ESTADOS DE

HIERCOAGULABILIDAD

Rudolph Virchow
(1821 1902)

Dr. David Daz Robles

MEDICO
HEMATOLOGO

QU
ENTEDEMOS
POR
COAGULACION
?

FACTORES DE
LA COAGULACION

SISTEMA

FIBRINOLITICO
PLASMINA,
TRIPSINA,
UROKINASA

COGULO
COGULO

(TF; FVIII; FX; FIBRINGENO)

LAS PLAQUETAS,
ACTUAN DE
MANERA COORDINADA
CON EL SISTEMA
COAGULANTE

LOS NEUTROFILOS
Y MONOCITOS
TAMBIEN
COORDINAN
CON EL SISTEMA
FIBRINOLITICO

SISTEMA
ANTICOAGULANTE
PROTEINA C, S, Z, AT III

SISTEMA
ANTI
FIBRINOLITICO
iTP, PAI-1,
PAI-2; 2M

EL ENDOTELIO
PARTICIPA
EN LOS CUATRO
SISTEMAS

Estasis
Venoso

Injuria
Endoteli
al

Hipercoagulabil
idad

TRIADA DE

TROMBOFILIAS

CLASIFICACIN
CONGNITAS

ADQUIRIDAS

Mutacin del Factor V Leyden

Mutacin Protrombina G20210A

Mutacin de

la Metiltetrahidrofolato

reductasa
Deficiencia de Protena C
Deficiencia de Protena S

Enfermedad
Intestinal

Deficiencia de Protena Z
Deficiencia de Antitrombina
Deficiencia

del

Activador

del

Plasmingeno 1 (PAI-1)
Deficiencia de la Enzima Convertidora
de Angiotensina

Embarazo y Puerperio
Sndrome
Antifosfolipdico
Cncer
Sndrome Metablico
Terapia Hormonal

Inflamatoria

Aumento del FVIII

Cirugas

TROMBOFILIAS

CLASIFICACIN

TROMBOSIS
CONGNITAS
Frecuencia: < 10% de casos
Primer Episodio: < 24 aos
Severidad: Trombosis Extensas.
Sitio: Inusual
Evolucin: Trpida con nuevos
episodios.

TROMBOSIS
ADQUIRIDAS
Frecuencia: 70 80 % de
casos
Primer Episodio: > 35 aos
Severidad: Trombosis
localizadas
Sitio: Miembros Inferiores
Evolucin: Favorable

TROMBOFILIAS

CLASIFICACIN

TROMBOSIS ARTERIAL
Frecuencia: Las ms
frecuentes
Edad: > 50 aos
Sitio: Central (SNC,
Corazn)
Severidad: Graves
TROMBOSIS VENOSA
Frecuencia: Menos
frecuente
Edad: > 20 aos
Sitios: Distales
(extremidades)
Severidad: Moderada

INCIDENCIA DE TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA

NCIA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA SEG

TROMBOSIS VENOSA

FACTORES DE RIESGO

ESTASIS

Edad > 40 aos

Inmovilidad
ICC
DCV
Parlisis

Injuria de Cordn
Espinal

Hiperviscosidad
Poliglobulia
EPOC severo
Anestesia
Obesidad
Vrices

HIPERCOAGULABI
LIDAD

LESIN
ENDOTELIAL

Cncer
Estados
Hiperestrognicos
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
Sndrome Nefrtico
Sepsis
Tabaquismo
Embarazo
Trombofilia

Ciruga
Antecedente de
TVP
Va central
Trauma

Trastornos del
Sueo
Periodontitis
Vacaciones

TROMBOSIS VENOSA

EMBARAZO
RIESGO DURANTE
EL EMBARAZO

Cinco veces ms
alto.
Es responsable de
1,1 muertes por
cada
100
000
embarazos.

