
mdicaux en France chaque anne
10.000 hospitaliss
3500 chez les grands-brls
1000 dcs

Etiologies
Thermique (90% des brlures)
Electrique (bas ou haut voltage,
lsions souvent invisibles)
Chimique (plus lent, latence des
lsions)
Mcanique, radiologique

Problmatique

Evaluer la brlure
Mise en condition initiale
Orientation

Evaluation de la brlure

SCB
Profondeur (valuation scientifique ?)
Localisation des lsions
Lsions associes
Critres de gravits et comorbidits

> Morbi-mortalit dpendant de ces 5


paramtres

Surface Corporelle Brle SCB


Guide la ra hydro-lectrolytique
Rgle des 9 de Wallace
(exclue le premier degr)
Table de Lund et Bowder

Profondeur

Profondeur

SFMU 03

Exemples
Premier degr

Second degr

Phlyctne = liquide trouble

Exemples
Troisime degr

Localisation
Rgion cervico faciale: risque ddme
avec risque de compression VAS, risque
vital
Rgion du prine: risque septique
important
Circulaires: augmentation de la
pression dans les loges et compression
vasculaire
Mains et pieds: urgence fonctionnelle

Lsions associes
Systmatiquement recherches selon
contexte
Lsions traumatiques: AVP, chute,
explosion,
Lsions dinhalation: incendie,
vapeur, fume en milieux confin

Critres de gravit
Comorbidits (diabte, irc), ASAII ou plus
Brlure cervico faciale
Brlure par inhalation, combustion ou
haut voltage
Trauma grave associ, BLAST associ
Syndromes des loges
Dlai de PEC
Complication au dcours de
lhospitalisation

Pronostic
Indice de Baux: ge + %SCB
si suprieur 100, mortalit de 90%
si infrieur 50, survie 100%
Score UBS: %SCB totale + 3x %SCB
profondes
> 50: grave, > 100: trs grave, >
150: gravissime

Oui mais lurgentiste l


dedans ?

Rgulation Centre 15
Conseils:
- soustraire lagent causal
- ne pas enlever les vtements adhrents
- enlever vtements non adhrents
- enlever bijoux (bagues ++)
- refroidissement 15cm/15/15min
- se protger
Critres de SMUR:
- circonstances (explosions, incendie, )
- nombre de victimes
- tendue et localisation des lsions
- dtresse vitale
- antalgie

Ramassage
VAT
Lavage, mise plat des phlyctnes, rasage des
poils, emballage (draps striles)
Lutter contre lhypothermie
Brulstop (20min maxi, couverture de survie)
Rechercher les lsions associes ++
Difficult dvaluation de la SCB et du degr
Conditions et volution
Initialement toujours minimis
Dans la phase aigue, la ra et les soins
systmiques priment sur le traitement local
de la brlure grave

Refroidissement

Intrt antalgique
Favorise la cicatrisation
Diminue lampleur des cicatrices
Attention lhypothermie ++
Inutile dans le 3eme degr

Traitement
1er degr: pommade ou crme
antiseptique, hydratation locale,
cicatrisation en 5 jours

Traitement gravit faible


2eme degr < 10%SCB sans facteur
de gravit et avec des conditions
socio-intellectuelles compatibles:
- Tulles vaselins ou aux hydro
collodes
- Suivi externe avec cs 3x/sem
- IDE domicile 2x/j
Cicatrisation en 15 jours (cs J14,
reclassement 3eme degr !)

Traitement gravit modre


2eme degr 10 20%SCB ou <
10%SCB avec facteur social:
- Hospitalisation en service adapt
- Traitement chirurgical si ncessaire
(aponvrotomie, greffes), circulaire
profond = aponvrotomie dans les
6h
- Pansements quotidiens avec
sulfadiazine argentique

Analgsie du brl de gravit


modr et grave
Sparer dl continue de la dl lie aux
soins
Paliers 1, AINS
Titration morphinique
Analgsie de surface si SCB > 40%:
Ktamine 0,1 0,5mg/kg
Anesthsie si IOT aprs ISR puis
relais Hypno/Fenta ou Keta/Fenta

Traitement brlures graves


(lurgentiste arrive )

Contrle hmodynamique
- Choc hypovolmique pour une SCB 15% profond ds la
premire heure
- 2 VVP en peau saine (ou KTIO, aiguille obse !)
Ringer Lactate 4 ml/kg/%SCB
50% en 8h, 50% sur les 16h suivantes (Parkland Hospital)
(patient de 75kg avec 50% de SCB: 15L sur les 24 premires
heures !)
- Vasopresseurs si instabilit hmodynamique

Oxygnation
- O2 au masque
- IOT (indication large, prvenir ++) si :
- circulaire de la tte et du cou
- dtresse respiratoire
- brlure tendue > 50%SCB
- troubles de la conscience (non dus la brlure la
phase aigue, suspecter une lsion associe)
- sonde > 7,5 (fibroscopie secondaire)
- douleur ? Premiers pansements ?
- attention: dme major / remplissage !

Mesures associes

Transport assis pour diminuer ldme


Surlever les extrmits (dme)
SAD ++
SNG
Monitoring
Traitement dune intoxication associe:
- CO: o2/caisson
- cyanhydriques: Cyanokit (fumes, ACR/respi, tble rythme,
tble cs)
Pas dantibiotiques prlvements bactrio rpts, hygine ++
Chir de dcompression en urgence si ncessaire:
- circulaire profond cou ou membres
- thorax: dfaut dampliation

Traitement brlures graves


Puis poursuite en ra dans un centre de grands brls:
- volmie ++ sur 3j, remplissage vasculaire poursuivi
selon la rgle dEvans avec le premier jour: 1ml/kg/%SCB
de SSI, puis 1ml/kg/%SCB de collodes et 2000cc de G5%
- mtabolisme 150% de sa valeur de base: importance
de la nutrition
- lutte contre les infections urinaires, respiratoires,
systmiques et cutanes par ordre de frquence (80%
des dcs)

Brlure lectrique
Impact fonctionnel majeur avec risque d'amputation de membre
Risque atteinte cardiaque avec trouble du rythme et/ou modif
ST
Hospi si courant > 1000 volts, RAD si < 1000 volts avec un ECG
normal
Ez cur: pas un critre de dcision d'hospitalisation ... Mais il
faut les doser quand mme (si - mais que courant > 1000v:
hospit avec monitorage 24 48h)
Dans les brlures lectriques il existe une porte d'entre du
courant et une porte de sortie. Retenir que l'os se conduit
comme une rsistance: donc l'lectricit ne passe pas mais l'os
chauffe et cre de graves brlures internes avec des
rhabdomyolyses majeures et un risque de syndrome des loges
ncessitant des aponevrotomies de dcharge

Orientation

Photos souvenirs

Conclusion
PEC adapte
Pluridisciplinaire
Le choc du brl est un phnomne
complexe
Dcoule de la prise en charge initiale
la survie initiale mais aussi toute la
morbidit des semaines qui suivent

Merci de votre attention !

DHOS2005
Diyarbakir Al B. et coll
Rfrentiel SFMU 2003
Cantais E, Goutorbe P, et al, Ranimation et anesthsie du brl chez ladulte. EMC 36-645-A10.
Allison K, Porter K, Consensus on the prehospital approach to burns patient management.
Emerg Med J 2004; 21: 112-114.