RIESGO
DURANTE
PUERPERIO
(3 meses)

INCIDENCIA

Sesenta
veces
ms alto.
Casi
todos los
casos se suceden
dentro
de
las
primeras
4
semanas

0,76 1,72 casos

de TEP por cada
1000 embarazos.
El 60 80% de
casos
TEP
se
deben a un TVP
en el embarazo/
puerperio

TROMBOSIS VENOSA

EMBARAZO
70 80% de
casos ocurren
en miembro
inferior
izquierdo

Mayor
probabilidad
que sea
masiva y
proximal

Mayor
incidencia en
la vena iliaca
externa

Mayor riesgo
durante el
Puerperio

TROMBOSIS VENOSA

EMBARAZO

TROMBOSIS VENOSA

ASOCIACIN CON CNCER

b
e
er o
C r

P
nc
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L
L

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C

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l
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P

am
M

TROMBOSISI VENOSA

MANIFESTACIONES
SINTOMAS/ SIGNOS

TVP VERDADERA

TVP FALSA

Dolor en pantorrilla

90%

97%

Hinchazn de la
pantorrilla

84%

74%

Frialdad de la regin
afectada

42%

38%

Edema de tobillos
unilateral

76%

76%

Edema de pantorrilla
unilateral

42%

32%

Dilatacin venosa
superficial

33%

18%

Signo de Homan positivo

33%

21%

Signo de Lowenberg
positivo

20%

15%

TROMBOSIS VENOSA

MANIFESTACIONES
SIGNO

DESCRIPCIN

Signo de
Homans

Dolor en la pantorrilla por flexin dorsal del pie

Signo de low

Dolor al comprimir la pantorrilla

Signo de Pratt

Presencia de venas centinelas

Signo de
Peabody

Espasmo de los msculos de la pantorrilla

Signo de
Lowenberg

Aumento del umbral del dolor de la pantorrilla con un

tensimetro

Signo de
HOMANS

Signo de
LOW

Signo de
PRATT

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

LOCALIZACIN EN MIEMBROS
INFERIORES
TERRITORIO
INCIDENCIA (%)
Vena Femoral Superficial

11,37

Vena Femoral Profunda y

Perforantes

6,35

Venas Circunflejas y Pudendas

3,52

Vena Safena Interna

1,67

Vena Popltea

6,03

Vena Tibial Posterior

12,2

Vena Perona

7,53

Vena Tibial Anterior

2,35

Vena Safena Externa Externa

2,67

Venas de la Pantorrilla

13,72

(intramusculares)

Vena Maleolar Interna

7,19

Vena Plantar Externa

12,2

Vena Plantar Interna

8,02

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

FORMAS CLNICAS EN MIEMBROS

INFERIORES
Trombosis
Infrapopltea
Edema: Mnimo
Dolor: Mucho
Hipersensibilidad: Si
Eco Doppler: Negativo si son venas
intramusculares del sleo

Trombosis Fmoro
Popltea
Edema: Moderado
Dolor: Claudicacin
Hipersensibilidad: Siempre
Eco Doppler: POSITIVO

Trombosis de Cava
Inferior
Edema: Variable, incluye genitales
Dolor: Abdominal
Hipersensibilidad: Solo si se
extiende
ECO Doppler: POSITIVO, excepto en
obesos

Trombosis leo
Femoral
Edema: Severo, a veces no lo hay
Dolor: Severo
Hipersensibilidad: A veces
Eco Doppler: POSITIVO, a veces
negativo por obesidad

Formas Severas
Flegmasia Alba Dolens:
Extensin de una TVP leo/
femoral
Flegmasia Cerulea
Dolens: Trombosis masiva
de todo el miembro

INDICE DE WELLS PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

PARMETROS

PUNTAJE

Neoplasia activa

Parlisis, paresia o inmovilizacin reciente con yeso en una extremidad

inferior

Estancia en cama reciente por ms de 3 das o ciruga mayor en las

ltimas 4 semanas

Molestias a lo largo del trayecto del sistema venoso profundo

Edema de todo un miembro inferior

Aumento del permetro de la pantorrilla > 3 cm con respecto a la pierna

contralateral

Edema con fvea mayor en la pierna sintomtica

Venosa colaterales superficiales (no varicosas)

Otro diagnstico alternativo ms probable que TVP

Interpretacin:
< 1 punto
: Riesgo bajo de TVP (3%)
1 a 2 puntos: Riesgo moderado (17%)
> 3 puntos : Riesgo elevado (75%)

-2

Wells, PS et al: Lancet 1997; 350 (9094): 1795-8

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL TVP EN
MIEMBROS INFERIORES
Distencin muscular
Rotura del msculo con hematoma
subfascial
Traumatismo contuso
Rotura de quiste de Baker (sinovial)
Rotura del tendn plantaris (plantar
delgado)
Celulitis, linfangitis, linfedema.
Tromboflefibits superficial
Miosistis, artritis, sinovitis y bursitis.
Edema cardiaco, metablico, nefrtico,
etceratorio
Insuficiencia venosa crnica
Fstula arterio/ venosa
Sndrome doloroso de la snfisis pbica

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

lcera
varicosa +
Vrices de
MMII

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TVP Ileo Femoral

extensa

Linfedema

Vrices

TROMBOSIS
VENOSA

DIAGNSTIC
O

Evaluacin segn ndice

de Wells
Riesgo
Moderado/ Alto

Riesgo Bajo

Dmero D
POSITIVO

Realizar ECO
Doppler de
Emergencia

NEGATIVO: Repetir
en 5 7 das

Realizar ECO
Doppler de
Emergencia

Dmero D
NEGATIVO

Se excluye TVP

POSITIVO:
Anticoagulacin

NEGATIVO:
Dosar Dmero D

NEGATIVO: Se
excluye TVP

POSITIVO:
Anticoagulacin

POSITIVO: Repetir
Eco Doppler en 5
a 7 das u otra
prueba

TROMBOSIS VENOSA

DIAGNSTICO
DMERO D
Permite
excluir
la
presencia
de
trombosis.
Ttulos altos no son
especficos
de
trombosis
(edad,
quemaduras,
hemorragias, ciruga
previa,
fiebre,
transfusiones, etc).
Niveles
normales
tampoco
excluyen

DIAGNSTICO

TROMBOSIS VENOSA

TROMBOSIS VENOSA

ECO DOPPLER
VENTAJAS

Barato
No invasivo
Rpido
Alto VPP
Permite
diferenciar
Trombosis
Agudas
de

DESVENTAJAS
Depende
del
operador.
Depende
de
la
variabilidad
anatmica (40% de
pacientes tiene doble Vena
Popltea; 5% son triples. El
30% no tiene duplicacin
de la Vena Femoral y en 2%
esta compleja)

Imprctico
quemaduras,
obesidad.

en

TROMBOSIS VENOSA
AGUDA

TROMBOSIS VENOSA
CRNICA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TRATAMIENTO

HBPM

Warfarin
a

Compres
in
Mecnic
a

Filtros
de Vena
Cava

EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR

GENERALIDADES
PREVALEN
CIA
MORTALID
AD
RIESGO

71 117 casos por 100 mil personas/ ao

2/3 de los pacientes no son diagnosticados

> 30% si no recibe tratamiento

2 8% si recibe tratamiento
Es responsable del 5 10% de las muertes
hospitalizadas

Con frecuencia aparece como un evento

terminal de una enfermedad
12 millones de personas estn en riesgo (EEUU)

EMBOLIA PULMONAR

GENERALIDADES
ORIGEN
Trombos venosos
leo/ femorales y
plvicos

Los embolismos
por aire, grasa y
lquido amnitico
son rarsimos

EXTENSIN
Casi siempre se
trata de trombos
pulmonares
mltiples

DISTRIBUCIN
Predileccin por
lbulos basales

EMBOLISMO PULMONAR

MANIFESTACIONES
SINTOMAS

SIGNOS

Disnea (84%)
Dolor pleurtico (74%)
Dolor precordial (68%)
Tos (53%)
Hemoptisis (30%)
Asintomticos (10%)

Taquipnea (70%)
Crepitos (51%)
Taquicardia (30%)
Cuarto ruido (24%)
Atelectasias pulmonares
Signo de Westermark
Signo de la joroba de
Hampton

La mayora de casos
corresponden a cogulos
pequeos pero que
tienden a producir
infartos pulmonares, de
all que sean frecuentes la
disnea, dolor pleurtico y
hemoptisis.

La presencia de cogulos
grandes (vasos mayores y
medianos) es raro, no
producen infartos
pulmonares salvo
excepciones pero s
alteran la funcin
cardiaca.

EMBOLISMO PULMONAR

MANIFESTACIONES EKG
Presentes
solo en el
13,5% de EP

1: Taquicardia
sinusal
2: Onda S en
derivacin I
3: Onda Q en
derivacin III
4: T invertida en
derivacin III

PATRN S1Q3T3

EMBOLISMO PULMONAR

MANIFESTACIONES RADIOLGICAS

Joroba de Hampton

Signo de Westermark

INDICE DE PREDICCIN DE EMBOLIA PULMONAR

PARMETROS

PUNTAJE

Sntomas de TVP

Otros diagnsticos menos probables que EP

Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto

1,5

Inmovilizacin o ciruga dentro de las ltimas 4

semanas

1,5

TVP p EP previo

1,5

Hemoptisis

Malignidad

1
Interpretacin:
> 6 puntos : Riesgo elevado (78,4%)
2 a 6 puntos: Riesgo moderado (27,8%)
< 2 puntos : Riesgo bajo (3,4%)

EMBOLISMO PULMONAR

NDICE DE SEVERIDAD DE EP
VARIABLE

PUNTAJE

Edad > 80 aos

Antecedente de cncer

Antecedente de enfermedad cardiopulmonar

crnica

Pulso 110 por minuto

Presin Sistlica < 100 mmHg

Saturacin O2 < 90%

1
SEVERIDAD DE EP

Leve

Moderado

Grave

>1

EMBOLISMO PULMONAR

TRATAMIENTO
SEVERIDAD

SEVERIDAD

Anticoagulacin

Anticoagulacin +
Trombolisis de
Urgencia
Embolectoma

Leve/ Moderada

Grave

TROMBOFILIAS
CONGNITAS

TROMBOFILIAS CONGENITAS

EN QUINES SOSPECHAR?
EDAD
Menores de
25 aos

NECROSIS
DRMICA

TROMBOFI
LIA
CONGNITA
?

TVP EN
SITIO
INUSUAL

TVP/ EP
RECURREN
TE

TROMBOFILIAS CONGNITAS

FRECUENCIA LABORATORIAL

5%

33
%
18 %

5
%

5%

33
%

Deficiencia PC
Deficiencia PS
Deficiencia AT
Deficiencia
Plasmingeno
Factor V Leiden
PT G20210A
Causa Desconocida

SINDROME DE TROUSSEAU

SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDICO

SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO

GENERALIDADES
SEXO
82% mujeres

EDAD
Entre 15 50
aos (85%)

PREVALENCIA
3 200 casos
por 100 mil
personas/ ao

FORMAS
CLNICAS
SAF Trombtico
SAF
Hemorrgico

RAZA
Latinoamericana
/ amarilla

SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS
SIDNEY 2006
CRITERIOS LABORATORIALES

CRITERIOS CLNICOS
Trombosis Vascular: 1 ms

Anticoagulante Lpico en plasma,

episodios de trombosis en cualquier

en dos ms ocasiones con un

tejido rgano. Morbilidad

intervalo

obsttrica:

1 ms muertes inexplicables de

de

12

semanas

entre stas.

Anticuerpos Anticardiolipina: IgG

fetos morfolgicamente normales ms

y/o IgM en 2 ms ocasiones, con un

all de las 10 semanas de gestacin.

intervalo mnimo de 12 semanas.

1 ms partos prematuros de un

Anticuerpos Anti-2-GPI: IgG y/o

producto morfolgicamente normal < 34

IgM

semanas de gestacin y en la que se

intervalo mnimo de 12 semanas.

reconozca las siguientes causas: eclampsia

o pre-eclampsia severa , por diagnstico
de insuficiencia placentaria.

mnimo

3 ms abortos consecutivos, todos

antes de las 10 semanas de gestacin.

en

ms

ocasiones

con

Paciente
Pruebas para la
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
con
deteccin de
diagnstico
Anticuerpos
CRITERIOS DIAGNSTICOS
de SAF
Antifosfolipdico
SIDNEY
2006

Anticuerpos
relacionados
con la
sintomatologa
Anticuerpos
con afinidad
por otros
antgenos

2-GPI
AC
CRITERIOS CLNICOS
CRITERIOS LABORATORIALES
AL Anti
IgG/ IgM
L
Anticuerpos
Trombosis Vascular:
que no
1 ms episodios en cualquier
reconocen
2GP
rgano
Mortalidad Obsttrica:

Anticuerpos
que
reconocen
fosfolpidos

Una o ms muertes de fetos > Presencia

de
10 semanas morfolgicamente
Anticoagulante Lpico: en 2
normales
ms ocasiones, con intrvalo
mnimo de 12 semanas

1 ms partos prematuros (< Presencia de Anticuerpos

34 semanas) con productos
Anticardiolipina IgM/ IgG en
morfolgicamente normales
ttulos altos, en 2 ms
ocasiones con intrvalo de 12
semanas
3 ms abortos consecutivos Presencia de Anticuerpos
en ausencia de trastornos
Anti Beta2 Glicoprotena
Significancia

SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO

CLNICA Y LABORATORIO
ANTICOAGULA
NTE LPICO

Forma clnica ms
severa

ANTICARDIOLI
PINA

Asociacin con
trombosis venosa

ANTI BETA2
GLICOPROTEN
A

Fenmenos no
trombticos

SINDROME ANTIFOSFOLIPDICO

TIPOS Y ETIOLOGA
SAF
SECUNDARIO

SAF PRIMARIO
Frecuencia:

56 %

Frecuencia: 36%
Colagenopatas:
LES
(30%), AR, Sjgren, EMTC,
vasculitis.
Cncer.
Infecciones: HIV, VPH,
clamidia,
sfilis,
CMV,
HCV, HBV, etc.
Enfermedad de Crohn.
Drogas:
Cocana,
marihuana, penicilamina,
anticonvulsivantes,
QT,
quinina, etc

SINDROME ANTIFOSFOLIPDICO

MANIFESTACIONES
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUITRICAS DE SAF
Enfermedad Cerebro Vascular:
TIA
ECV isqumico
Encefalopata isqumica aguda
Trombosis del Seno Venoso Cerebral.
Convulsiones
Corea
Cefalea
Sndrome tipo esclerosis mltiple
Mielitis Transversa
Hipertensin Endocraneana Idioptica
Otros Sndromes Neurolgicos:
Sordera neurosensorial.
Sndrome de Guillain Barr
Amnesia Global Transitoria
Sndromes Oculares
Distonia Parkinsonismo
Parlisis supranuclear progresiva
Disfuncin cognitiva
Demencia
Otros Desrdenes Psiquitricos:
Depresin
Psicosis

SINDROME ANTIFOSFOLIPDICO

MANIFESTACIONES
MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS DEL SAF
Livedo reticularis
Sndrome de Sneddon: DCV +
lvedo
lceras cutneas

Vasculitis necrotizante
Hemorragias subungueales

SINDROME ANTIFOSFOLIPDICO

MANIFESTACIONES
MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS DEL SAF
Trombocitopenias autoinmunes
Anemia Hemoltica inmune
Anemia hemoltica
microangioptica

Neutropenia autoinmune
Sndrome de Evans (anemia
hemoltica inmune + PTI)

MANIFESTACIONES RENALES DEL SAF

Hipertensin reno vascular
Infartes renales
Enfermedad renal crnica

Proteinuria y Sindrome
Nefrtico
Trombosis de la vena renal
Trombosis de la arteria renal

SINDROME ANTIFOSFOLIPDICO

MANIFESTACIONES
MANIFESTACIONES CARDIACAS DEL SAF

Valvulopatas:
Miocardiopata dilatada
Endocarditis
de
Libman
Sacks, disfuncin valvular
mitral
Enfermedad
coronaria:
Infarto
de
miocardio,
angina,
restenosis
de
angioplastas

SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO

DIAGNSTICO
Sospecha Clnica:
Trombosis, Infertilidad, Prpura refractaria

Sospecha Laboratorial:
TTP prolongado; TP: normal; TTP mezcla: No corrige

CONFIRMACIN:
AL + Perfil Antifosfolipdico

SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO

TRATAMIENTO
EMBARAZAD
AS
AAS + HBPM

CON
TROMBOSIS
Anticoagulaci
n de por vida

TRATAMIEN
TO

CON
PLAQUETOPE
NIA
Rituximab

SIN
TROMBOSIS
AAS